第一篇：气管支气管结核诊断和治疗指南

气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）

中华结核和呼吸杂志 作者：中华医学会结核病学分会 等

一、定义

气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。

气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核。气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变，故以往多称之为支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）。

二、流行病学

我国尚缺乏气管支气管结核全国性大规模流行病学调查资料。结核科及呼吸科医务人员在临床实践中发现近几年来气管支气管结核发现率有明显增多趋势。国外有学者报道，活动性肺结核患者10%-40%合并气管支气管结核，其中菌阳患者60%-70%，菌阴患者25%-30%，另外5%-10%患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管。气管支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1：2～1：3。

由于支气管镜检查为介入性操作而非常规检查手段，因而气管支气管结核流行病学调查实施困难.但气管支气管结核所致的肺功能损害已成为一个不可忽视的问题。

三、诊断

气管支气管结核的诊断依赖于对流行病学、病史、临床表现及诸如结核分枝杆菌、胸部影像学（X线、CR、DR及CT）检查、PPD试验及支气管镜等相关检查仔细而全面的分析。气管支气管结核患者临床表现往往缺乏特异性，影像学检查具有一定局限性，目前气管支气管结核的确诊仍依籁于支气管镜检查及细菌学或病理学证据。

（一）诊断依据

1.临床表现：因症就诊是目前临床上发现气管支气管结核的主要途径之一。典型临床表现可有刺激性剧烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等呼吸道症状。气管及中心气道（气管、主支气管和中间段支气管等）狭窄时，咳嗽声如“犬吠”。部分患者伴有发热、盗汗、消瘦、月经不调等全身症状及变态反应性关节炎、结膜炎等变态反应性表现。临床可闻及肺部哮鸣音、干湿性哕音及呼吸音减弱，出现胸廓不对称、气管偏移等。少部分患者症状轻微或无任何不适，多数因患肺结核等进行辅助检查而发现。气管支气管结核临床表现缺乏特异性，部分临床表现缺如，单纯从症状和体征上无法确诊气管支气管结核。

2.影像学：普通X线胸片一般表现为肺结核改变，也可无明显异常。气管支气管结核合并气道狭窄时可表现为阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等。气管、支气管的高分辨率CT、多维重建等影像学技术，对气管、支气管病变部位、范围、合并气道狭窄与否、狭窄程度及狭窄原因等诊断有帮助。

影像学不仅为临床诊断是否需要进行支气管镜检查做出评估，还可为确诊后制定气道内介入治疗方案提供重要参考，但误诊率及漏诊率较高。临床上气管支气管结核的定性诊断和分型诊断等仍需结合痰菌和（或）病理学，并依赖支气管镜检查来确定。

3.痰MTB检查：痰MTB检查阳性是结核病诊断的“金标准”。痰菌阳性，对于肺部有病灶的患者可确诊肺结核且提示结核具有活动性，但不能区分是肺结核还是气管支气管结核；对于肺部无结核病灶者提示气管支气管结核可能性极大，但尚需进一步检查确诊。痰菌阴性，尤其是伴有结核病典型临床表现者，不能除外气管支气管结核的存在。

临床表现、影像学等提示气管支气管结核，应首先进行痰抗酸杆菌检查。目前临床上多采用涂片法、集菌法检测抗酸杆菌，有条件的单位应进行罗氏培养或快速培养、鉴定培养、培养物DNA测序及药物敏感试验等，以确诊为MTB感染而排除非结核分枝杆菌病，以及MTB对抗结核药物是否具有耐药性。气管支气管结核患者痰抗酸杆菌阳性率较低，加之MTB培养时间较长，过分依赖痰菌检查，往往延迟气管支气管结核的诊断并导致误诊、漏诊，故应尽早进行支气管镜检查。

4.支气管镜：支气管镜检查是诊断气管支气管结核必不可少的确诊手段。经支气管镜直接观察，留取相关刷片或冲洗液等标本进行MTB相关检查，获取活检组织标本进行组织病理学等检查，以确定及完善气管支气管结核的诊断。支气管镜检查可直视气管、支气管内病灶情况，观察是否存在气管支气管结核，并判断其类型、部位、范围、严重程度及大致形成原因，了解是否合并所属气道狭窄、闭塞、软化及程度等情况。气管支气管结核在支气管镜下表现：根据气管支气管结核的发展进程、严重程度和类型等，可表现为气管、支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化及支气管淋巴结瘘等。

5.病理学：经支气管镜可取得气管、支气管病变组织标本，组织病理学表现为渗出、增生及变性3种反应同时存在，发现类上皮细胞、郎汉斯巨细胞、干酪性坏死等有助于结核病的诊断。病变组织抗酸染色发现抗酸杆菌支持气管支气管结核的诊断。

6.PPD试验：PPD试验阳性只能证明机体存在MTB感染，当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病风险高，可作为临床诊断结核病的参考指征。

（二）支气管镜检查的适应证

临床高度怀疑气管支气管结核存在，应进行支气管镜检查。支气管镜检查的适应证如下。1.肺结核患者咳嗽、气促、呼吸困难等临床症状与肺部病灶范围、严重程度不相符。2.肺结核患者抗结核化学治疗后，肺内病变吸收好转，但咳嗽等症状仍无明显改善。

3.肺结核患者治疗过程中出现患侧病灶增多、增大，出现支气管播散病灶、张力性空洞。

4.肺结核患者X线胸片等影像学检查提示阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张、局限性肺气肿及多叶段广泛病灶。

5.肺结核患者胸部CT平扫、高分辨率CT、气管及支气管多维重建技术等，提示气管、支气管内壁粗糙、不光滑或伴有叶、段支气管狭窄及闭塞。

6.不明原因慢性持续性咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、声嘶及呼吸困难，尤其是痰抗酸杆菌阳性而肺部无结核病灶。

（三）诊断流程

认真重视以下几点并严格遵循诊断流程（图1），才能及时做出气管支气管结核的正确诊断。

图1 气管支气管结核诊断流程

1.提高医务人员对气管支气管结核的认识。

2.对因慢性刺激性咳嗽、咳嗽、咯血及喘鸣等症状就诊者，尤其是青、中年女性，应高度警惕气管支气管结核。

3.肺结核患者治疗过程中出现上述临床表现及影像学改变，而不能用原肺部病变解释者，应高度怀疑气管支气管结核存在。

4.对上述高度怀疑支气管结核患者，应先行痰菌及胸部影像学等检查进行大致判断，并尽早实施支气管镜检查。

5.结合支气管镜检查寻找微生物学或病理学确诊证据。

（四）诊断标准

1.结核病临床表现及临床治疗反应。

2.痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性，最好是培养MTB阳性。3.影像学改变。4.PPD试验阳性。

5.支气管镜下直视的气管、支气管典型病变。6.支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性。7.经支气管镜活检组织提示结核性病理改变。

具备上述5 +6、5+7、5+2为确诊标准，1+2+3、1+3 +4、2+3、3+4、5、6、7为高度疑诊标准。

（五）分型

由于结核病的病理特点可同时表现为渗出、增生及变性坏死等不同改变，支气管镜下有时可以表现为2种以上不同病理类型特征，随着疾病转归其镜下改变也可大不相同。依据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，分为以下类型。

1.Ⅰ型（炎症浸润型）：病变以充血及水肿为主。表现为气管、支气管黏膜充血、水肿，病变局部黏膜表面见灰白色粟粒状结节，气道黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄（图2）。此型在支气管黏膜处刷检涂片有较高的抗酸杆菌检出率，活检可见支气管组织中以炎症细胞浸润为主，属结核病变早期组织学改变。

2.Ⅱ型（溃疡坏死型）：病变以局部溃疡及坏死为主。表现为病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色于酪样坏死物覆盖，溃疡深度随病变轻重各异，轻者仅局限于黏膜层，重者可深达黏膜下层，并可导致气管、支气管软骨的破坏，病变区域触之易出血（图3）。此型抗酸杆菌检出率亦较高，属结核病变损伤的明显期。

3.Ⅲ型（肉芽增殖型）：病变以局部肉芽组织增生为主。气管、支气管黏膜的充血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织增生，表面可见坏死物，增生肉芽组织将管腔部分阻塞（图4）。此时组织学改变处于结核病变损伤向修复期的过渡阶段，活检常可见到较典型的类上皮细胞、多核巨细胞及朗汉斯巨细胞。

4.Ⅳ型（瘢痕狭窄型）：病变以瘢痕形成、管腔狭窄或闭塞为主。气管、支气管黏膜组织被增生的纤维组织取代，形成瘢痕，纤维组织增生及瘢痕挛缩导致所累及的支气管管腔狭窄（图5）或闭塞（图6）。此型病变结核趋于稳定或痊愈，刷检查找抗酸杆菌多为阴性，组织活检也多无异常发现。

5.Ⅴ型（管壁软化型）：受累的气管、支气管软骨环因破坏而缺失或断裂，因失去支撑结构导致气管、支气管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞，尤以呼气相及胸内压增高时明显，病变远端支气管可出现不同程度的支气管扩张（图7，8）。本型患者确诊时，结核病变多已稳定或痊愈，可表现为反复非特异性感染。

6.Ⅵ型（淋巴结瘘型）：纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。淋巴结结核破溃前期表现为局部支气管因淋巴结结核外压、侵袭导致的黏膜充血、水肿、粗糙及管腔狭窄；破溃期表现为淋巴结破溃人支气管，局部溃疡形成，白色干酪样坏死物溢入支气管管腔，瘘口周围组织充血水肿；破溃后期表现为炎症消失，组织修复，瘘口肉芽肿形成，瘘口愈合闭塞，局部遗留有炭末沉着（图9，10）。

图2炎症浸润型 图3溃疡坏死型 图4肉芽增殖型 图5瘢痕狭窄型（管腔狭窄）图6瘢痕狭窄型（管腔闭塞）图7管壁软化型（近端）图8管壁软化型（远端）图9淋巴结瘘型（破溃期）图10淋巴结瘘型（破溃后期）

（六）分期

依据患者临床和支气管镜下表现结合痰菌及治疗情况，气管支气管结核可分为临床活动期、好转期及稳定期。

临床活动期：具有气管支气管结核临床表现，支气管镜下为上述Ⅰ-Ⅲ及Ⅵ型改变，存在MTB或结核性病理改变，未经抗结核药物化学治疗及介入治疗或治疗未满疗程。

临床好转期：具上述活动期特点，经正规药物及介入治疗后上述表现有改善但治疗尚未结束。

临床稳定期：上述病变经正规抗结核药物化学治疗满疗程，镜下Ⅰ～Ⅲ及Ⅵ型改变改善、消失或形成Ⅳ、Ⅴ型改变。

（七）命名

为便于明确诊断、合理治疗、规范措施选择及临床交流等需要，气管支气管结核具体做如下命名。1.病因加病变具体解剖部位命名法，气管结核（tracheatuberculosis，TTB）、左或右主支气管结核（bronchailtuberculosis，BTB）、叶支气管结核（lobe bronchail tuberculosis，LBTB）、段支气管结核（segmental bronchail tuberculosis，SBTB）等，如：气管下段结核、左主支气管结核、左上叶支气管结核、右下叶背段支气管结核。

2.在上述命名基础上，结合支气管镜下表现、临床分期、并发症、痰菌、初复治及耐药情况等命名。如：气管中段管壁软化型结核，涂片阴性，初治；左主支气管瘢痕狭窄型结核并左肺不张，集菌阴性，初治；左上叶支气管溃疡坏死型结核，涂片阳性，初治；右中间段支气管肉芽增殖型结核并右下叶肺不张、阻塞性肺炎，涂片阳性，复治，耐多药或广泛耐药。

