下载文档第一篇：胸外科诊疗指南和操作规范
目 录
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规.......................................1 第一节 胸部外伤....................................................1 第二节 食管癌.......................................................4 第三节 贲门癌......................................................17 第四节 贲门失驰缓症................................................18 第五节 食管裂孔疝..................................................19 第六节 肺癌........................................................20 第七节 支气管扩张症................................................28 第八节 慢性脓胸....................................................29 第九节 肺结核病....................................................31 第十节 纵隔肿瘤....................................................33 第十一节 电视胸腔镜诊疗常规.......................................36 第十二节 电视纵隔镜术.............................................40 第二章 胸部手术前后处理...........................................45 第三章 胸外科常用操作技术规范.....................................47 第一节 胸腔闭式引流术..............................................47 第二节 纤维（电子）支气管镜检查术..................................48 第三节 支气管造影术................................................50 第四节 胸部CT针吸活检.............................................51 第五节 颈部前斜角肌淋巴结活组织检查................................52 第六节 支气动脉造影及灌注化疗......................................52 第七节 环甲膜穿刺术................................................53 第八节 食管扩张术..................................................54 第四章 常用临床技术操作............................................56 第一节 胸膜腔穿刺术...............................................56 第二节 腹腔穿刺...................................................57 第三节 心包腔穿刺术...............................................58 第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术.............................59 第五节 腰椎穿刺术.................................................62 附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防..............................64 附录二 压疮诊疗与护理规范.........................................70 附录三
心肺复苏诊疗规范...........................................72
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规
第一节 胸部外伤
一、肋骨骨折
【定义】
肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
【诊断】
(一)病史:有胸部外伤史。(二)体格检查: 1〃骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2〃严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3〃如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音(气胸)或实音(血胸)。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。(三)辅助检查
l〃X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。2〃胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。
【治疗】
(一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。
止痛方法有: 1．局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。
2．肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。2 胸外科分册
3．胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。(二)多根肋骨双骨折：
1．包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。2．骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。
3．胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋 骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。
(三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛(应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。
【治愈标准】 1．症状减轻。2．局部压痛减轻。3．无其他并发症存在。
二、血胸
【定义】
胸膜腔内积血称之血胸。【诊断】(一)病史: 有胸部外伤史。(二)体格检查：
病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。
(三)辅助检查：
1．X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 3
2．胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。【治疗】
(一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。
(二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。
(三)凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。
(四)血胸感染按脓胸处理。
【治愈标准】 1．症状消失。2．体温、血象正常。
3．胸腔积血已抽尽或经引流排出。4．X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。
三、气胸
【定义】
胸腔内积气称之气胸。
【诊断】
(一)病史: 有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。(二)体格检查: 1〃胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。
2〃开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。胸外科分册
3〃张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。(三)辅助检查
l〃X线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。
