第一篇：劳动能力分级鉴定申请书范本

职工病残分级鉴定申请书

申请人：XXX，性别：X，XXXX年X月XX日出生，民族：X住址：XX市XX街道XX小区，工作性质。请求事项：

请求对申请人因病导致的残疾进行分级鉴定。事实与理由：

申请人于17年前因“反复晕厥，头晕，心慌气短，胸闷，胸痛，后背痛”就诊当地医院诊断为肥厚型梗阻性心肌病，冠心病，心功能三级。后多次在济宁济南北京等地医院门诊及住院治疗，无明显效果，随年龄的增长，症状更加明显。近半年来多次发生晕厥，于2014年9月及2014年12月两次在滕州市人民医院住院治疗。申请人由于疾病所致现在完全失去劳动能力，生活不能自理。为此，特申请病残分级鉴定，鉴定级别为1—3级，望予支持。-5此致

XX市劳动能力鉴定委员会

申请人：XXX

XXXX年X月XX日

第二篇：劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因2008年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：（1）、轻度脑震荡；（2）、左侧枕部头皮血肿；（3）、左眼球钝锉伤；（4）、C3－C6椎间盘移位。2009年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。2009年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：（1）、健忘症及身体感觉异常，主要表现为对数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；（2）、颈椎活动受限；（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

呈送

巴中市劳动能力鉴定委会员

工伤职工：吴吉仁（电话：5788784）

家属：袁长秀

清江中心卫生院法人：李家果

（电话：***）

二○○九年七月二十九日

第三篇：劳动能力鉴定申请书

xxx劳动能力鉴定委员会：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□

2、工伤认定书原件及复印件一份；□

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□

4、与工伤有关所有原始病历资料；□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份；□

6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□

7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□

第四篇：劳动能力鉴定申请书 -

劳动能力鉴定申请书

申请人：XXX，女，1973年3月24日生，汉族，是X雁镇第X小学的一名教师。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的身体情况进行劳动能力鉴定。

事实与理由： 2018年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人XXX老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于2018年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

申请人：XXX

201X年3月28日

第五篇：劳动能力鉴定申请书-范本

劳动能力鉴定申请书

申请人：高某某，男，1987年某某月某某日出生，汉族，现住章丘市绣惠镇某某村，山东某某某某有限公司职工。电话：

请求事项

请求依法对申请人在2010年某某月某某日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

事实及理由：

申请人是山东某某有限公司职工，2010年9月14日被招入公司，从事电焊工作，在2010年12月13日上班时间，被生产车间的剪板机齿轮搅伤手指。济南市人力资源和社会保障局于2011年5月25日作出某某某某号工伤认定决定书认定申请人在2010年12月13日所受之伤为工伤。根据《工伤保险条例》的相关规定，特申请劳动部门对申请人在2010年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

此致

济南市劳动能力鉴定委员会

申请人：高某某

2011年某某月某某日

引自章丘交通事故律师网