四、鉴别诊断 肺内结核病灶广泛者，只要注意避免漏诊，明确气管支气管结核诊断多无困难。肺内病变较少或无病灶者，需与下列疾病相鉴别，以免误诊。

1.支气管哮喘：气管支气管结核临床上常被误诊为支气管哮喘，尤其是青中年女性患者，两种疾病需鉴别诊断。支气管哮喘是气道炎症导致的气道高反应性及可逆性气流受限。支气管哮喘表现为反复发作性喘息、胸闷及咳嗽症状，发病时哮鸣音具有弥漫性及可逆性、呼气相为主，肺功能检查（呼气流速、支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验等）、外周血及痰液嗜酸性粒细胞计数等结果有助于支气管哮喘诊断。气管支气管结核喘鸣可表现在呼气相，也可表现在吸气相，多合并肺部结核病变，支气管镜检查刷检、冲洗标本发现MTB或活检组织病理学显示结核病病理改变。

2.支气管扩张症：气管支气管结核及肺结核可继发支气管扩张症，有时与非结核原因引起的支气管扩张症鉴别较困难。支气管扩张症是支气管及周围肺组织慢性炎症导致的支气管壁肌肉和弹性组织破坏，管腔不可逆的扩张、变形。支气管扩张症的典型临床表现为慢性咳嗽、可大量脓痰和反复咯血，影像学对诊断具有决定性价值，胸部高分辨率CT扫描可表现为柱状、囊状或混合型支气管扩张。非结核性支气管扩张症多具有年幼时曾患麻疹、百日咳及肺炎等病史，双下肺多发，结核病相关检查如痰菌检查等阴性。结核性支气管扩张症多有明显肺结核病史，双肺上叶后段及下叶背段多发，支气管镜检查对气管支气管结核引起的支气管扩张症诊断有一定价值。

3.COPD：多发生在老年患者，咳嗽、咳痰、喘息多每年冬春季易发生，一般不伴咯血，多有肺气肿体征，两肺可闻及散在干湿性啰音，痰液多为白色黏痰，感染时可呈脓性，结核病相关检查如痰菌检查等阴性。

4.气管支气管真菌感染：气管支气管真菌感染多发生于体弱多病者，多有长期使用抗生素或抗菌药物、免疫抑制剂史，经支气管镜获取的活体组织、保护性刷检及冲洗液标本真菌及MTB检查有助于鉴别诊断。

5.气管支气管肿瘤：气管支气管良性肿瘤有非结核性肉芽肿、平滑肌瘤、息肉、软骨瘤、脂肪瘤、错构瘤、神经纤维鞘瘤、鳞状上皮乳头状瘤及多形性腺瘤等；恶性肿瘤有原发性支气管肺癌、腺样囊性癌、淋巴瘤、类癌、黏液表皮样癌及恶性黑色素瘤等，转移癌食道癌、胃癌及甲状腺癌等。经支气管镜活检组织病理学等可鉴别诊断。

6.气管支气管其他病变：非结核性病因引起的气管支气管疾病有结节病、淀粉样变、复发性多软骨炎、骨化性气管支气管病、先天性气管支气管软化症等疾病。依据病史、临床表现及必要的相关化验检查（如：血液血管紧张素转换酶测定等），主要结合支气管镜检查（取得活检标本进行组织病理学、刚果红染色等，BALF及冲洗液标本进行T细胞亚群测定等）与气管支气管结核相鉴别。

五、治疗

（一）治疗目的

气管支气管结核治疗的主要目的是：

1.治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。

2.治愈、预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良。

（二）治疗原则

抗结核药物化学治疗是治疗结核病包括气管支气管结核的根本原则，气管支气管结核的分型、分期不同所采取的治疗原则侧重也不同。

1.针对Ⅰ-Ⅲ型及Ⅳ型临床活动期气管支气管结核，以尽快杀灭MTB为重点，避免MTB产生耐药性，预防或减轻病变段气道遗留下器质性的狭窄、闭塞及软化等改变。

2.针对Ⅳ、Ⅴ型临床非活动期气管支气管结核，主要是治疗气道狭窄、闭塞、软化，尤其是严重中心气道，最大限度的恢复病变段气道的通畅和引流，改善肺的通气，尽可能保全肺功能。

（三）抗结核药物全身化学治疗

对于活动期气管支气管结核，早期诊断及早期全身抗结核药物化学治疗能够有效杀灭MTB，减轻临床症状，减少传播及避免耐药菌的产生，减少病变气管支气管结核气道狭窄、闭塞、软化等并发症的发生；对于完成疗程的非活动期气管支气管结核，一旦形成了气道狭窄、闭塞、软化，抗结核药物化学治疗的作用就不大；对于未完成疗程的气管支气管结核，应继续应用抗结核药物，巩固治疗并完成疗程，防止结核病复发及并发症发生。

根据气管支气管结核分为初治、复治及耐药病例情况，选择有效的抗结核化学治疗方案进行全身抗结核药物化学治疗，具体参见“肺结核诊断和治疗指南（2001）”和“耐药结核病化学治疗指南（2009）”。初治病例抗结核化学治疗总疗程要求不少于12个月，如方案：2HR（L2）ZE（S）/10HR（L2）E（H：异烟肼；R：利福平；L：利福喷丁；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：链霉素）。复治、耐药病例选择复治、耐药化疗方案，疗程较初治方案延长，MDR-TB、XDR-TB要求至少24个月，甚至更长。需要介入治疗处理中心气道狭窄、闭塞、软化等病例，无论抗结核化疗是否满疗程，均应延长抗结核药物应用时间，介入治疗后应用抗结核药物全身化学治疗原则上应不少于9～12个月，以防休眠MTB复燃。

（四）经支气管镜介入治疗

在抗结核药物全身化学治疗的基础上，配合支气管镜下的气道腔内介入治疗，不仅可以提高气管支气管结核的治疗效果，减少其所致的各种并发症和后遗症，最大限度地保全患者的肺功能，同时还能有效地解决一些传统抗结核药物化学治疗无法解决的问题。

目前针对气管支气管结核介入治疗方法包括：经支气管镜气道内给药、冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法（激光、高频电刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置人术等措施，不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同，临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗。

1.抗结核药物气道内局部应用：气道内局部给予抗结核药物能使药物直接到达病灶区域而发挥作用，由于局部药物浓度高，能有效地起到杀菌、抑菌效果，加快痰菌转阴，促进气道内病灶吸收、减少并发症发生等，但必须是在全身有效应用抗结核药物化学治疗的基础上进行。

经支气管镜直视下气道内给药，具有部位准确、操作简便等优点。经支气管镜所给予抗结核药物主要包括异烟肼和利福平等，如能在注射用抗结核药物中加入适量的高聚物或共聚物等制成的赋形剂或缓释剂，延长抗结核药物在局部的作用时间，可以进一步提高治疗的效果。经支气管镜气道内给予抗结核药物分为病灶表面局部药物喷洒及病灶内抗结核药物加压注射，前者主要针对炎症浸润型和溃疡坏死型，后者主要适用于肉芽增殖型和淋巴结瘘型。

2.冷冻术（cryosurgery）：（1）适应证：肉芽增殖型、淋巴结瘘型、瘢痕狭窄型（管腔闭塞）气管支气管结核，气道支架置入后再生肉芽肿的消除。（2）禁忌证：无特殊禁忌证，禁忌证同支气管镜检查。（3）治疗原理：基于制冷物质和冷冻器械产生的超低温，可使局部结核性肉芽肿组织及MTB菌体因组织细胞内的水分子迅速结晶成冰、细胞停止分裂并融解坏死，并引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理过程而导致坏死。（4）治疗方式：分冷冻消融和冷冻切除2种方式。冷冻消融即冷冻及自然融化，较其他介入手段作用慢，并具有延迟效应，远期疗效较好；冷冻切除即直接撕扯下坏死组织而立即削减病灶，但应注意治疗结核性肉芽肿时冷冻切除极容易引起大出血。临床推荐使用冷冻消融方式治疗。推荐冷冻消融治疗时每次持续时间约为5～6 min，一般不要超过10 min，间隔0.5-1.0 min后，可重复进行1-3个冷冻一解冻循环周期，每周进行1次。（5）特点：冷冻术作用较弱，局部反应轻，患者易接受。冷冻治疗一般不损伤气道软骨，几乎不会发生气道穿孔，治疗后肉芽组织增生、纤维瘢痕形成率低，不影响心脏起搏器工作，不破坏金属、硅酮支架。（6）并发症：单纯冷冻治疗并发症较少见，主要为气道的痉挛，特别长时间冷冻可导致气道冻伤。

3.球囊扩张术（balloon dilation therapy）：（1）适应证：气管支气管结核引起的中心气道等较大气道瘢痕性狭窄，所属该侧肺末梢无损毁。（2）禁忌证：气管支气管结核管壁软化型，其他禁忌证同支气管镜检查。（3）治疗原理：球囊扩张治疗的原理是将球囊导管自支气管镜活检孔送至气道狭窄部位，用液压枪泵向球囊内注水使球囊充盈膨胀，导致狭窄部位气道形成多处纵行撕裂伤，从而使狭窄气道得以扩张。（4）注意事项：①应严格掌握适应证，充分进行术前准备，把握扩张时机，既不能操之过急（如急性炎症期）也不能延误扩张机会（如气道完全闭锁）。全身及局部有效抗结核药物治疗，冷冻术等措施有助于减轻水肿、清除坏死物、削减肉芽肿及纤维瘢块等，待气道内局部病灶得到控制后再行扩张。上述措施在减轻临床症状、促进病灶愈合、为早期扩张创造机会又防止扩张后病灶播散、再狭窄的发生等方面具有积极意义。②扩张用压力可选择2-8个大气压（202-808 kPa），通常由低到高，扩张气管时球囊持续膨胀时间15 s以内，扩张气管以下部位时球囊持续膨胀时间1 min左右，若无明显出血，间隔15-30 s，可重复1-2次充盈球囊扩张。③结合胸部CT支气管多维重建影像学及支气管镜下表现，尽量准确判断狭窄的程度和范围及有无扩张指证，并选择适当型号的球囊导管，避免选择超过狭窄段正常生理直径的球囊导管。④对于狭窄程度重且气道开口较小病例，目测不好判断狭窄程度及球囊导管能否顺利进入时，可先以探针试探能否进入狭窄气道并大致估计狭窄程度。若不能进入，可尝试冷冻术、针形激光刀或针形高频电刀进行狭窄口切开。上述措施除冷冻术外需特别慎重。⑤对于气道完全闭锁、探针进入狭窄段较浅病例，应首先结合病史、临床及影像学等判断有无处理价值，可尝试冷冻术或在气道内超声引导下用针形激光刀或针形高频电刀打通闭锁，闭锁打通后再进行球囊扩张。若合并末梢侧肺已明显毁损，则建议外科手术。⑥扩张中遇瘢痕组织较硬，扩张时应逐渐增加压力泵压力及扩张维持时间，或以针形激光刀、针形高频电刀对纤维瘢痕行放射状切割松解，切不可骤增扩张压力，以防止出现较大的撕裂伤，甚至造成气道的撕裂出现纵隔气肿、气胸、气管-胸膜瘘及气管-食道瘘等严重并发症。⑦气管狭窄及距隆突较近部位主支气管狭窄扩张时，尤其是要重视主气道是否通畅，肺部通气功能是否受到影响。⑧多部位中心气道等较大气道狭窄，应采用先处理近端气道再处理远端气道，即由近端向远端扩张方案。⑨扩张出现气道撕裂伤，可先镇咳，预防感染及对症处理等治疗，一般均可自愈。局部小量出血可应用稀释的肾上腺溶液局部喷洒止血。⑩60岁以上年龄较大的患者要慎重选择扩张治疗。⑾长期反复行支气管镜检查、扩张，势必造成患者身心、经济上的负担，应认真权衡利弊，更加符合卫生经济学、伦理学要求。（5）并发症：常见急性并发症表现为胸部疼痛不适、少量出血，气道严重撕裂可引起气道内大出血、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气道软化、气管，胸膜瘘及气管-食管瘘等，慢性并发症为肉芽组织增生致增生性再狭窄。