2〃胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O以上)。
【治疗】
(一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。
(二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。
(三)张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。
【治愈标准】 1．症状消失。2．胸壁伤口愈合。
3．X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。
四、严重的胸外伤
如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。
第二节 食管癌 范围
本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。术语和定义
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 5
下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。
2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。
2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。
2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。
2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。2.4 食管的癌前疾病和癌前病变
癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。
癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。3 规范化诊治流程
3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程 胸外科分册
图1 食管癌规范化诊疗流程
诊断依据 4.1 高危因素
食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病变者是食管癌的高危人群。4.2 症状
吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。
吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。
临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。4.3 体征
4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。
4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
4.4 辅助检查
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 7
4.4.1 血液生化检查：
对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
血清肿瘤标志物检查：
癌胚抗原（CEA），鳞癌相关抗原（SCC），组织多肽抗原（TPA），细胞角质素片断19（cyfra21-1）等。可用于食管癌的辅助诊断，疗效检测，但尚不能用于食管癌的早期诊断。
4.4.2 影像学检查：
食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。
CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。
超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。
MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。
4.4.3 其它检查：
细胞、组织病理学检查
a)食管拉网细胞学检查
b)内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。
c)超声内镜检查（EUS）：是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，对T和N分期的准确性优于CT 检查。胸外科分册
d)支气管镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜及锁骨上淋巴结活检术等有利于评估TNM 分期。
食管癌的分段、分类和分期
5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准
5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。
5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。
5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。
5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm
5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并 已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。
5.2 食管癌的分类
5.2.1 食管癌的大体分型
早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。
5.2.2 WHO食管癌组织学分类
WHO食管癌组织学分类（2000）
上皮性肿瘤 Epithelial tumours 鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma 上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia 鳞状上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma)癌 Carcinoma 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma
8052/0
8070/3
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 9
疣状（鳞状细胞）癌
Verrucous(squamous)carconoma 基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma
8051/3 8083/3
8074/3 梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell 8140/3(squamous)carconoma 腺癌 Adenocarcinoma 腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma 粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 其他 Others 类癌 Carcinoid tumor 非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma 脂肪瘤 Lipoma 颗粒细胞瘤 Granular cell tumor 胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign 不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential 恶性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma 横纹肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma 恶性黑色素瘤 Malignant melanoma 其他 others 继发性肿瘤
8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/3
8240/3
8890/0 8850/0 9580/0 8936/
18936/0 8936/1
8936/3 8890/3 8900/3 0140/3
胸外科分册
5.3 食管癌的分期
5.3.1 治疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。
5.3.2治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期：
食管癌TNM分期中T、N、M的定义（AJCC 2009）1．T分期标准——原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不能确定； To：无原发肿瘤证据； Tis：重度不典型增生；
T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层； Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层； T1b：肿瘤侵犯黏膜下层； T2：肿瘤侵犯食管肌层； T3：肿瘤侵犯食管纤维膜； T4：肿瘤侵犯食管周围结构；
T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；
T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。2．N分期标准——区域淋巴结 Nx：区域淋巴结转移不能确定； NO：无区域淋巴结转移； NI:l-2枚区域淋巴结转移； N2:3-6枚区域淋巴结转移； N3：≥7枚区域淋巴结转移。
注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。3．M分期标准——远处转移 M0：无远处转移； M1：有远处转移。
4．G分期标准——肿瘤分化程度 Gx：分化程度不能确定；
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 11 Gl：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌。
食管癌的国际TNM分期（AJCC 2009）
表1 食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期
TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 肿瘤部位
0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠB期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位
T2-3 N0 M0 G1,X 下段，X ⅡA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段
T2-3 N0 M0 G2-3 下段，X ⅡB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段
T1-2 N1 M0 任何级别 任何部位 ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别 任何部位
T3 N1 M0 任何级别 任何部位
T4a N0 M0 任何级别 任何部位
ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别 任何部位 ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别 任何部位
T4b 任何级别 M0 任何级别 任何部位 任何级别 N3 M0 任何级别 任何部位 Ⅳ 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 任何部位
注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位臵界定；x指未记载肿瘤部位
胸外科分册
表2 食管腺癌TNM分期
TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 0期 Tis N0 M0 G1,X ⅠA期 T1 N0 M0 G1-2,X ⅠB期 T1 N0 M0 G3 T2 N0 M0 G1-2,X ⅡA期 T2 N0 M0 G3 ⅡB期 T3 N0 M0 任何级别 T1-2 N1 M0 任何级别 ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别 T3 N1 M0 任何级别 T4a N0 M0 任何级别 ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别 ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别 T4b 任何级别 M0 任何级别
任何级别 N3 M0 任何级别 Ⅳ 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别
注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位臵界定；X指未记载肿瘤部位
诊断
6.1 临床诊断(低级别诊断)
根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断
吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。
吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。
临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。6.2 病理诊断(高级别诊断)
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 13
根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。
纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。
临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。7 鉴别诊断
7.1 食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。
7.2 食管功能障碍性疾病：最常见贲门失弛缓症,主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。
7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽 困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。7.4 食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。
7.5 食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为‚涂抹征‛，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。
7.6 其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。8 治疗 8.1 治疗原则
临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录C）。
食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。8.2 手术治疗
胸外科分册
8.2.1 手术治疗原则
在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。
应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。
根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。
经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。
胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠（对术者有准入要求）。
食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位臵送病理学检查，应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。
8.2.2 下列情况可行手术治疗（手术适应证）：
Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(除外T4b和N3患者)。
食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。8.2.3 下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）：
一般情况和营养状况很差，呈恶病质样；
心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。2009版新UICC分期中的IIIc～IV期（T4b或N3和M1）
相对手术禁忌症包括食管癌伴有穿孔至肺内形成肺脓肿，胸下段食管癌出现颈部淋巴结转移或颈段食管癌出现腹腔动脉旁淋巴结转移等。8.3 放射治疗（如无放疗条件可转入上级医院）
食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。8.3.1 原则
应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。