4.热消融疗法：（1）适应证：气管支气管结核肉芽增殖型。（2）禁忌证：同支气管镜检查。（3）治疗措施：目前利用热消融疗法治疗方式有激光、高频电刀、氩等离子体凝固（argon plasma coagulation，APC）、微波等，各自具有特点及治疗优缺点。（4）治疗原理：利用发热效应引起结核等组织细胞凝固与坏死而达到治疗目的。激光治疗主要借助于高功率激光，直接烧灼、凝固、汽化或炭化组织；高频电刀是通过高频电流热效应烧灼病变组织，使病变组织发生蛋白质变性、凝固、坏死；APC又称氩气刀，通过高频电刀电离的氩气将高频电流输送到靶组织，避免了高频电刀的电极与组织直接接触；微波治疗是基于高频电磁波一微波对不同血运组织、细胞敏感性不同，使组织、细胞蛋白质变性、凝固及坏死。（5）注意事项：①上述治疗措施均可能造成气道黏膜损伤，刺激黏膜增生即再生肉芽肿发生。APC黏膜损伤范围大于激光、高频电刀。②热消融疗法削减突出到管腔内较大的结核性肉芽肿，依次推荐使用激光、高频电刀、微波及APC等，并要求尽量不损伤气道黏膜。③若使用热消融疗法削减较大结核性肉芽肿，肉芽肿基底部推荐使用冷冻疗法，以更好修复气道黏膜损伤及彻底消除再生性肉芽肿。④针对中心气道等较大气道严重瘢痕狭窄、管腔闭塞处理，因气道走行出现较大扭曲向偏离原正常走行，若使用热消融疗法，推荐使用针形激光刀或针形高频电刀，慎重选择APC或高频电凝，切不可盲目行事，以免造成气道及周围血管透壁伤而危及生命。⑤热消融治疗时禁止使用氧疗吸入。（6）并发症：均可导致气道黏膜烧伤、气道穿孔、气道内大出血、低氧血症、气胸、纵隔和皮下气肿等，汽化烟雾可引起咳嗽等。

5.支架置入术（stent therapy）：（1）适应证：气管、主支气管等大气道严重狭窄导致呼吸困难、呼吸衰竭，严重影响生活质量者；气管支气管结核管壁软化型合并呼吸道反复严重感染；中心气道瘢痕狭窄经球囊扩张成形术等联合治疗反复多次仍难以奏效，并呼吸功能不佳者。（2）禁忌证：同支气管镜检查禁忌证。（3）治疗原理：气道内支架治疗是利用支架的支撑作用重建气道壁的支撑结构，保持呼吸道通畅。（4）支架类型：目前适合于治疗气管支气管结核气道狭窄的支架为硅酮支架、全覆膜金属支架及金属裸支架.，支架应首选硅酮支架，因国内尚无硅酮支架，可选择可回收的全覆膜金属支架、可回收的金属裸支架，一般情况下禁止使用不可回收的金属裸支架。（5）注意事项：①气管支气管结核所引起的气道狭窄为良性狭窄，支架置入术应慎之又慎、权衡利弊。②由于支架置入后肉芽组织增生所致的再狭窄不可避免，尤其是无覆膜的金属裸支架刺激增生作用较强，管壁软化基础上可能继发Ⅲ型狭窄，且后续处理耗费人力物力较大，不论是Ⅳ型还是Ⅴ型，均以置入临时性支架为妥。推荐金属支架取出时间为置入后30 d内，最长不应超过60 d。至于既不影响支架取出，又是置入最短时长，而且气道成形、硬化又具有良好支撑作用的共同时间点，还有待于不断研究探索。⑧若合并呼吸困难、呼吸功能不良、呼吸道反复感染，临床评估患者生存期较短、临时性支架效果可能不佳，又无手术指征者，才可考虑永久性支架置入。④支架置人后24～48 h、第1个月内应每周、1个月后每月进行气管镜检查1次。气道雾化吸入、祛痰药应用可降低气道再狭窄发生率。⑤气管结核合并气管及主支气管等气道狭窄，气管支架置入能迅速改善通气、缓解症状，并能为处理下游主支气管等气道狭窄提供了充足的空间帮助。可通过支架对下游狭窄气道进行球囊扩张术等介入治疗。⑥支架置人后可应用冷冻术消除气道内肉芽组织增生。（6）并发症：支架置入可引刺激性咳嗽、气道局部异物感、出血、感染、气道再狭窄（痰液阻塞及黏膜肉芽肿增生）、支气管管壁瘘、支架移位、支架疲劳、支架断裂及支架取不出等并发症。

6.各型气管支气管结核的介入及综合介入治疗：（1）Ⅰ型：经支气管镜吸引清除气道分泌物，局部给予抗结核药物。（2）Ⅱ型：经支气管镜吸引、钳夹等清除气道分泌物，局部给予抗结核药物，冷冻术去除坏死物及促溃疡修复。（3）Ⅲ型：经支气管镜局部给予抗结核药物，冷冻消融或冷冻切除消除增殖肉芽组织，热消融疗法应用消除较大的增殖肉芽组织。（4）Ⅳ型：球囊扩张术为首选、主要手段。中心气道等较大气道狭窄处瘢痕严重者，可依据胸部CT多维重建及增强扫描情况，慎重选用热消融疗法（针形激光刀、针形高频电刀）予以切割消除狭窄或为球囊扩张创造条件。中心气道等较大气道完全闭塞，所属肺不张形成时间较短且末梢侧肺呈致密改变无毁损者，可尝试冷冻或在审慎评价后慎选热消融疗法打通闭锁，联合应用球囊扩张术、暂时性支架置人术。对多次球囊扩张、局部药物应用，气道仍反复回缩性狭窄者，若合并反复感染、咯血，有手术指征者建议手术切除；若合并呼吸困难，无手术指征，经评估生存期较短者，在审慎评价后可考虑永久性支架置入；若合并反复感染、呼吸困难，无手术指征，经评估生存期较长者，在审慎评价后可考虑暂时性支架置入。（5）Ⅴ型：对于中心气道管壁软化，可考虑硅酮支架置人术，鉴于国内尚缺乏硅酮支架，在审慎评价后可置人全覆膜金属支架或金属裸支架临时性置入。（6）Ⅶ型：淋巴结瘘破溃前期及破溃期可经支气管镜局部给予抗结核药物、冷冻术及热消融疗法；破溃后期若存在瘘口肉芽肿形成，则给予冷冻术、热消融疗法，若瘘口愈合闭塞仅局部遗留炭末沉着则无需特殊处理。

（五）肾上腺糖皮质激素应用

使用糖皮质激素必须在强有力的抗结核治疗方案实施下，有下列情况时可酌情使用，针对气管支气管结核推荐短期雾化吸入或气道内局部用药，防止滥用糖皮质激素。1.各种介入治疗后的气道局部、喉头急性水肿。2.介入治疗后气道明显挛缩。

3.呼吸道严重炎症反应，常发生于Ⅰ型和Ⅱ型。

（六）手术治疗

外科手术切除指征：气管支气管结核合并所属气道狭窄、闭塞，造成末梢肺叶和肺段不张、阻塞性感染、肺通气功能不良，给予全身抗结核化学治疗，有介入治疗指征患者加强气道内局部介入治疗，仍小能取得满意疗效者；气道狭窄、闭塞造成末梢肺毁损，反复阻塞性感染，合并支气管扩张伴反复咯血者。外科手术前应进行规范抗结核药物化学治疗。术式应视不同情况，严格按照结核病外科治疗原则，由外科医生决定。编写组成员（排名不分先后）：许绍发，端木宏谨，傅瑜，丁卫民（首都医科大学附属北京胸科医院）；肖和平（同济医科大学附属上海肺科医院）；张广宇（解放军第三O九医院全军结核病研究所）；屠德华（北京结核病控制研究所）；吴琦（天津海河医院）；王广发（北京大学第一医院）；张杰（首都医科大学附属北京天坛医院）；胡成平（中南大学湘雅医院）；李时悦（广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所）；赖国祥（南京军区福州总医院）；曾奕明（福建医科大学附属第二医院）；陈咸水（温州医学院附属第一医院）

第二篇：中国偏头痛诊断治疗指南2011版

中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）

2011版《中国偏头痛诊断治疗指南》目录

一、背景

(一)流行病学

1.患病率

2.疾病负担

(二)历史与现状

1.历史

2.现状

(三)关于本指南的说明

二、偏头痛的临床表现

(一)临床表现

(二)诱发因素

三、偏头痛的分类和诊断

(一)国际头痛及偏头痛分类

(二)偏头痛的诊断

1.诊断流程

2.病史采集

3.体格检查

4.预警信号与辅助检查

5.偏头痛诊断标准

6.辅助检查及鉴别继发性头痛

7.与其他原发性头痛的鉴别诊断

(三)评估

四、偏头痛的预防和治疗

(一)防治原则

1.基本原则

2.患者教育

3.头痛门诊(中心)的建立及转诊

(二)急性期药物治疗

1.急性期治疗目的

2.急性期治疗有效性指标

3.急性期治疗药物评价

1)非特异性治疗

a)NSAIDS

b)其他药物 2)特异性治疗 a)麦角胺类 b)曲谱坦类 c)Gepant类药物 3)复方制剂

4.急性期治疗药物推荐

5.急性期治疗药物的选择和使用原则 6.部分特殊情况的急性期药物治疗

1)严重偏头痛发作或偏头痛持续状态

2)偏头痛缓解后再发

3)儿童偏头痛

4)妊娠、哺乳期偏头痛

(三)预防性药物治疗

1.预防性治疗目的

2.预防性治疗有效性指标

3.预防性药物治疗指证

4.预防性治疗药物评价

1)β受体阻滞剂

2)钙离子拮抗剂

3)抗癫痫药

4)抗抑郁药

5)肉毒毒素

6)其他药物

5.预防性治疗药物推荐

6.预防性治疗药物选择和使用原则

7.部分特殊情况的偏头痛预防治疗

1)儿童偏头痛

2)月经期及月经相关偏头痛

3)妊娠及哺乳期偏头痛

4)慢性偏头痛

(四)其他(替代)治疗

1.中医治疗(中药针灸推拿)

2.心理治疗和物理治疗

3.外科治疗

一、背景

(一)流行病学

1.患病率

偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管疾患，各国报道的年患病率女性为3.3% ~32.6%，男性为0.7%~16.1%[1]。美国的偏头痛年患病率较高，约为12%，18%的妇女和6%的男性在前一年中至少有一次偏头痛发作。偏头痛可发生于任何年龄，首次发病多于青春期。青春期前的儿童患病率约为4%，男女相差不大，男孩略高。青春期后，女性患病率增高远较男性为著，大约到40岁左右达到高峰。欧洲与美国的偏头痛患病率较为接近[2]，非洲和亚洲略低，如日本为6.0~8.4%，我国台湾为9.1%。

2.疾病负担

在欧美国家，偏头痛的平均发作频率大约为每月1.5次，每次发作的平均持续时间为24小时，至少10%的患者每周发作超过1次，25%的患者头痛持续时间超过2天。发作前，许多患者可有多种前驱症状，约10%~25%的患者有先兆体验。超过80%的患者的头痛程度达中重度，2/3以上的患者有恶心，1/3有呕吐，绝大多数的患者伴有畏光和畏声症状。大多数患者的头痛影响日常生活，半数以上的患者头痛时工作和学习效率有一半以上的下降，近1/3的患者因头痛缺工或缺课。

偏头痛对生活质量的影响是巨大的。世界卫生组织(WHO)发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年(Years Lived with Disability，YLD)进行排列，偏头痛位列前20位，并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。[3]

(二)历史与现状

1.历史

70多年来，我国医务工作者对头痛问题进行了艰苦卓绝的临床研究。许多中西医的医师分别从不同的角度对头痛，尤其是偏头痛进行深入细微的观察，先后发表几千篇的文献(至2009年底)[4, 5]。许多真知灼见指导了当时的偏头痛的临床工作，推动了偏头痛临床的医疗工作。具体表现在：1)及时将国外最新理论和治疗进展介绍给国内;2)对头痛临床症状的细微观察，使人们在临床工作中可以区分不同的原发性头痛[6];3)各种中药和医疗技术器械，改善了偏头痛临床治疗，例如：羊角丸和电刺激仪[7];4)建立相关的学术组织，定期进行学术交流。

2.现状

近10年来，我国对偏头痛的发病机制和临床诊疗的研究不断深入，尤其是2006年“偏头痛诊治共识”的出版，使广大医务工作者对偏头痛认识和诊治达到新的高度，越来越多的医务工作者积极从事偏头痛的医疗工作中。主要表现在：1)偏头痛的概念更加普及;2)偏头痛对人类的健康影响更受到各方人员关注;3)各种专业学术会议上有越来越多的相关文章发表和交流;4)加强了国际间的交流，加入国际头痛联盟组织;5)第一次完整准确地调查了全国各地偏头痛患者情况;6)成立中国国际头痛临床中心和30家全国头痛中心;7)各个层面上的偏头痛临床研究正如火如荼地展开。

尽管如此，依然存在许多不如人意的地方：1)偏头痛理论与相关临床知识并没有得到最大限度的普及教育;许多医务工作者依然习惯于用旧的知识去处理偏头痛病人;2)不能及时更新和正确是使用循证医学的依据去指导临床工作;3)不能用正确的理论和方法指导临床和正确分析临床资料，致许多发表的论文谬误甚多;4)许多新版教科书和专著中没有及时更新内容，使落后的方法和治疗依然盛行。

(三)关于本指南的说明

为进一步规范偏头痛诊治，中华医学会疼痛学分会、国际头痛学会中国分会组织长期从事头痛临床工作的部分神经病学专家制定本指南。本指南适用于 神经内科医生、全科医生、内科医生及疼痛科医生等。

本指南旨在帮助医生在临床工作中对偏头痛的诊治做出恰当的决策，而非强制性标准。鉴于偏头痛的病理生理过程尚未明了，且患者的身体状况、社会心理状态亦不相同，故 对具体患者的处置，应参照本指南，并结合现有医疗资源、患者的具体病情及意愿。

本指南的制定遵循循证医学原则。考虑到国际头痛学会的分类诊断标准为1988年颁布，1990年左右在国内开始推广，故确定检索自1988年后的国外文献和1990年后的国内文献。通过对设计合理、较具价值的研究文献进行总结分析，按照“推荐分级的评估、制定与评价”(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)系统的要求将证据质量分为4级[8]：Ⅰ级证据(高质量证据)：未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度;Ⅱ级证据(中等质量证据)：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响;Ⅲ级证据(低质量证据)：未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大;Ⅳ级证据(极低质量证据)：任何疗效的评估都很不确定。在此基础上经专家讨论给出2级推荐意见[8]：A级推荐(强推荐)：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。对于患者，大部分人在此种情况下会选择使用推荐方案，而只有少数人不会;对于临床医生，大多数应该采取干预措施。B级推荐(弱推荐)：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。对于患者，大部分人在此种情况下会选择使用推荐方案，但还有很多人不会;对于临床医生，需认识到不同患者可能适用不同的方法，准备和患者就证据以及他们的意愿进行讨论，帮助他们做出决定。证据分级和推荐强度在该段落后分别用括号表示。

由于我国缺乏高质量的研究证据，故本指南较多地借鉴了国外高质量的临床证据。随着国内外研究的逐渐深入，本指南将根据最新的临床医学证据进行更新和完善。

二、偏头痛的临床表现

(一)偏头痛发作的临床表现

偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期(有伴随症状)和恢复期，但并非所有患者或所有发作，均具有上述四期。同一患者可有不同类型的偏头痛发作。

1、前驱期

前驱期的症状常被患者忽略，头痛发作前，患者可能存在，如易激惹、疲乏、活动减少、渴望进食某些特定食物、不停地打哈欠以及颈部发硬等情绪改变或躯体不适等症状，应仔细询问病情。

2、先兆期

先兆通常是指头痛之前出现的可逆的局灶性脑功能异常表现。多表现为视觉先兆，典型的表现为闪辉性暗点，如注视点附近出现之字形闪光，并可以逐渐向右或向左扩展，随后可表现为锯齿形暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。感觉先兆是第二位常见的先兆类型，可表现为针刺感、麻木感或蚁行感。先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。

3、头痛期

约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40%为双侧头痛。

搏动性头痛是偏头痛特征性的表现，多为中度至重度。常会影响患者的 生活和工作。一些日常活动或姿势，如散步、上楼梯、弯腰、咳嗽或打喷嚏等，可加重头痛。因此，偏头痛患者头痛发作时往往不喜欢过多活动，而更喜欢卧床休息。头痛多位于颞部，也可位于前额，半侧或全头部，枕部或枕下部。

偏头痛发作时，常伴有食欲下降、恶心呕吐。多数患者头痛发作时可能伴发恶心，1/3的患者伴发呕吐。

偏头痛患者头痛发作时可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的空间;也可伴直立性低血压和头晕。发作期患者可有行为改变，表现为易怒;也可伴发言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中;还可伴发认知功能障碍。

部分偏头痛患者在头痛发作期 会出现头皮或头部以外的部位如肢体对正常的非痛性刺激感到不适或疼痛(allodynia)。

4、恢复期

头痛之后，患者常常感到疲乏、筋疲力尽、易怒或不安，还会发生注意力不集中、头皮触痛或情绪改变，如感到欣快、抑郁、不适等。

(二)诱发因素

常见的诱发因素见表1。

表1.偏头痛常见的诱发因素

内分泌因素 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗

饮食因素 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律

心理因素 应激、应激释放(周末或假期)、焦虑、烦恼、抑郁

自然/环境因素 强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔

睡眠相关因素 睡眠不足、睡眠过多

药物作用 硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等

其他因素 轻微头部创伤、强体力活动、疲劳等

三、偏头痛的分类和诊断

(一)国际头痛及偏头痛分类

经过16年的广泛应用，IHS于2004年推出了第二版“头痛疾患的国际分类”(the International Classification of Headache Disorders 2nd Edition, ICHD-Ⅱ)。ICHD-Ⅱ将头痛疾患分成3部分：(1)原发性头痛;(2)继发性头痛;(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。

偏头痛属原发性头痛，分为六个亚型(subtype)，并可继续细分(见表1)。最常见的为1.1无先兆偏头痛(以前称为普通型偏头痛)和1.2有先兆偏头痛(以前称为典型偏头痛)。

表1 ICHD-II 偏头痛分型

1.1 无先兆偏头痛

1.2 有先兆偏头痛

1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛

1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛

1.2.3 典型先兆不伴头痛

1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛

1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛

1.2.6 基底型偏头痛

1.3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征

1.3.1 周期性呕吐

1.3.2 腹型偏头痛

1.3.3 儿童良性发作性眩晕

1.4视网膜性偏头痛

1.5 偏头痛并发症

1.5.1 慢性偏头痛

1.5.2 偏头痛持续状态

1.5.3 无梗死的持续先兆

1.5.4 偏头痛性脑梗死

1.5.5 偏头痛诱发的痫样发作

1.6 很可能的偏头痛

1.6.1 很可能的无先兆偏头痛

1.6.2 很可能的有先兆偏头痛

1.6.3 很可能的慢性偏头痛

(二)偏头痛的诊断

作为一种常见病，偏头痛的诊断正确率并不乐观，根据新近的美国流行病学研究资料，只有65.2%的偏头痛患者曾被诊断过偏头痛[8]。其实，ICHD-II的诊断标准[9]具有较强的可操作性，只要熟悉相应的诊断标准、掌握一定的诊断流程，偏头痛的诊断一般并不困难。

1.诊断流程

诊断偏头痛可参照下列的诊断流程[10](图1)

2.病史采集

偏头痛是一种原发性头痛，详细可靠的病史对诊断至关重要。多数患者并不能对自己的症状做出主动细致的描述。临床医生应注意与患者保持良好的沟通，对患者进行耐心引导，必要时可使用问卷或要求患者记录头痛日记以获取准确病史。临床医生应要求患者着重描述最受困扰的、未经治疗的典型头痛的发作情况，同时兼顾其他的头痛症状。

首先应询问头痛的疼痛特征，包括头痛的部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、伴随症状，对工作、学习及日常活动的影响。

头痛的伴随症状对头痛的诊断十分重要。是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声及其他自主神经症状是鉴别原发性头痛的关键，发热、抽搐、偏瘫、意识障碍等症状常有力提示继发性头痛的可能。头晕、睡眠、精神状况等亦需关注。

注意探寻头痛的诱因、前驱症状、加重或缓解因素。帮助患者回忆头痛是否与月经有关，是否会因劳累、紧张、饮食、气候等因素诱发;头痛前有无疲乏、情绪波动、身体不适、视觉模糊、感觉运动异常等前驱和先兆症状;头痛是否会因用力、咳嗽、打喷嚏、头部转动、体位改变等加重。必须了解头痛是否会因行走、爬楼等日常体力活动而加重，头痛时患者是否避免进行这些日常体力活动。

此外，还须留意患者的家族史、既往病史、外伤(尤其颅脑外伤)史、药物治疗史，必要时还应关心患者的工作情况、家庭生活和社会心理压力等方面情况。

3.体格检查

体检应全面而有重点。除体温、血压等生命体征外，着重检查头面部、颈部和神经系统。

注意查看有无皮疹，触诊有无颅周、颈部、副鼻窦压痛以及颞动脉、颞颌关节等情况，每个头痛患者，特别是初诊患者均应进行眼底检查明确有无视乳头水肿并检查脑膜刺激征。通过意识、言语、颅神经、运动、感觉和反射检查可明确是否存在神经系统受损的体征。注意评价患者有无抑郁、焦虑等精神心理疾病。

虽然偏头痛患者的体格检查往往没有异常发现，但医生认真的体检会给患者以宽慰，这对头痛患者尤为重要。

4.预警信号及辅助检查

有些病人起病时间不长或临床表现不典型，对于这些病人应在询问病史和体格检查时特别注意一些特殊的症状和体征，这些预警信号可能提示头痛是由某种特殊疾病所引起。

下列情况须引起警惕，并进行相应的辅助检查：

1)伴有视乳头水肿、神经系统局灶症状和体征(除典型的视觉、感觉先兆之外)、认知障碍的头痛[11, 12];

2)突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛——霹雳样头痛[13-15];

3)伴有发热的头痛[16];

4)成年人尤其是50岁后的新发头痛[14, 17, 18];

5)有高凝风险的患者出现的头痛[19];

6)癌症患者[20]或AIDS患者[21]出现的新发头痛;