除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。
对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。
术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。
同步放化疗时剂量为50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 15 为60-70Gy/6-7周。8.3.2 治疗效果
放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。
8.3.3 防护
采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护，以避免对它们 的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（见附录E）。8.3.4 三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。
化学治疗
食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。8.4.1 原则
必须掌握临床适应证。
必须强调治疗方案的规范化和个体化。8.4.2 治疗效果
化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。
8.4.3 常用方案
对于食管鳞癌：
DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有： DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇）DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇）
Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）
对于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）8.5 食管癌分期治疗模式： a)Ⅰ期：
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首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。b）Ⅱ期：
首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。c)Ⅲ期
对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。
与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。
对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。
对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。d）Ⅳ期
以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。
姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。
化疗方案参见化学治疗部分。9 随访
对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每4个月1次，两年后每6个月1次，直到4年，以后每年1次。
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 17
第三节 贲门癌
【定义】
发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm范围内的癌 【诊断】(一)病史
1．早期病人常于饭后出现上腹不适或饱胀感，亦可有上腹，微痛及烧灼感，食欲不佳。可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。
2．肿瘤累及贲门口时，进食出现阻挡感，且程度逐渐加重出现迸行性吞咽困难，食欲减退明显。
3．隐性出血是贲门癌的常见征象。有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。4．肿瘤侵及后腹膜或胰腺时，有腰背部持续性疼痛。5．晚期出现消瘦、恶液质。
(二)体格检查
1．早期病人无阳性体征。随病情的发展，病人消瘦、贫血浮肿。晚期病人出现恶液质。
2．晚期上腹部可触及包块或锁骨上淋巴结肿大。肛门指诊可触及肿物。有肝大、腹水者，可有肝或腹内转移。
(三)辅助检查
1．上消化道X线钡餐检查可见胃底、贲门处粘膜中断、充盈缺损，胃壁僵硬及食管扩张，甚至可见肿瘤软组织阴影。
2．纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。3．食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。4．锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。
【治疗】
(一)诊断明确、病变局限于贲门或部分食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手术切除者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。
(二)全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺肝 18 胸外科分册
肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。(三)不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。
第四节 贲门失驰缓症
【定义】
是一种食管功能运动障碍性疾病，是食管蠕动缺乏及下段食管括约肌松弛障碍为特征。
【诊断】(一)病史: 1．多见于20~40岁中青年。
2．早期为间歇性吞咽困难，胸骨后闷胀疼痛、呕吐，症状时轻时重，常与情绪有关。晚期因严重吞咽梗阻，食物反流误吸入气管出现咳嗽等呼吸道症状。3．部分病人有精神症状如情绪不稳定，喜怒无常。
(二)体格检查：常无阳性体征，病程长及严重吞咽困难者，可出现消瘦。(三)辅助检查：
1．X线食管钡餐检查：钡餐通过贲门受阻狭窄，呈鼠尾形或漏斗状，但粘膜光滑，其上食管不同程度扩张，延长，严重者呈“S”形或“Z”形，有食物潴留。
2．内窥镜检查：见食管腔扩大，贲门口狭窄，但粘膜光滑，镜管可通过，半数以上病例食管腔内食物潴留，1/3病例有食管炎表现(粘膜充血，水肿、糜烂，溃疡)，少数可见癌肿，除怀疑癌肿外，不作活检，以免影响手术。
3．食管测压检查：食管体蠕动减弱或消失，贲门部压力增高，下段括约肌不随吞咽动作而松驰。
【治疗】
一、症状轻者，病人可自寻找出使食物能通过贲门的办法，如细嚼慢咽，食后饮水，以水的重力作用冲压使积存于食管内食物通过狭窄部，或进食时采取不同体位使食物进入胃内。无效者可用气囊、水囊或钡囊等扩张食管。
二、症状重者，施行贲门肌层切开术及胃底折叠或包绕术，即经胸或经腹切口，纵形切开食管肌层使粘膜膨出，再将肌层粘膜分离达食管周经的1/2，肌层切开长约8-10
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 19 厘米，其中食管下段占4/5，为防止术后返流性食管炎，将胃底折叠或包绕肌层切开后的粘膜膨出部。
三、病程长，吞咽困难严重及中下段食管明显扩张(横经超过5cm)，延屈者，应施行食管切除后正常食管与胃吻合术。
第五节 食管裂孔疝
【定义】
胃的一部分经横膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的症状。
【诊断】(一)病史: 1．多见于婴幼儿或中老年人。
2．呕吐、反复咳嗽、呕血、拉黑粪，烧心。3．食管旁疝如发生嵌顿，绞窄出现剧烈疼痛。(二)体格检查：婴幼儿发育差及营养不良、贫血。(三)辅助检查: 1．X线食管钡餐检查：膈上出现疝囊，食管裂孔扩大并有胃粘膜进入膈上，可见钡剂返流入食管。
2．食管测压检查：食管下括约肌区压力下降。
3．内窥镜检查：齿线上移，膈裂孔压迹与齿线间距加大，胃角变浅，贲门口扩大或松驰，食管腔内见到胃粘膜，食管下段炎症表现(充血、血管纹理模糊，粘膜糜烂、溃疡)，可见胃液返流入食管。
4．连续食管PH监测，食管下段PH<4。
【治疗】
(一)症状轻者可口服制酸剂、胃复安或吗叮啉减少胃酸，增强食管及胃蠕动能力，促进胃内容物排空，减轻胃返流。(二)手术适应证: 1．症状持续，内科治疗无效。
胸外科分册
2．因返流性食管炎引起呕血，拉黑粪，食管狭窄或癌变。
3．手术方式：施行食管裂孔疝修补术，经胸或经腹切□手术包括，将疝还纳入腹腔，固定滑动疝囊。重建食管胃结合部功能(胃底成角术或胃底折叠术)。缝缩食管裂孔肌脚及胃底与膈顶固定。如已出现食管下段狭窄，可先行扩张或激光治疗，无效则施行食管部分切除后食管胃吻合术，食管与胃底侧侧吻合术或结肠代食管术。