7)与体位改变相关的头痛书[22, 23]。

5.偏头痛诊断标准

无先兆和有先兆偏头痛诊断标准

(1)无先兆偏头痛的诊断标准

无先兆偏头痛的诊断需要符合头痛的持续时间、头痛特征、伴随症状及发作次数的要求，同时须除外继发性头痛的可能，具体标准见表1

表1 无先兆偏头痛的诊断标准

A.符合B-D项特征的至少5次发作

B.头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4～72小时

C.至少有下列中的2项头痛特征

1.单侧性

2.搏动性

3.中或重度疼痛

4.日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动

D.头痛过程中至少伴随下列1项

1.恶心和(或)呕吐

2.畏光和畏声

E.不能归因于其它疾病

(2)有先兆偏头痛的诊断标准

有先兆偏头痛的诊断主要根据先兆特征，需要有两次以上的先兆发作并排除继发性头痛的可能。符合表2中B-D特征的先兆为典型先兆，如果典型先兆后1小时内出现偏头痛样头痛发作，即可诊断为伴典型先兆的偏头痛性头痛(表2);如果典型先兆后的头痛不符合偏头痛性头痛的特点，则诊断为伴典型先兆的非偏头痛性头痛;典型先兆后也可以没有头痛发作，此时诊断为典型先兆不伴头痛。一旦先兆过程中出现肢体无力表现，须考虑偏瘫性偏头痛，若患者的一、二级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫性偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。如果先兆明显地表现出起源自脑干和(或)双侧大脑半球同时受累的症状，且不伴肢体无力时，诊断为基底型偏头痛，确诊需要下列2项以上的症状：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感觉异常等。偏瘫性偏头痛和基底型偏头痛在先兆症状同时或在先兆症状后的60分钟内必须有偏头痛性头痛发作。

表2 伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准

A.符合B-D特征的至少2次发作

B.先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：

1.完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)

2.完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)

3.完全可逆的言语功能障碍

C.至少满足下列的2项

1.同向视觉症状和(或)单侧感觉症状

2.至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和(或)不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟。

3.每个症状持续5～60分钟

D.在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项

E.不能归因于其它疾病

比对诊断标准如果只差一项，且又不符合其他头痛的诊断标准，可诊断为很可能的偏头痛。

6.辅助检查及鉴别继发性头痛

偏头痛目前尚缺乏特异性的诊断性检查手段，辅助检查的目的是为了排除继发性头痛或了解偏头痛患者合并的其他疾病。

(1)血液化验

血液化验主要用于排除颅内或系统性感染、结缔组织疾病(如颞动脉炎)、内环境紊乱、遗传代谢类疾病等引起的头痛。例如，疑有颞动脉炎的患者应化验血沉和C反应蛋白[24]，50岁后的新发头痛均需留意颞动脉炎的可能。

(2)脑电图

偏头痛患者发作间期脑电图可有轻度异常，但明确的异常脑电活动发生率低，与正常人群一般并无不同。局灶性慢波见于0-15%的偏头痛患者，棘波活动见于0.2-9%的偏头痛患者。视觉先兆过程中，慢波、背景活动波幅下降及正常脑电均有报道[25]。

Gronseth及Greenberg[26]回顾了1941年至1994年间应用脑电图进行头痛评价的文献，在少数设计缺陷较少的研究中，突出的光驱动反应(H反应)是偏头痛病人区别于对照的唯一一致的显著异常表现，其敏感性为26%-100%，特异性80-91%。但是，这对于临床偏头痛诊断并不必须。而如需除外潜在的器质性病变(如肿瘤)，CT或MRI远胜于脑电图。

脑电图无助于头痛病人的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑有癫痫发作的情况。(B级推荐)

(3)经颅多普勒

经颅多普勒在偏头痛发作时可以观察到血流速度增快或减慢、血流速度不稳定、血流速度两侧不对称等种种表现。各家报道的结果相当不一致[25]。

经颅多普勒检查无助于偏头痛的诊断[27](B级推荐)。

(4)腰椎穿刺

腰穿除用以了解颅压高低，主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染和脑膜癌病引起的头痛。突然发生的严重头痛，如果CT正常，仍应进一步行腰穿检查以排除蛛网膜下腔出血的可能[13, 28]。

(5)CT和MRI检查

CT和MRI检查是了解头痛是否源于颅内器质性病变的主要手段。

临床遇到的多数头痛患者是病程超过4周的非急性患者。Sempere等[11]对1876个到神经科诊所就诊的此类连续病例进行了CT或MRI检查，结果1.2%患者的影像学存在“有意义”的发现，其中神经系统检查正常的患者有意义的影像学异常率为0.9%，而临床符合偏头痛表现的患者仅为0.4%。这与早先Frishberg等[29]的研究相一致，他们荟萃11项研究发现，偏头痛且神经系统检查正常的非急性患者，有意义的影像学异常仅占0.2%。我国陈志平等[30]回顾性调查338例无神经功能异常、病程超过3个月的头痛患者，发现MRI重要异常的有7例(2.1%)，而在偏头痛和合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。

一些研究表明，偏头痛患者MRI出现白质异常信号的风险更高[31]，但是其临床意义有待进一步研究。

遇有典型的偏头痛症状、长期头痛症状没有明显变化且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查。(B级推荐)

许多情况下，MRI较CT有更高的敏感性，然而尚无证据表明MRI较CT能检测到更多的有意义的影像学发现[29]。如再考虑经济因素，CT和MRI在头痛诊断中孰优孰劣更无定论。临床中可以根据具体情况加以选择：CT在急性颅内出血、脑外伤、颅骨病变方面有优势，MRI则在后颅窝及颅颈交界病变、垂体病变、白质病变、缺血性病变、静脉窦血栓形成、动静脉畸形、硬膜外及硬膜下血肿、肿瘤、脑膜病变(包括低颅压引起的弥漫性脑膜增强)、小脑炎症、脑脓肿等方面更胜一筹。疑有静脉窦血栓时还应行DSA检查或MRV检查。

7.与其他原发性头痛的鉴别诊断

如果病史典型，多数情况下偏头痛在患者首次就诊时就能确诊。有时仅根据

一、两次的发作常常难以与紧张型头痛或丛集性头痛相鉴别(表3)，待多次发作后往往便会明了。临床上同时患有偏头痛与紧张型头痛的情况并不少见，只要同时符合两病的诊断标准便可诊断。

表3 常见原发性头痛的鉴别

偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛

家族史 多有 可有 多无

性别 女性远多于男性 女性多于男性 男性远多于女性

周期性 多无

部分女性与月经有关 多无 多有

有丛集发作期，期间发作隔天1次到每日8次

持续时间 头痛持续4～72小时 不定 头痛持续15～180分钟

头痛部位 多单侧 多双侧 固定单侧眶部、框上、颞部

头痛性质 搏动性 压迫、紧缩、钝痛 锐痛、钻痛、难以言表

头痛程度 中重度 轻中度 重度或极重度

活动加重头痛 多有 多无 多无

常躁动不安

伴随症状 恶心、呕吐、畏光、畏声 多无伴随症状

可伴食欲不振，对光线、声音可觉轻度不适 同侧结膜充血和/或流泪、鼻塞和/或流涕、眼睑水肿、额面部出汗、瞳孔缩小及/或眼睑下垂;

(三)部分特殊类型偏头痛的诊断

临床上还存在一些特殊类型的偏头痛，未加入ICHD-II的分类，如儿童偏头痛、偏头痛性眩晕、月经性偏头痛。

偏头痛性眩晕，又有偏头痛伴随性眩晕、偏头痛伴随性头晕、偏头痛相关前庭病、前庭性偏头痛、良性复发性眩晕、基底型偏头痛等等名称。

约16%的成人在一生中经历过偏头痛，约23%的成人经历过眩晕，估计约3%-4%的人同时发生偏头痛和眩晕。在原发性眩晕中，偏头痛的患病率极高。在偏头痛缓解期，眩晕和头晕的发作均比非头痛患者高2.5倍[32]。

超过60%的基底型偏头痛患者出现眩晕。作为基底型偏头痛的先兆症状，眩晕必须持续5-60分钟，接着头痛。还必须具有后循环的症状(如:构音障碍、复视、或双侧感觉障碍)。实际中不到10%的偏头痛性眩晕的患者符合基底型偏头痛的诊断标准，结果，大多数偏头痛性眩晕的患者按目前的IHS诊断标准不能进行分类。

偏头痛性眩晕临床特征包括：可在任何年龄阶段发生，男女比为1：1.5-5，常有家族史，大多数患者，偏头痛较偏头痛性眩晕出现早，某些患者偏头痛发作停止多年后，偏头痛性眩晕始发作。在一些妇女的更年期，偏头痛性头痛可被偏头痛性眩晕发作取代。

偏头痛性眩晕发作在无先兆的偏头痛患者中比有先兆的偏头痛患者多见

成年患者的偏头痛性眩晕不仅不符合先兆期的持续时间的诊断标准，也不符合偏头痛性头痛的标准。很多患者偏头痛性眩晕发作时可不伴有头痛发生。通常，伴有眩晕的偏头痛，头痛程度会比通常发作的偏头痛减轻。在一些患者中，眩晕和头痛从未同时出现。在这些患者，诊断必须基于发作时的偏头痛性症状。

患者的畏光、恐声、恐嗅，或视觉或其它先兆症状具有诊断意义，因为它们唯一的能代表眩晕和偏头痛间联系的症状。

日记对相关特征的记录很有帮助。

偏头痛性眩晕患者中可有听力丧失和耳鸣，但并不突出。听力丧失通常较缓和且短暂，波动无进展。发作的诱发因素，对诊断尤其重要，例如，妇女的眩晕发作与月经期密切相关，这提示是偏头痛性，因为偏头痛受激素影响，而前庭性眩晕则不受激素影响[33, 34]。

诊断的关键是：反复发生的偏头痛症状和眩晕症状同时出现，偏头痛特异性的诱发因素，以及对偏头痛药物的有效反应。

治疗需要注意：偏头痛性眩晕发作程度严重、病程较长、发作频率较高时，应该进行紧急及预防处理。急性期的治疗可用如曲普坦类，和前庭抑制如异丙嗪、苯海拉明、和氯苯甲嗪等药物。偏头痛预防性药物治疗有一定的效果，包括使用普萘洛尔(心得安)、美托洛尔、三环类抗抑郁药、苯唑替吩和氟桂利嗪[35]。

规律的睡眠、饮食、运动，以及避免确定的诱发因素，对偏头痛性眩晕的预防具有重要意义。

(四)评估

偏头痛常对患者的日常生活带来严重影响。在作出偏头痛诊断后，进一步评估其严重程度，不仅有助于医患双方全面了解疾病对患者生理、心理和社会生活等方面的影响，更有助于选择治疗方式，随访判断疗效。(B级推荐)

偏头痛对患者日常生活的影响是多方面的，因此对其严重程度进行评估也有很多方法。临床上具体采用何种评估工具取决于医疗及科研的具体需要。目前常用的偏头痛评估工具包 偏头痛残疾程度评估问卷(Migraine Disability Assessment questionnaire，MIDAS)[36]和头痛影响测定(Headache Impact Test, HIT)、头痛影响测定-6(HIT-6)[37]等。

1.VAS和NRS

VAS是一种简单、有效的表达疼痛的方法，其他因素影响最少。该方法可以迅速获得疼痛程度的数量值。通常采用10cm长的直线，两端分别标有“无疼痛”(0)和“最严重的疼痛”(10)(或类似的描述性词语)(图2)，病人根据自己的感受，在直线上的某一点作一记号，以表达疼痛的相对强度。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛强度的分值。