第六节 肺癌
【定义】
肺癌又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。
【诊断】(一)病史
1.早期症状：早期多无症状，高年患者出现刺激性咳嗽（干咳），痰中带血 或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。
2．肺外症状：部分病人合并肺性骨关节病(关节疼痛、肿大、杆状指征)，非转移性神经肌肉症状(多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍)及非转移性代谢性紊乱(柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大)。
3．晚期症状：肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔静脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。
(二)体格检查
1．早期多无阳性体征。
2．随病情发展，可出现消瘦、乏力，食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应的体征(见上述病史3)。
3．部分病人出现肺外症状的相应体征(见上述病史2)(三)辅助检查
1．X线胸部检查：中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影，可伴有阻塞性肺炎或肺不张；周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影，典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩‚V‛宇征，胸腔积液，癌性空调多为厚壁、偏心性，内壁不规则的空洞。弥漫型(细支气管一肺泡癌)多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 21 累则出现横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。2．痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。
3．纤维支气管镜检查：中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物，支气管冲洗液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。4．经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。5．锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。6．胸部CT及CT-PET检查：有助于确定病灶范围，数量及性质，发现X线难以见到的心脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。
7．放射性核素检查：构椽酸67Ga静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99T。全身骨扫描有助于骨转移的诊断。
8．核磁共振成像(MRI)：对判断病变的性质、位臵、形态，有无纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移有较高的价值。
9．血卟琳衍生物一激光检查：用血卟琳衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注射后，在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光刺激，则肿瘤部位能发射红色萦光。有助于肿瘤的定位与治疗。
1O.B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区，内回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。
11.免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CEA等检查。12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。
【治疗原则】
肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和临床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定的局限性，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。
(一)手术治疗
除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征，方案有待临床实践不断修正完善。
1．病例选择
胸外科分册
(1)无远处转移(M。)者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。
(2)肿瘤部邻近组织，如胸膜、胸壁、气管，胸内大血管，食管等末受严重侵犯。(3)无严重心、肺功能低下或近期内心绞痛发作者。(4)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。
(5)下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗: ①年迈体弱，心肺功能欠佳者。
②转移对侧或锁骨上淋巴结者（N3）。
③小细胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。2．剖胸探查术指征:(1)无手术禁忌症，明确诊断为I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。
(2)经各种检查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查术，术中病理切片检查以定性。3．肺癌手术切除的命名与含义:(1)姑息性切除(P)：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。
(2)根治性切除(R):指原发癌切除(支气管残端无癌细胞残留)，转移淋巴结完全切除干净。把根治术分为四级(指手术清除淋巴结的范围): 根l(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者。
根2(R2)：原发癌和1、2站淋巴结切除者。
根3(R3)：原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。
根4(R4)：原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。4．肺癌术式的选择:(1)局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，对于体积很小的原发癌、年老体弱、肺功能差或癌分化好、恶性度较低者，均可考虑作肺局部切除术。
(2)肺叶切除术：对于孤立周围型肺癌，癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌累及两叶或中间支气管，可行上、中或中、下叶两叶肺切除。
(3)支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术：右肺上、中叶肺癌，左上叶肺癌，第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 23 癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行支气管袖状肺叶切除，如末累及叶支气管开口，可行楔形支气管肺叶切除。
(4)全肺切除术：凡病变广泛（跨叶），用上述方法不能切除病灶时，可根据病人心肺功能慎重考虑行全肺切除，但尽量不作右全肺切除。
(5)隆突切除和重建术：肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁时: A 可作隆突切除重建术或袖状全肺切除。
B 若还能保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据情况而定。(二)放射治疗
1．术前放疗，用于下列情况:(1)非小细胞肺癌如术前估计瘤体较大手术难以切除，可作术前放疗，手术宜在放疗后进行。
(2)肺上沟瘤侵犯胸壁。
(3)有N1、N2的小细胞肺癌虽然经化疗有效，但估计范围较大手术有困难，应加术前放疗。
2．术后放疗，用于下列情况:(1)手术标本支气管残端有癌细胞，术后应尽早作放疗。
(2)术中因病变侵犯广泛或淋巴结转移而未能全部清除，估计有残留病灶，应局部臵金属标记以备术后放疗。
3．肺癌骨转移，锁骨上淋巴结转移者经放射治疗可抑制其发展及止痛作用。(三)化学药物治疗
1．术前化疗，适合于下述情况: 已证实为小细胞癌的N1、N2患者，应术前化疗或加放疗，争取获得手术指征再考虑手术与否；对少数非小细胞癌范围虽广泛，进行化疗获得部分缓解后，也可再争取手术治疗。2．术后化疗，适合于下述情况:(1)小细胞肺癌手术后均应采用化疗。
(2)非小细胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人术后应作化疗。
(3)Ⅰ期非小细胞癌(N0)的术后化疗尚在研究中，但为针对已在组织着床或存在于 24 胸外科分册
血管或淋巴道内的癌细胞，仍可考虑术后化疗，尤其是腺癌和癌细胞分化差者。3．对不宜手术治疗的病人，可采用化疗。
4．一般选用2～3种作用不同周期的抗癌药物联用，间歇、短程治疗常用的药物有卡铂，顺铂，鬼臼乙叉甙，健择、诺维本、环磷酰胺、表阿霉素，长春新碱，氨甲蝶岭等药静脉注射。有脑转移时可加用环已亚硝脲；并发胸腔积液时，须待胸水排尽后选用卡铂(或顺铂)，丝裂霉素或环磷酰胺注入胸腔。化疗药物有一定毒性，能降低机体免疫机制，在治疗中病人无法耐受用药量应适当减少。
5．经支气管动脉灌注化疗药物，经股动脉插入支气管动脉导管，再插入分布于肺癌的支气管动脉，缓慢注入卡铂(或顺铂)，5-氟脲嘧啶，丝裂霉素等药物，每二周一次，根据病情灌注2～4次，适用于:(1)不适合手术及不能耐受手术的肺癌病人。
(2)较大的肿瘤，估计手术切除有困难，可先经支气管动脉灌注化疗后复查，再决定是否剖胸。
(四)胸腔热疗
针对伴有恶性胸水的晚期病人，可以达到减少或消灭胸水，杀灭部分癌细胞，改善生活质量，延长生命的效果。
(五)激光治疗
静脉注射血卟琳衍生物后经纤维文气管镜检查，对准部位用激光进行照射，可使支气管腔内癌灶部分消失，可用于: 1．气管、支气管早期癌。
2．术前治疗，扩大手术适应征，缩小手术范围。
3．晚期癌的姑息治疗，使闭塞的支气管重新开放，改善呼吸功能。4．高龄、心肺功能差不宜手木者。(六)冷冻手术治疗
甩液氮冷冻肺癌病灶，使癌组织坏死，摘除后瘤床再行冷冻，以消除可能残留的癌细胞，主要适用于: 1．高龄、心肺功能差，不能耐受肺叶切除的周围型肺癌。2．原发灶已控制的转移性肺癌。
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 25 3．剖胸探查不能切除的肺癌。(七)免疫治疗
目前临床应用较多的是非特异免疫治疗，如OK432、干扰素，短小棒状杆菌，免疫核糖核酸转移因子，LAK细胞等，提高机体免疫功能。(八)中医中药治疗
治疗原则是扶正法邪，可增加机体抗病能力，增强免疫功能，提高肺癌的疗效。
【疗效标准】(一)治愈
1．根治性切除，病人恢复良好。
2．放疗后肿瘤消失或明显缩小3/4以上。(二)好转
1．姑息性手术或单纯癌切除，症状好转者。2．经放射或化疗等治疗肿块缩小，临床症状改善。
附:
一、1997年国际抗癌联盟（UIOC）新修订的肺癌TNM分期 原发肿瘤（T）
TX1：从原发肿瘤无法评估，或仅在痰或支气管痰液中证明有癌，影像学或内镜检查看不见。
T。：无原发肿瘤证据。TIS：原位癌。
T1*：肿瘤≤3cm，在叶支气管或以远无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。
T2：肿瘤＞3cm，在主支气管（距隆突≤2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏层胸膜。
T3：肿瘤可以任何大小，位于主支气管（距隆突≤2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜或心包。
T4：肿瘤可以任何大小，同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。
胸外科分册
NX：不能确定局部淋巴结受累 N。：无局部淋巴结转移
N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结。N2：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。
N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。
远处转移（M）
MX：不能确定有远处转移。M0：无远处转移。
M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）TNM分期: 0期:（TisN。M。），1a期:（T1 N。M。）1b期:（T2 N。M。）Ⅱa期:（T1 N1 M。）
Ⅱb期:（T2 N1 M。T3 N。M。）Ⅲa期:（T3 N1 M。T1-3 N2 M。）Ⅲb期:（T4 任何N M。任何T N3 M。IV期：（任何T 任何N M1）
不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属T(三)分期依据：
依据不同，分期尚有区别。
(1)临床诊断分期(ETNM): 指非手术或非组织学证实者。
(2)外科评价分期(STNM): 指经外科开胸探查或/和活检可勾划出病变范围者。(3)手术后病理分期(PTNM): 指有完整的病理标本及病理检查结果，如有残留肿瘤需作记录，用‚R‛标明，无残留肿瘤标为Ro，显微镜下见到残留灶为R1，肉眼可见为R2并要写明残留部位。
(4)再治分期(RTNM): 治疗失败者再给予其他治疗者，此时常为CTNM。
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 27(5)尸检分期(ATNM): 分期依据均来自尸检解剖。
备注:(一)凡一侧肺内有一个以上病灶，指最大者的直径计算。如为散在粟粒样灶，不论同侧或对侧，均以M1 论。
(二)T4 中有关侵犯大血管的一项，指侵及主动脉，腔静脉和肺动脉总干。
(三)分期依据中完整切除标本者为 PTNM，未能完整切除标本或外科探查者STNM；如病理分期和外科分期不符，可分开写。
(四)组织学，细胞学证实的肿瘤分类中，G3-4皆归入未分化。
肿瘤细胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分别用G1、G2和G3-4表示。
附
二、肺癌胸腔内淋巴结分区站别(一)淋巴结分区: 1区
最高纵隔淋巴结
3区 2区
最高位上纵隔，气管前淋巴结 气管旁淋巴结
气管前，气管后或后纵隔和前纵隔淋巴结
气管与支气管交界处淋巴结(包括奇静脉淋巴结)
主动脉下淋巴结
主动脉(升主动脉)旁淋巴结 隆突下淋巴结 隆突下食管旁淋巴结 肺下韧带淋巴结 肺门(主支气管)淋巴结 肺叶间淋巴结
叶支气管(上、中、下叶)淋巴结 段支气管淋巴结 4区
主动脉区
淋巴结 5区 6区 7区
低位纵隔 区淋巴结 8区 9区 10区 11区
支气管肺
12区
明淋巴结
13区
胸外科分册
14区
段以远支气管淋巴结
(二)淋巴结划站: 淋巴结的站别是依据淋巴结距原发灶的远近而划定的，近者为第一站，稍远者为第二站，再远者为第三站，最远者为第四站。
第一站:包括12、13和14区淋巴结。
第二站:包括10和11区淋巴结。
第三站:包括4和7区淋巴结。
第四站:包括1、2、3、4、5、6、8和9区淋巴结。
第七节 支气管扩张症
【定义】
是由于支气管壁和周围肺组织的炎症性破坏引起，以咳脓痰及咯血为特征。
【诊断】
(一)病史。有持久反复咳嗽、咳脓痰病史，或反复咯血原因不明。(二)体格检查
1．局部感染重，肺部可听到哮鸣音，管状呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可减轻或消失。
2．部分病人有杵状指(趾)。(三)辅助检查
1．发生感染时白细胞及嗜中性粒细胞增高，血沉快。
2．脓痰放臵后呈三层，上层为泡沫，中层为粘液，下层是脓性物和坏死组织，痰涂片或培养有助于确定致病菌。3．X线检查
(1)胸部平片上多数病人无特征性表砚，少数病人见到肺纹理增粗，呈扫帚状或呈囊形，卷发状圈形阴影，部分病人可见肺不张，肺纤维化或斑片状肺炎。
(2)泛影葡胺支气管造影可以确定扩张的部位、范围，病理类型和有关的鉴别诊断。4．纤维支气管镜检查主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤，支气管异物加以
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 29 鉴别；同时可进行支气管造影。
5．胸部CT对囊性支气管扩张的诊断有帮助，尤适于不宜行碘剂造影者。
【治疗】
(一)内科治疗:一般应用于不适宜手术治疗的病例或为手术治疗进行准备。主要为控制感染和改善病人全身情况。具体措施:
1、抗菌素治疗；
2、体位引流排痰；
3、中药治疗；
4、全身支持疗法。(二)外科治疗: 1．手术指征
(1)病人症状明显，病变局限，全身条件较好且无手术禁忌症。
(2)双侧病变，但一侧较轻，双肺受累总容量不超过50%的年轻病人，可以一次或分次完成肺切除术，分次手术时，其间隔时间不得少于半年。(3)反复咯血，病变定位、定性诊断明确者，应选择病情稳
定时手术。
大咯血不止危及生命者，应当急症进行抢救性手术，或行支气管动脉造影、栓塞术。2．注意事项
(1)术前病人排痰量应少于5Oml/24/小时。(2)宜用双腔气管插管麻醉。
(3)术中尽快阻断病肺气管，以减少脓痰倒流入健肺。
【疗效标准】
(一)治愈: 咯血停止，脓痰消失，病灶已切除。
(二)好转: 感染和咯血得到控制，尚需继续药物治疗者；X片示肺部阴影有吸收。
第八节 慢性脓胸
【定义】
脓性渗出物积聚于胸膜腔内引起的化脓性感染称为脓胸，分急性和慢性，病程超过 30 胸外科分册