图2 视觉模拟评分法

NRS更为简便，要求患者直接用某一具体数字来表达疼痛的强度，根据需要可采用11点数字评分法(the 11-point numeric rating scale , NRS-11)和101点数字评分法(the 101-point numeric rating scale , NRS-101)，0表明不痛，10或100表示最严重的疼痛。

2.MIDAS

MIDAS是一种简单的、定量3个月期间偏头痛相关残疾的自助式问卷(参见附录2)。该问卷包括5个问题，分别了解因为头痛而造成工作或上学、家务劳动、家庭及社会活动三类活动的时间损失。将因为头痛而导致的三类活动效率下降一半以上的天数累计起来计算分值，并根据分值高低将头痛的严重程度分为4级。该问卷对偏头痛的病情变化较为敏感，可用作观察疗效的工具。

3.HIT、HIT-6

HIT和HIT-6都是根据基于过去四周患者体验的回顾性问卷。

HIT是一种基于因特网的动态问卷，患者需到指定的网站进行测试。第一个问题是固定的，以后电脑会根据不同的回答给出不同的问题，直到获得评分。HIT的问题库来自多个常用的头痛问卷，覆盖面较广，由于通过数学模型已对各个问题的回答进行分析、校验，多数患者一般在5个问题内便能获得评分。

HIT-6是HIT的纸质版(参见附录3)，6个问题分别覆盖疼痛、社会角色功能、认知功能、心理异常及活力等方面。虽然6个问题并不完全取自HIT的问题库，但是通过校正，其评分与HIT较为一致。

HIT和HIT-6可较好地评价各种头痛相关的生命质量，也可以用作观察疗效的工具。

4.ID Migraine[38]

ID Migraine(参见附录4)是国际上推荐的一种简易筛查量表，适用于门诊或非专科医师对偏头痛的筛查。

四、偏头痛的预防和治疗

(一)防治原则

1.基本原则：(1)积极开展患者教育;(2)充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等;(3)药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类，注意循证地使用。

患者教育：偏头痛是目前无法根治但可以有效控制的疾患，应该积极地开展各类形式的患者教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标;应教育患者保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素;应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。头痛门诊(中心)的建立和转诊 国际已有的成熟经验及我国初步的经验均提示建立头痛门诊(中心)能显著地提高对偏头痛的诊治水平，有益于开展大规模的临床研究，也有益于建立头痛专业队伍。将诊治不够理想的患者及时转诊到头痛门诊(中心)，可极大地减少偏头痛的危害、减少医疗资源的浪费。

(二)急性期药物治疗

1.目的：(1)快速起效，完全止痛;(2)持续止痛，减少本次头痛再发;(3)恢复患者的功能;(4)减少医疗资源浪费。治疗应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重不良反应，具有较高的效价比。

2.治疗有效性的指标

多数大型随机、双盲、对照试验采用的急性期治疗有效性标准包括以下方面：(1)2小时后无痛;(2)2小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无痛(或VAS评分下降50%以上);(3)疗效具有可重复性，3次发作中有2次有效;(4)在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无须再次服药。对多次发作的疗效评估应包括头痛对患者功能损害的评估，包括使用MIDAS和HIT-6量表。

3.药物及评价

偏头痛急性期的治疗药物分为非特异性药物和特异性药物两类。

1)非特异性药物

非特异性药物包括(1)解热镇痛药及其复方制剂：其药理作用为通过抑制环氧化酶，使前列腺素合成减少而起到镇痛作用。常用药物有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)及其复方制剂等;(2)巴比妥类等镇静药;(3)可待因、丙氧芬、曲马多及吗啡等阿片类镇痛药。后两类药物易成瘾，应慎用，仅适用于其他治疗无效的严重病例[39, 40]。

a)解热镇痛药 大量研究表明，解热镇痛药或其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,因此，对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，可作为一线药物，应首选[41, 42]。这些药物应在偏头痛发作时尽早使用，但不宜频繁使用，以避免造成药物过度应用性头痛[39]。其中阿司匹林(ASA)300～1000 mg[43-47],或布洛芬200～800 mg[43, 48-52], 或萘普生250～1000 mg[53, 54]或双氯芬酸50～100 mg[55-58], 或安替比林1000 mg,或托芬那酸200 mg[59]等可单独用于治疗偏头痛发作;对乙酰氨基酚口服或静脉注射或皮下注射治疗偏头痛发作也有效[60-63]，但不推荐单独使用(Grade B)[64]。上述药物可与其他药联用，后者明显优于单用，包括阿司匹林与甲氧氯普胺合用[40, 65]，对乙酰氨基酚与利扎曲坦合用[66]，对乙酰氨基酚与曲马多合用[67]等。另有研究发现，选择性COX-2抑制剂伐地昔布20~40 mg和罗非昔布25~50 mg治疗偏头痛急性发作有效[68-71]。为了防止药物过度应用性头痛，服用单一的解热镇痛药时，应该限制在每月不超过15天, 服用联合镇痛药应该限制在每月不超过10天[41]。表1为解热镇痛类止痛药治疗急性偏头痛发作的效果及副反应。

对于儿童和青少年，布洛芬可用于年龄大于6个月的儿童，双氯芬酸可用于体重大于> 16公斤的儿童，萘普生可用于年龄 > 6岁或体重>25公斤的儿童, 在年龄> 10岁的儿童可单独使用阿司匹林(ASA)或合用甲氧氯普胺、单独使用对乙酰氨基酚或联合使用甲氧氯普胺以及麦角胺等[40]

表1解热镇痛药治疗偏头痛发作的效果及副反应

解热镇痛药 剂量(mg)证据级 别 推荐强 度 不良反应及禁忌症

阿司匹林

Acetylsalicylic

acid(ASA)300-1000

I A

不良反应：主要有胃肠道的副反应及出血危险。

禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者，孕妇及哺乳期妇女。

布洛芬

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第三篇：电子支气管镜在诊断及治疗上的应用

电子支气管镜在诊断方面的应用

电子支气管镜的应用不仅可以观察到气管、主支气管、叶支气管及段支气管，甚至能观察到亚段支气管。通过支气管镜我们可以发现支气管树解剖情况及其变异，支气管受到病变影像而扭曲变形，支气管炎症性各种改变以及支气管肿瘤病变等。然而，仍然有段及亚段以远的支气管及肺部病变难以看到，同时单纯的病变观察往往难以确定病变的性质。通过活检钳、毛刷等多种器械以及支气管肺泡灌洗等方法，可以达到更远的部位，可以获取细胞、组织标本，达到疾病诊断的目的。这是支气管镜检查的重要部分，也是必不可少的步骤。此外，还可以通过采取标本进行细菌学检查，达到某些感染性疾病病原学诊断目的。以下就对刷检、支气管内活检、支气管肺泡灌洗、经支气管针吸活检术进行介绍。

一、刷检

以顶端由尼龙丝制成的毛刷，通过电子支气管镜操作管道对病变部位摩擦，刷去标本的一种检查方法。通过置于套管内的保护性标本刷获取标本。

适应症：

1.肺部恶性肿瘤，主要是肺癌的细胞学诊断，2.肺部感染的细菌学检查，主要为抗酸杆菌涂片、染色检查。检查方法：

1.在直视下大多于病变活检后进行。毛刷可通过电子支气管镜操作管送至病变部位，稍加压力，旋转毛刷数次，然后将毛刷退至近端，然后与支气管镜一起拔出。2.对于难以观察到病变远端的支气管，亦可进行刷检，毛刷进入可疑的气道，旋转刷擦以获取标本。

3.拔出的毛刷立即在玻片上涂片3-4张，做细胞学检查的涂片置于95%酒精中固定，送病理做细胞学检查。做细菌学检查的涂片，不做固定送检。

4.毛刷检查比活检钳更可弯曲，它可获取活检钳不能到达的更远的病变标本。在小气道内因活检钳不能打开，毛刷检查更有优势。

二、支气管内活检

在电子支气管镜检查时，应用活检钳通过操作管道送至病变部位进行活检的方法。活检所获取组织的病理检查往往可获得确切的诊断。活检的组织虽然较小，但由于他们一般是在观察到病变的条件下，在一定部位采取，有代表性，因而常可满足诊断的要求，对支气管肿瘤的诊断尤为重要。检查方法：

1.电子支气管镜在观察到病变部位后，将其固定在距离病变适当的位置，将活检钳有操作管送入，近病变部位将活检钳钳口充分张开，抵住靶目标处夹住后迅速拔出。2.可在目标部位采取数块组织，以提高阳性率，但是必须保证安全。取得标本后，立即放入10%福尔马林溶液中，送至实验室做病理学常规或免疫组化等观察。

3.采取活检标本后，局部常有出血，可用稀释后的肾上腺素从操作管道注入止血。4.如已插入活检钳，支气管镜又要变动位置时，应将活检钳退至气管镜弯曲部以外，以免在支气管镜操作时损伤其调控机制。

5.有时支气管镜可看到病变，但是活检钳不能到达，此时可在距病变尽可能近的部位采取标本。在看不到病变时，亦可将活检钳伸至预估的小支气管进行活检。如果活检失败，行局部吸引或毛刷细胞学检查亦有意义。

三、支气管肺泡灌洗

支气管肺泡灌洗是利用电子支气管镜向支气管肺泡注入生理盐水，并随即抽吸，收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种检查方法。将电子支气管镜前端镶嵌入段或者亚段支气管开口，经气管镜吸引管滴注或者推注静脉注射用生理盐水，每次20-30ml，随即负压吸引，总量约100-250ml。通常灌注的部位在右中叶或舌叶。回收的灌洗液进行细胞计数和分类，也可测定多种蛋白质、酶、细胞因子等物质。

支气管肺泡灌洗应用范围广泛，通过灌洗，可进行肺部感染的病原学诊断。除可以进行细菌定量培养确定病原体外，还可以对免疫功能低下者机会感染的病原体，如巨细胞病毒，分支杆菌等机会感染病原体进行诊断。通过灌洗，还可以对外源性变应性肺泡炎、结节病、特发性肺间质纤维化等诊断与鉴别诊断，以及对肺癌细胞学检查提供资料。灌洗也是进行肺部疾病研究的一种方法，通过灌洗获取的支气管肺泡灌洗液的各种蛋白质、酶、磷脂成分、细胞因子等分析，可进一步研究他们的发病机制。支气管肺泡灌洗是一种安全的检查方法。

四、经支气管针吸活检术

经支气管针吸活检术是通过应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管内的活检通道进入气道内，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶进行针刺吸引，获取细胞或组织学标本，进行病理学、细菌学及其他特殊检查的一种检查技术。

经支气管针吸活检术的操作主要针对结构较为复杂的纵膈和肺门区，对纵膈及肺门区病灶诊断具有独特的作用和意义，同时，在肺癌的分期诊断上也有其独到的意义。该操作具有操作简便创伤小等特点。

电子支气管镜在治疗方面的应用

使用电子支气管镜及相关的治疗设备可以进行以下病症的治疗：

一、危重病人气道管理：

在危重抢救，需要紧急气管插管而遇有特殊情况直接插管有困难者，可行电子支气管镜引导，经鼻或口完成气管插管。技术难度较大的双腔气管插管、以电子支气管镜引导则可顺利完成。气道烧伤除可用电子支气管镜鉴定损伤程度外，还可在发生喉水肿前完成预防性气管插管。气管支气管创伤性撕裂诊断和小伤口的处理，也可通过电子支气管镜来进行。

二、异物摘除：

大的异物用电子支气管镜摘取比较困难，但较小的异物或位于较远端部位的异物，如金属性和骨性碎片用电子支气管镜摘取有帮助，故电子支气管镜和硬直气管镜在取异物时各有优缺点，依情况供选用。