3个月常称为慢性脓胸。
【诊断】
(一)病史。绝大多数病人有急性脓胸病史。故长时间消耗、低烧、乏力，全身中毒症状均明显。有支气管胸膜瘘者常咳脓痰。(二)体格检查
1．病人消瘦、贫血，精神不振。
2．患侧胸廓塌陷、肋间变窄，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈实音，呼吸音明显减低或消失，脊柱呈侧弯凸向健侧，气管和纵隔偏移病侧，曾作引流术者，胸壁可见瘘管。3．病程长者可有肝脾肿大并肝功能损害。(三)辅助检查
1．化验有轻度贫血，血浆蛋白低。2．肝功能测定有不同程度受损。3．胸腔穿刺能抽出脓液。
4．胸部X线透视或摄片，显示患侧胸腔大片致密阴影。
5．必要时可进行支气管碘油造影，了解是否存在支气管胸膜瘘，脓胸范围等。
【治疗】
多需手术治疗，目的是消除脓腔，最大限度保存肺功能。(一)手术指征
1．经内科正规治疗，病期超过3个月，病情未见明显好转，且常有反复发作，症状明显。
2．大咯血危及生命，多次咯血药物治疗不能控制及有继续大咯血危险者。3．已明确支气管有高度阻塞，感染难以控制者，病人全身状况能胜任手术。4．与肺结核、肺癌等不能完全鉴别的可疑病灶。
(二)术前准备
1．加强营养，充分改善全身状况。
2．积极纠正贫血、病人血色素应提高到10克以上。
3．抗菌素控制感染，改进脓腔引流，使脓腔排脓降低至最低水平。(三)手术方式
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 31
1．胸膜纤维板剥脱术：手术切除壁层和脏层胸膜上增厚的纤维板，使肺得以重新扩张，从而消灭脓腔，并恢复肺功能，此种手术只适于病期不长，肺内无病灶或肺仍可复张者，由于慢性脓胸纤维板较厚，往往与肺和胸壁融合不能完全剥脱，在剥脱术后若肺复张不完全，应加做胸廓改形术。
2．胸廓成形术：手术切除与脓腔相应的肋骨和壁层纤维板，保留肋骨骨膜和肋间肌，刮除脏层胸膜纤维板上的肉芽组织，清洗后，使胸壁软组织下陷；填塞脓腔，从而消灭脓腔。如脓腔大，除肋间肌外尚可应用游离的带蒂肌瓣作为填充之用。此手术适用于病程较长，肺组织纤维化较重而不能复张者。其缺点是不能恢复肺功能，并造成永久性胸廓畸形。
3．胸膜、肺切除术：慢性脓胸伴肺内广泛病变，如肺脓疡，支气管扩张，严重肺结核或支气管胸膜瘘，宜作胸膜纤维板剥脱并和肺一同切除。如肺切除后遗留残腔，要及时行胸廓成形术。
4．带蒂大网膜胸腔内移植：适用各种类型慢性脓胸以及难以用其它方法治愈者；支气管胸膜瘘者用大网膜填塞瘘口并将之缝合固定于其周围，剩余腔隙用肋间肌瓣严密填塞。
【疗效标准】
(一)治愈：脓腔消除，伤口愈合。
(二)好转：(1)脓腔未完全消除。
(2)症状缓解，一般情况改善。
第九节 肺结核病
【定义】
肺部结核杆菌引起的慢性传染病
【诊断】(一)病史: 1．部分患者有肺或肺外器官结核病史及结核病接触史。
2．病情轻者无症状常体检时被发现，部分患者有结核中毒症状如低热、乏力、盗
32胸外科分册
汗、食欲不振、月经失调等。重症患者可有寒战高热。
3．常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染时出现粘液脓性痰。
4．消瘦、衰弱、贫血、心悸，呼吸困难等症状见于慢性纤维空洞型肺结核，病程迁延多年，多并发肺气肿、肺心病。(二)体格检查: 1．部位深、范围小的病变无异常体征，范围大者听诊可有细罗音，尤其在上叶后段和下叶背段等好发部位，咳嗽后深吸气闻到细罗音有诊断意义。
2．当肺部广泛纤维化及胸膜粘连肥厚时，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移向患侧。
(三)辅助检查，1．痰结核菌检查为确诊手段，多用直接涂片法，厚涂片法，24小时痰浓缩集菌法作抗酸染色检查，必要时做结核菌培养。
2．胸部X线检查，可有纤维硬结钙化，浸润灶和球形病灶以及各种类型的空洞，常为多种性质的病灶混同并存。
3．胸CT扫描可了解纵隔部位有无淋巴结肿大。
4．1:1000O OT试验强阳性或血清抗结核抗体测定阳性有诊断价值。
5．纤支镜检查可直接发现支气管内膜结核的病损，取材活检，刷检，支气管肺泡灌洗液细菌学检查。
6．血WBC大致正常，重症可WBC降低或类白血病反应，血沉可作病情恶化，好转参考指标。
【治疗】
一、加强营养，适当休息及对症治疗。
二、抗结核药物治疗(略)
三、外科手术治疗: 1．手术适应症:(1)结核性空洞经抗痨治疗半年后空洞仍然开放，痰菌阳性者，厚壁或纤维厚壁空洞，以及空洞虽有缩小但痰不能转阴者。
(2)结核球或大块干酪病变。
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 33
(3)毁损肺的一侧有广泛而不可恢复的病灶，痰菌持续阳性，且有大出血的可能者(4)结核性支扩。(5)疑有肺肿瘤或难鉴别的肺内病变。2．手术禁忌:(1)肺功能严重障碍，肺通气功能占预计值的45%。(2)心功能不全。(3)合并活动性肺外结核。
(4)肝肾功能有严重损害者。
第十节 纵隔肿瘤
【定义】
是纵隔部位生长的肿瘤，来源复杂，良性多见
【诊断】
(一)病史，不少病例无临床症状，仅在X线胸部检查时发现。常见的症状是由于纵隔组织或脏器受压所致或因肿瘤及其周围组织感染引起的症状。1．呼吸道症状:(1)胸闷、胸痛：一般在胸骨后或患侧胸部，剧烈疼痛大多数恶性肿瘤侵及骨格或神经。
(2)咳嗽、咳痰：为气管，支气管受压或肺部炎症所致或肿瘤对胸膜的刺激。2．神经系统症状:(1)膈神经受累可引起呃逆和膈肌运动麻痹。(2)喉返神经受累，可引起声嘶。(3)颈交感神经受累，可引起霍纳综合征。
(4)肋间神经性肿瘤，可产生相应区域疼痛或感觉异常。3．感染症状: 肿瘤感染或囊肿穿破到支气管或肺，可引起肺部感染症状。
胸外科分册
4．受压症状:(1)上腔静脉受压：引起上肢、头面部血液回流受阻，该部静脉怒张及颅内、头部、面部水肿。
(2)食管、气管受压，引起吞咽困难及气急等呼吸困难症状。(3)偶见神经源性肿瘤经椎间孔伸入脊椎管内，压迫脊髓，引起截瘫。5．特殊症状:(1)畸胎瘤破入支气管，可咳出豆渣样皮脂物及毛发。
(2)支气管囊肿破入支气管，可表现与支气管胸膜瘘相似的症状。(3)部分胸内甲状腺肿瘤，可能有甲状腺机能亢进症状。(4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重症肌无力。(二)体格检查: 1．早期病人多无明显体征。
2．随病情发展，出现因肿瘤压迫相应的体征，如上腔静脉受压出现面部，颈部浅静脉怒张，淋巴结肿大；霍纳综合征等。3．合并重症肌无力者出现肌无力。(三)辅助检查: 1．胸部X线检查:(1)透视：注意肿瘤位臵、密度，边缘分界，观察肿块有无搏动，并分清是本身搏动或是被动性搏动，肿块能否与主动脉阴影分离，还应注意肿物是否能随吞咽，呼吸移动。
(2)胸片(包括正，侧位片，分层片):了解肿瘤位臵，密度，境界。上前纵隔以胸骨后甲状腺、胸腺瘤多见，下前纵隔以畸胎瘤，皮样囊肿多见，后纵隔以神经源性肿瘤，食道囊肿多见。
2、胸部CT检查: 能较准确显示纵隔肿瘤部位、范围，与邻近组织的关系，了解有无纵隔淋巴结转移。
【治疗】(一)手术治疗:
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 35
1．适应症：凡已明确诊断的纵隔肿瘤，除淋巴肉瘤等恶性肿瘤适用于放射，化疗治疗外，在无手术禁忌症的情况下均以手术切除为宜。2．在以下情况手术切除率低或不能根治，应慎重考虑:(1)肿瘤侵及食管，出现进行性吞咽困难，食管吞钡提示食管狭窄，僵直，不规则等。
(2)肿瘤侵及气管、支气管，出现刺激性咳嗽，气急，血痰，支气管镜检查发现支气管壁受肿瘤浸润。
(3)出现上腔静脉阻塞综合征，胸壁浅表血管扩张。(4)肺部有广泛转移或侵润。
(5)剧烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤细胞。
(6)喉返神经受侵，出现声音嘶哑，膈神经受侵出现膈神经麻痹。(7)侵及心包，出现心包积液。(8)脊柱破坏或其他远处转移。
3、手术切口，后纵隔，中纵隔及前纵隔较大肿瘤选择胸后外侧切口；前纵隔肿瘤可选用胸前外侧切口，第四肋间进胸，或选用胸骨正中切口；胸腺瘤可选用胸骨正中切口。
4．注意事项:(1)巨大型纵隔肿瘤手术时，可能由于突然压迫纵隔障，心血管导致血压下降或反射性心搏骤停，因此要求加压辅助呼吸，防止缺氧，术者注意提起肿物，减少对心脏的压迫。
(2)纵隔肿瘤的切除一般先从容易的一面徐徐解剖分离。囊性肿瘤较大，暴露困难或与重要血管粘连紧密时，可先吸除部分囊液可先切除大部肿瘤，最后切除与大血管粘连的部分。肿瘤囊壁必须彻底切除，以防复发。
(3)防止损伤大血管，食管壁，气管支气管壁、膈神经，喉返神经，对侧胸膜、胸导管及脊髓等重要脏器。如肿瘤与这些器官粘连紧密分离困难时，可作肿瘤包膜内分离。
(4)术中必须严密止血，以防止术后大量渗血及继发性出血。
5．胸腺瘤伴有重症肌无力者，术前须测定新斯明应用剂量及间歇时间，肺功能和肌张力。麻醉中避免使用箭毒，术中应酌用新斯的明，术后必要时行气管切开辅助呼吸。
胸外科分册
(二)放射治疗:适用于纵隔淋巴组织肿瘤或其他恶性纵隔瘤未能彻底切除，伴淋巴结转移者。
【疗效】
(一)治愈，肿瘤切除，症状消失，病人恢复良好。
(二)好转：恶性肿瘤经姑息性切除后，症状好转者，或经化疗放疗后肿块缩小，症状改善。
第十一节
电视胸腔镜诊疗常规