三、治疗咯血

咯血病人插入电子支气管镜，不但可以查出出血的部位和原因，而且可进行治疗。若小量咯血，可以电子支气管镜将止血药如肾上腺素、麻黄素等稀释液滴注到出血的肺段支气管，或喷洒到粘膜糜烂出血处。若大的咯血，可经电子支气管镜置入带气囊的导管（Fogarty气囊导管）于出血支气管，气囊充气而起填塞压迫止血，也可防止血液流入非出血的支气管而窒息，为手术赢得时间。

四、治疗肺不张

在严重心肺功能不全的危重病人，常见肺内感染而分泌物增多，大量积聚，无力咳出痰液而引起气道阻塞，造成肺不张；胸腹部大手术，因疼痛等影响排痰而致手后肺不张；急性呼吸衰竭病人行机械通气治疗过程中，呼吸道管理不善，或因胃内容物返流误吸等致肺不张，支气管镜经口、鼻、人工气道口吸引治疗，可起到立竿见影的效果。

五、支气管肺泡灌洗（BAL）或冲洗治疗： 严重哮喘，清除粘液栓；肺泡蛋白沉着症病人可清除积聚肺泡内的磷脂类物质；煤肺病人和肺泡微结石症也可用BAL来治疗，洗出大量的吞噬煤尘的巨噬细腻；顽固性肺内感染，尤其是肺脓肿、支气管扩张症、囊性纤维化合并肺内感染等，用电子支气管镜吸除脓液和分泌物，然后用敏感的抗生素进行局部灌洗或冲洗治疗，可获得良好的效果。

六、气道内肿物的治疗

配合各种配套工具，可行下列方式治疗。包括直接摘除术，激光气化治疗，激光血卟啉治疗，冷冻和透热治疗，微波治疗，局部化疗药物，无水酒精等硬化剂直接注射治疗，后装放疗，高频电刀切割及电凝，氩等离子体表面凝固。

七、气道狭窄介入治疗

气管、支气管支架置入。

第四篇：成人气管、支气管异物54例报告

【关键词】 异物

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见的危急症，多见于5岁以下儿童，3岁以下更多见［1］。成人气管、支气管异物相对少见。我科1994~2005年共收治54例，现报告如下。

资料与 方法

1.1 一般资料 54例成人气管、支气管异物，男38例，女16例，年龄18~79岁；就诊时间2h~3个月。异物部位：声门下异物5例（均为义齿），气管异物8例；右支气管异物24例，左支气管异物17例。异物种类：义齿、牙齿类5例，气管套管内套管8例，大头针、铁钉类13例，大蒜瓣、胡萝卜块类17例，桂圆类11例。

1.2 临床表现 54例患者中32例提供明确异物吸入呛咳病史，22例就诊于其他科室，在行胸部ct、胸部x线片等检查时偶然发现支气管内有金属类异物。症状：阵发性咳喘17例，胸闷、憋气20例，ⅰ度喉梗阻3例，胸痛9例，肺部感染15例，无症状者15例。听诊：声门下异物、气管异物双侧呼吸音差异无显著性，8例可闻及哮鸣音。41例支气管异物中，患侧呼吸音明显减弱5例，稍显减弱18例，其余18例双侧呼吸音差异无显著性。x线检查（胸部正、侧位片、肺ct、胸透）阳性表现51例。

1.3 治疗 方法 54例中3例大蒜类支气管异物患者住院后行患侧卧位，自行咳出。8例气管套管内套管类气管异物患者，在心电图、血氧饱和度监测下，给予基础麻醉，1%地卡因行原气管切开口气管内黏膜表面麻醉2~3次，由原气管切开口置入纤维喉镜，明视下由原气管切开口伸入异物钳，顺着内套管的弧度钳取出。其余43例均 应用 氯胺酮和γ-羟丁酸钠静脉复合麻醉，术中心电、血氧饱和度监测，24例支气管异物均于全麻成功后直接喉镜下导入支气管，首先检查健侧支气管，吸净分泌物，然后进入患侧支气管,仔细吸净分泌物,发现异物后认真观察异物嵌顿情况、周围黏膜的情况及有无缝隙、缝隙的方向，然后选用合适的异物钳钳取。术中5例桂圆类异物因进入段以下支气管，支气管镜下无法取出，其中6例于纤维支气管镜下钳取成功；3例开胸取出，2例声门下异物，全麻成功支撑喉镜暴露声门，给予高频通气，结合x线检查结果，钳取异物。

术后应用抗生素，雾化吸入治疗，预防控制感染和喉水肿，密切观察生命体征的变化。

结果

术中明显喉水肿5例，行气管切开术，术后2~3天堵管，5~7天后拔管出院。术后气胸2例，均经保守治疗7~14天痊愈出院。2例术后死亡，其中1例术后并发脑出血死亡，另1例术后当晚呼吸、心脏骤停，给予心肺脑复苏无效死亡。

讨论

成人气管、支气管异物相对少见，分析 我科收治的54例病例，其特点为：（1）相对于儿童，误诊率较低，但仍有一定的漏诊率及误诊率。其中8例无明确的异物吸入呛咳史。4例为外伤患者，在急诊行常规胸片检查时，发现气管内有牙齿类异物。5例因咳嗽、气促按慢性支气管炎、肺部感染等收入呼吸科，行肺ct、胸片检查发现支气管内异物，病史最长者3个月。1例主诉误咽义齿2天，行胸部正侧位x线检查发现声门下异物。（2）成人气管、支气管异物症状，体征均不如儿童明显。有 研究 提示，没有明确的异物病史，体格检查、x线检查阴性均不能排除气管、支气管异物、气管镜对气管、支气管异物的诊断、治疗不但重要，而且特别有效［2］。（3）9例气管切开需长期带管患者，因未定期更换气管套管，使内套管老化、腐蚀而脱落于气管内。（4）13例大头针、铁钉类异物患者，均为作业时，口含该类异物而误吸所致。（5）17例大蒜瓣、胡萝卜块异物患者，6例为脑梗死患者，1例为向口内扔食大蒜瓣而误吸。11例因食用桂圆时呛入气管中。

第五篇：闭经诊断与治疗指南(试行)

闭经诊断与治疗指南

定义与分类

一、定义

1．原发性闭经：年龄>14岁，第二性征未发育；或者年龄>16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。

2．继发性闭经：正常月经周期建立后，月经停止6个月 以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。

二、分类

按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经。WHO将闭经归纳为3种类型，I型：无内源性雌激素产生，卵泡刺激素(FSH)水平正常或低下，催乳素(PRL)水平正常，无下丘脑．垂体器质性病变的证据；Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；m型为FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭。

病因

一、下丘脑性闭经

下丘脑性闭经是由中枢神经系统包括下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素(GnRH)缺陷或下降导致垂体促性腺激素(Gn)，即FSH和黄体生成素(LH)特别是LH的分泌功能低下．故属低Gn性闭经。临床上按病因可分为功能性、基因缺陷或器质性、药物性3大类。(一)功能性闭经 此类闭经是因各种应激因素抑制下丘脑GnRH分泌引起的闭经，治疗及时可逆转。

1．应激性闭经：精神打击、环境改变等可引起内源性阿片类物质、多巴胺和促肾上腺皮质激素(ACTH)释放激素水平应激性升高，从而抑制下丘脑GnRH的分泌。

2．运动性闭经：运动员在持续剧烈运动后可出现闭经。与患者的心理、应激反应程度及体脂下降有关。若体质量减轻10％—15％，或体脂丢失30％时将出现闭经。

3．神经性厌食所致闭经：因过度节食，导致体质量急剧下降，最终导致下丘脑多种神经内分泌激素分泌水平的降低，引起垂体前叶多种促激素包括LH、FSH、ACTH等分泌水平下降。临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn性闭经、皮肤干燥。低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白水平低下，重症可危及生命。

4．营养相关性闭经：慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养不良等导致体质量过度降低及消瘦，均可引起闭经。(二)基因缺陷或器质性闭经

1．基因缺陷性闭经：因基因缺陷引起的先天性GnRH分泌缺陷。主要存在伴有嗅觉障碍的Kallmann综合征与不伴有嗅觉障碍的特发性低Gn性闭经。Kallmann综合征是由于染色体Xp22.3的KAL.1基因缺陷所致，特发性低Gn性闭经是由于GnRH受体1基因突变所致。2．器质性闭经：包括下丘脑肿瘤，最常见的为颅咽管瘤；尚有炎症、创伤、化疗等原因。(三)药物性闭经

长期使用抑制中枢或下丘脑的药物，如抗精神病药物、抗抑郁药物、避孕药、甲氧氯普胺(其他名称：灭吐灵)、鸦片等可抑制GnRH的分泌而致闭经；但一般停药后均可恢复月经。

二、垂体性闭经

垂体性闭经是由于垂体病变致使Gn分泌降低而引起 的闭经。(一)垂体肿瘤

位于蝶鞍内的腺垂体中各种腺细胞均可发生肿瘤，最常见的是分泌PRL的腺瘤，闭经程度与PRL对下丘脑GnRH分泌的抑制程度有关。(二)空蝶鞍综合征

由于蝶鞍隔先天性发育不全，或肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝(蝶鞍)延伸，压迫腺垂体，使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致闭经，可伴PRL水平升高和溢乳。(三)先天性垂体病变

先天性垂体病变包括单一Gn分泌功能低下的疾病和垂体生长激素缺乏症；前者可能是LH或FSH(It、B亚单位或其受体异常所致，后者则是由于脑垂体前叶生长激素分泌不足所致。(四)Sheehan综合征

Sheehan(席恩)综合征是由于产后出血和休克导致的腺垂体急性梗死和坏死，可引起腺垂体功能低下。从而出现低血压、畏寒、嗜睡、食欲减退、贫血、消瘦、产后无泌乳、脱发及低Gn性闭经。

三、卵巢性闭经

卵巢性闭经是由于卵巢本身原因引起的闭经。卵巢性闭经时Gn水平升高，分为先天性性腺发育不全、酶缺陷、卵巢抵抗综合征及后天各种原因引起的卵巢功能减退。(一)先天性性腺发育不全

患者性腺呈条索状，分为染色体异常和染色体正常两种 类型。

1．染色体异常型：包括染色体核型为45。X0及其嵌合体，如45，X0／46，XX或45，X0／47，XXX，也有45，X0／46，XY的嵌合型。45，X0女性除性征幼稚外，常伴面部多痣、身材矮小、蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、肘外翻等临床特征，称为Turner(特纳)综合征。

2．染色体正常型：染色体核型为46，XX或46，XY，称46，XX或46，XY单纯性腺发育不全，可能与基因缺陷有关，患者为女性表型，性征幼稚。(二)酶缺陷

包括17ct-羟化酶或芳香酶缺乏。患者卵巢内有许多始基卵泡及窭前卵泡和极少数小窦腔卵泡，但由于上述酶缺陷,雌激素合成障碍,导致低雌激素血症及FSH反馈性升高；临床多表现为原发性闭经、性征幼稚。

(三)卵巢抵抗综合征 患者卵巢对Gn不敏感，又称卵巢不敏感综合征。Gn受体突变可能是发病原因之一。卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵；内源性Gn特别是FSH水平升高；可有女性第二性征发育。(四)卵巢早衰

卵巢早衰(POF)指女性40岁前由于卵巢功能减退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状；激素特征为高Gn水平。特别是FSH水平升高，FSH>40 U／L。伴雌激素水平下降；与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关。

四、子宫性及下生殖道发育异常性闭经(一)子官性闭经

子宫性闭经分为先天性和获得性两种。先天性子宫性闭经的病因包括苗勒管发育异常的Mayer·Rokitansky-Kuster Hauser(MRKH)综合征和雄激素不敏感综合征；获得性子宫性闭经的病因包括感染、创伤导致官腔粘连引起的闭经。

1．MRKH综合征：该类患者卵巢发育、女性生殖激素水平及第二性征完全正常；但由于胎儿期双侧副中肾管形成的子段未融合而导致先天性无子宫。或双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜，并常伴有泌尿道畸形。

2．雄激素不敏感综合征：患者染色体核型为46，XY，性腺是睾丸，血中睾酮为正常男性水平，但由于雄激素受体缺陷，使男性内外生殖器分化异常。雄激素不敏感综合征分为完全性和不完全性两种。完全性雄激素不敏感综合征临床表现为外生殖器女性型且发育幼稚、无阴毛；不完全性雄激素不敏感综合征可存在腋毛、阴毛，但外生殖器性别不清。

3．宫腔粘连：一般发生在反复人工流产术后或刮宫、官腔感染或放疗后；子官内膜结核时也可使官腔粘连变形、缩小，最后形成瘢痕组织而引起闭经；官腔粘连时可因子宫内膜无反应及子宫内膜破坏双重原因引起闭经。

(二)下生殖道发育异常性闭经

下生殖道发育异常性闭经包括官颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等。宫颈闭锁可因先天性发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致，常引起官腔和输卵管积血。阴道横隔是由于两侧副中肾管融合后其尾端与泌尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通所致，可分为完全性阴道横隔及不全性阴道横隔。阴道闭锁常位于阴道下段，其上2／3段为正常阴道，由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致，经血积聚在阴道上段。处女膜闭锁系泌尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致，由于处女膜闭锁而致经血无法排出。

五、其他

(一)雄激素水平升高的疾病

雄激素水平升高的疾病包括多囊卵巢综合征(PCOS)、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、分泌雄激素的肿瘤及卵泡膜细胞增殖症等。1．PCOS：PCOS的基本特征是排卵障碍及高雄激素血症；常伴有卵巢多囊样改变和胰岛素抵抗，PCOS病因尚未完全明确。目前认为，是一种遗传与环境因素相互作用的疾病。临床常表现为月经稀发、闭经及雄激素过多等症状，育龄期妇女常伴不孕。

2．分泌雄激素的卵巢肿瘤：主要有卵巢性索间质肿瘤，包括卵巢支持、间质细胞瘤、卵巢卵泡膜细胞瘤等；临床表现为明显的高雄激素血症体征．并呈进行性加重。

3．卵泡膜细胞增殖症：卵泡膜细胞增殖症是卵巢间质细胞-卵泡膜细胞增殖产生雄激素，可出现男性化体征。

4．CAH：CAH属常染色体隐性遗传病，常见的有2l羟化酶和11β-羟化酶缺陷。由于上述酶缺乏。皮质醇的合成减少，使ACTH反应性增加，刺激肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加；故严重的先天性CAH患者可导致女性出生时外生殖器男性化畸形。轻者青春期发病，可表现为与PCOS患者相似的高雄激素血症体征及闭经。(二)甲状腺疾病

常见的甲状腺疾病为桥本病及毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)。常因自身免疫抗体引起甲状腺功能减退或亢进，并抑制GnRH的分泌从而引起闭经；也可因抗体的交叉免疫破坏卵巢组织而引起闭经。不同部位病变所致闭经的分类及病因见表I。

诊断与鉴别诊断

一、诊断(一)病史

包括月经史、婚育史、服药史、子宫手术史、家族史以及病的可能起因和伴随症状，如环境变化、精神心理创伤、情应激、运动性职业或过强运动、营养状况及有无头痛、溢乳；对原发性闭经者应了解青春期生长和发育进程。

表1 不同部位病变所致闭经的分类及病因

类别

下丘脑性闭经

垂体性闭经

卵巢性闭经 原发性闭经

功能性 应激性闭经 运动性闭经 神经性厌食所致闭经 营养相关性闭经 基因缺陷或器质性 GnRH缺乏症 下丘脑浸润性疾病

下丘脑肿瘤 头部创伤 药物性

垂体肿瘤 空蝶鞍综合症 先天性垂体病变

垂体单一Gn缺乏症

垂体生长激素缺乏症先天性性腺发育不全 染色体异常

继发性闭经 功能性

应激性闭经

运动性闭经 营养相关性闭经 器质性

下丘脑浸润性疾病下丘脑肿瘤

头部创伤 药物性

垂体肿瘤 空蝶鞍综合症 Sheehan综合症

卵巢早衰 特发性

子宫性闭经及下生殖道发育异常性闭经

urner综合征及其 嵌合型

染色体正常 46，XX单纯性腺发育不全

46，XY单纯性腺发育不全

酶缺陷

7a一羟化酶缺陷 芳香酶缺陷 卵巢抵抗综合征

子宫性 MRKH综合症

雄激素不敏感综合症 下生殖道发育异常性 宫颈闭锁

免疫性

损伤性(炎症，化疗、放疗、手术)

宫腔或宫颈粘连

感染性，多见于结核性感染

创伤性．多次人工流产术后及反复刮宫

其他

阴道闭锁 阴道横隔 处女膜闭锁 雄激素水平升高的疾病 COS 分路雄激索的卵巢肿瘤 卵泡膜细胞增殖症 CAH 甲状腺疾病

(二)体格检查

包括智力、身高、体质量、第二性征发育情况、有无发育畸形，有无甲状腺肿大，有无乳房溢乳，皮肤色泽及毛发分布。对原发性闭经、性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。(三)妇科检查

内、外生殖器发育情况及有无畸形；已婚妇女可通过检查阴道及宫颈黏液了解体内雌激素的水平。(四)实验室辅助性检查

有性生活史的妇女出现闭经，必须首先排除妊娠。1． 评估雌激素水平以确定闭经程度：(1)孕激素试验：孕激素撤退后有出血者，说明体内有一定水平的内源性雌激素影响；停药后无撤退性出血者，则可能存在两种情况：①内源性雌激素水平低下；②子宫病变所致闭经。孕激素试验方法见表2。(2)雌、孕激素试验：服用雌激素如戊酸雌二醇或17β-雌二醇2—4 mg／d或结合雌激素0.625—1.25 mg／d，20～30 d后再加用孕激素，加用方法见表2；停药后如有撤退性出血者可排除子宫性闭经；停药后无撤退性出血者可确定子宫性闭经。但如病史及妇科检查已明确为子宫性闭经及下生殖道发育异常性闭经，此步骤可省略。

表2孕激素试验方法

药物 黄体酮 醋酸甲羟孕酮 地屈孕酮 微粒化黄体酮

剂量及用法 20 mg/d，肌内注射 10 mg/d，口服 10～20 mg/d，口服

用药时间（d）3～5 8～10 10

mg/次，每天两次，10 口服

2． 激素水平测定：建议停用雌、孕激素类药物至少两周后行FSH、LH、PRL、促甲状腺激素(TSH)等激素水平测定，以协助诊断。(1)PRL及TSH的测定：血PRL>1.1 nmoV/L(25 mg／L)诊断为高PRL血症；PRL、TSH水平同时升高提示甲状腺功能减退引起的闭经。(2)FSH、LH的测定：FSH>加U／L(相隔1个月，两次以上测定)，提示卵巢功能衰竭；FSH>20 U／L，提示卵巢功能减退；LH<5 U／L或者正常范围提示病变环节在下丘脑或者垂体。(3)其他激素的测定：肥胖或临床上存在多毛、痤疮等高雄激素血症体征时尚需测定胰岛素、雄激素(睾酮、硫酸脱氢表雄酮)、孕酮和17羟孕酮，以确定是否存在胰岛素抵抗、高雄激素血症或先天性2l羟化酶缺陷等疾病。3． 染色体检查：高Gn性闭经及性分化异常者应进行染色体检查。

(五)其他辅助检查

1．超声检查：盆腔内有无占位性病变、子宫大小、子宫 内膜厚度、卵巢大小、卵泡数日及有无卵巢肿瘤。2．基础体温测定：了解卵巢排卵功能。3．宫腔镜榆查：排除官腔粘连等。

4．影像学检查：头痛、溢乳或高PRL血症患者应进行头颅和(或)蝶鞍的MRI或CT检查，以确定是否存在颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等；有明显男性化体征者，还应进行卵巢和肾上腺超声或MRI检查．以排除肿瘤。

二、诊断流程及鉴别诊断

原发性及继发性闭经的诊断流程及鉴别诊断见图l，2。

图1：发性闭经的诊断流程

图2：继发性闭经的诊断流程

治疗原则

一、病因治疗

部分患者去除病因后可恢复月经。如神经、精神应激起因的患者应进行有效的心理疏导；低体质量或因过度节食、消瘦所致闭经者应调整饮食、加强营养；运动性闭经者应适当减少运动量及训练强度；对于下丘脑(颅咽管肿瘤)、垂体肿瘤(不包括分泌PRL的肿瘤)及卵巢肿瘤引起的闭经，应手术去除肿瘤；含Y染色体的高Gn性闭经，其性腺具恶性潜能，应尽快行性腺切除术；因生殖道畸形经血引流障碍而引起的闭经，应手术矫正使经血流出畅通。

二、雌激素和(或)孕激素治疗

对青春期性幼稚及成人低雌激素血症所致的闭经，应采用雌激素治疗。用药原则如下：对青春期性幼稚患者。在身高尚未达到预期高度时，治疗起始应从小剂量开始，如17β-雌二醇或戊酸雌二醇0.5 mg／d或结合雌激素0.3 mg／d；在身高达到预期高度后，可增加剂量，如17β-雌二醇或戊酸雌二醇1-2 mg／d或结合雌激素0.625-1.25 mg／d。促进性征进一步发育，待子宫发育后．可根据子宫内膜增殖程度定期加用孕激素(方法见表2)或采用雌、孕激素序贯周期疗法。成人低雌激素血症闭经者则先采用17β-雌二醇或戊酸雌二醇1-2 mg／d或结合雌激素0.625 mg／d，以促进和维持全身健康和性征发育，待子宫发育后,同样需根据子宫内膜增殖程度定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯周期疗法。青春期女性的周期疗法建议选用天然或接近天然的孕激素，如地屈孕酮和微粒化黄体酮。有利于生殖轴功能的恢复；有雄激素过多体征的患者，可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂；对有一定水平的内源性雌激素的闭经患者，则应定期采用孕激素治疗(方法见表2)治疗，使子宫内膜定期脱落。

三、针对疾病病理、生理紊乱的内分泌治疗

根据闭经的病因及其病理、生理机制。采用有针对性的内分泌药物治疗以纠正体内紊乱的激素水平，从而达到治疗目的。如对CAH患者应采用糖皮质激素长期治疗；对有明显高雄激素血症体征的PCOS患者，可采用雌、孕激素联合的13服避孕药治疗；对合并胰岛素抵抗的PCOS患者，可选用胰岛素增敏剂治疗；上述治疗可使患者恢复月经，部分患者可恢复排卵。

四、诱发排卵

对于低Gn性闭经者，在采用雌激素治疗促进生殖器官发育，子宫内膜已获得对雌、孕激素的反应后，可采用尿促性素(hMG)联合hCG治疗，促进卵泡发育及诱发排卵，由于可能导致卵巢过度刺激综合征(OHSS)，故使用Gn诱发排卵时必须由有经验的医师在有B超和激素水平监测的条件下用药；对于FSH和PRL水平正常的闭经患者，由于患者体内有一定水平的内源性雌激素，可首选枸橼酸氯米芬作为促排卵药物；对于FSH水平升高的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。

五、辅助生育治疗

对于有生育要求，诱发排卵后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者，或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。