分类：
胸腔镜手术和胸腔镜辅助手术 手术仪器和手术器械：
胸腔镜系统、光源、套管、抓钳、分离钳、剪刀、施夹器、腔镜缝合切开器、爪型拉钩、持针器等。
术前准备：
一、常规准备同常规开胸手术。
二、呼吸功能的估计：肺功能检查，必要时行动脉血气分析及应用同位素肺血流灌注扫描行分侧肺功能检查。
手术适应证：
一、诊断性胸腔镜手术适应证 1.胸膜疾病（1）胸腔积液：
A、胸腔积液原因不明，经多次胸穿抽液不能确诊。B、恶性胸水已临床证实，但需要病理学诊断，以指导治疗。C、肺癌合并胸腔积液，明确有无胸膜转移。（2）胸膜活检：
D、局性或弥漫性胸膜病变，经胸膜穿刺活检不能获得诊断。E、胸膜病变位于纵隔、横膈或肺表面，不宜胸穿活检。（3）胸膜结核
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 37
（4）胸膜间皮瘤 1.肺疾病
（1）弥漫性肺疾病
F、间质性或弥漫性肺疾病，经纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检不能获得诊断。
G、转移性肿瘤，需明确诊断。（2）孤立性肺结节
A、肺表面结节性病变：可直接观察病变，并切除送检，以明确诊断。B、周围型肺肿物：经X线、CT或B超引导穿刺活检失败，不能确诊；或考虑肺恶性肿瘤，不能耐受开胸手术，需明确肿瘤病理类型，以便为放射治疗或化疗提供依据。2.纵隔肿瘤（1）（2）恶性淋巴瘤：治疗前可获得细胞学诊断和分型，以决定放疗或化疗。纵隔肿瘤：活检可获病理诊断。
3.心包疾病 ⑴ 心包活检： ⑵ 心包积液： ⑶ 胸部外伤血胸 ⑷ 膈疝
⑸ 肺裂伤或贯通伤
肿瘤分期 适用于肺癌和食管癌的分期。
二、治疗性胸腔镜手术适应证 1.胸膜疾病
（1）恶性胸水（2）脓胸 A、B、C、急性脓胸经穿刺或闭式引流后，引流不畅，感染难以控制。外伤继发急性脓胸，胸内存在异物，需手术取出。
慢性脓胸早期，肺表面纤维形成，经闭式引流后，肺不能复张，胸腔残腔难以消除。（3）胸膜肿瘤
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A、胸膜良性肿瘤
B、局限型胸膜间皮瘤，未侵及胸壁。
C、计较局限的胸膜转移癌，原发肿瘤已完全控制，无其他远处转移。2.肺疾病
（1）自发性气胸
（2）肺良性肿瘤或病变
（3）肺转移性肿瘤：孤立的周围型转移癌，或虽为多发性肺转移，临床需进一步明确诊断者。
（4）原发性肺癌
（5）严重肺气肿：适合肺减容手术。3.心脏疾病
（1）心包疾病
A、心包积液：顽固性良恶性积液。B、心包填塞：急、慢性填塞。（2）动脉导管未闭 4.纵隔疾病
（1）纵隔良性肿瘤 A、纵隔神经源性肿瘤 B、胸腺瘤，包膜完整。
C、纵隔其他良性肿瘤：如心包囊肿等。（2）重症肌无力
（3）乳糜胸：自发性和继发性 5.食管疾病
（1）食管平滑肌瘤。（2）贲门失迟缓症。（3）早期食管癌。6.胸部外伤
（1）血、气胸。（2）膈肌破裂、膈疝。（3）胸腔异物。
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 39
（4）肺裂伤。7.胸部其他疾病
（1）神经性血管病变 A、手汗症。B、雷诺症
C、反射性交感神经肌营养不良症。（2）心律失常：先天性QT间期延长综合征（3）癌性腹痛：胰头癌等
手术禁忌证：
一、既往有患侧胸部手术史或胸膜腔感染史，胸膜肥厚粘连严重，胸腔镜不能进入。二、一般情况差，心、肺功能严重损害，恶液质，不能耐受手术。
三、肺功能严重下降，不能耐受单肺通气。
四、循环系统严重疾患
（1）近3个月发生急性心肌梗死。（2）近期内有严重心绞痛发作。
（3）全心力衰竭伴心脏明显扩大，心功能3级以上。（4）严重的室性心律失常。
五、凝血机制障碍
六、各种原因导致气管、支气管严重畸形，无法行双腔气管插管或单侧支气管插管。
七、休克患者，经输液、输血未能缓解。手术体位：
一、侧卧位：适用肺、胸膜、中纵隔、心包、膈肌等手术。
二、30度侧仰卧位；适用前纵隔如胸腺、心包囊肿等手术。
三、30度侧俯卧位；适用食管和后纵隔肿瘤等手术。术后处理：
一、术后常规处理：同常规开胸手术。
二、手术常见并发症处理： 1.麻醉并发症
（1）支气管损伤：选用合适型号的双腔管。
（2）复张性肺水肿：控制输液、给予呼气末正压通气、强心、利尿等。
胸外科分册
2.胸内充气的并发症：给予排气减压，对症处理。3.手术操作并发症
（1）放臵套管的并发症：可引起肺实质、肋间神经、肋间血管的损伤。放臵前应小心设计，一旦发生，必要时应开胸处理。
（2）器械损伤：选用合适的器械，严格规范的操作。
（3）胸腔感染：完善的器械消毒，严格的无菌操作，完备的术中防护。一旦发生，应积极引流，选用敏感抗生素。
（4）术中出血和漏气：小的可通过电凝、钳夹、缝合的方法处理，大的可辅以小切口或开胸处理。
第十二节
电视纵隔镜术
一、纵隔镜是一种在硬气管镜和食管镜的基础上发展起来的专用于上纵隔探查及活检的特殊内镜。经过近45年的发展，纵隔镜术已成为纵隔疑难疾病和肺癌分期的金标准。近年来电视纵隔镜的问世进一步提高这一技术的安全性和准确性。
二、纵隔淋巴结的新的国际分区
近年来，国际上已广泛采用美国胸科协会制订的新的纵隔淋巴结分区法，国内许多大医院的胸部CT或MRI报告也已采用这一分法，为了让大家了解这种分区法，现简介如下：
以气管正中线至隆凸把上纵隔分为左右两侧，再经主动脉弓上缘做一横线，其横线上方的右侧叫2R区，左侧叫2l区，右侧横线下方至奇静脉弓上缘为4R区，左侧横线下方至隆凸水平为4l区，主动脉窗为5区，前纵隔为6区，隆凸下为7区，下纵隔食管旁及下肺韧带旁为8区，右侧肺门为10R区，左侧肺门为10l区，右侧肺门外（即汇管区或第二肺门）为11R区，同样左侧为11l区，一共分十二个区。
这与过去国内的分区法有所不同，特别是对从隔淋巴结分布最集中的气管周围进行了详细的分区，使之在CT或MRI等检查上能更准确的描述其肿大淋巴结的部位，便于肺癌分期的确定。
三、适应证
3．1经胸部X线检查，尤其是胸部CT或MRI（核磁共振）检查发现中纵隔或（和）
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 41 前纵隔其中一区或多区的淋巴结肿大或其他肿物（即2－4r区、2－4l区、7区和10区；以及5区、6区和10l区），未发现其他部位病变者。
3．2上述一区或多区的淋巴结肿大，同时伴有肺部或其他部位病变，经痰细胞学检查、纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺或纵隔穿刺检查等未能明确诊断者。
3．3影像学诊断已基本明确的肺癌患者，为确定其病理分期（即N2或N3）和病理分型（即小细胞肺癌或非小细胞肺癌），以决定是否施行手术治疗和指导化疗和放疗。3、4无手术和麻醉禁忌证者。
四、禁忌证
4．1有严重的气管狭窄伴严重的呼吸困难者。
4．2有严重的上腔胸脉压迫综合征明显呼吸困难不能平卧者。4．3有严重的心肺肝肾等重要器官病症不能耐受手术和麻醉者。4．4有严重的出血性疾病和凝血功能障碍者。4．5以及其他手术或麻醉禁忌证者。
五、手术步骤：
1、标准纵隔镜检查术
1．1术前准备 ①详细了解和记录病人的现病史、过去史，注意有无心肺肝肾等重要器官疾病史；②完成术前各项必要的常规检查：常规、肝肾功能、两对半、心电图、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片；③完成术前的各项准备工作：备血、抗生素皮试等，无需常规备皮，如可能中转开胸应按可能的手术备皮；④检查各项准备工作是否完成，尤其是做此项检查的指征是否明确并应向患者家属交代有关问题。
1．2麻醉选择 全麻――单腔气管插管（最好使用螺旋单腔管）＋静脉复合麻醉。1．3体位平卧位，垫高肩部，头后仰并偏向右侧，伸直颈部，类似甲状腺手术的体位。
1．4切口选择 按甲状腺手术切口消毒、铺巾，在胸骨上切迹上方约1cm处作颈部领式切口，长约5cm，切开皮下组织和颈阔肌，在正中线上分开两侧的颈前肌群（即胸骨舌骨肌和胸甲状肌）并切开气管前筋于气管前间隙（此间隙只是一个潜在的间隙，正常情况下易于分离，如周围组织有病变时不易分离）。一定要判明确实进入了此闽隙，判断的标准是用手指可扪及气管环并可沿气骨前向下分离，直于手指可触及主动脉弓后壁等结构。
1．5纵隔镜下的操作 当判明确实进入气管间隙后，放入纵隔镜沿此间隙向下推进，42 胸外科分册
并用分离钳分离气管周围的纤维结缔组织，切忌强行推进。当此较间隙疏检时，可推进于气管前以有两侧气管旁，主动脉弓后、弓下、隆凸前及右肺门处。可显露这些区域的肿大淋巴结或其他肿物。但当病变组织外侵明显，周围组织粘连甚紧时，推进比较困难，有时甚至无法进入此间隙。在推进和分离的过程中应十分小心谨慎，根据CT显示出的肿物部位仔细分离，逐渐显露出部分肿物，如肿物周围粘连紧密，要小心误伤血管引起大出血，尤其是在咬取活检时，当不能判明是肿物还是血管时，必须先用长针头穿越证实不是血和后方可咬取活检。纵隔镜下止血比较困难，有时渗血面较宽，孔镜下无法钳夹结扎止血，使用电凝止血也不易操作，一般采用填塞纱布压迫止血，因而在整个操作过程中应小心分离，避免较大的出血。当咬取活检处渗血较多时，可用止血纱布、胆胶海绵＋立止血等止血药填塞渗血处。术毕须认真检查 无活跃出血后方可关闭切口。
1．6术中冰冻活检 在有条件的地方，应在术中送快速冰冻活检，保证所取的组织确系术前CT等检查认定的异常肿块组织和确保取材满意，诊断准确。
1．7放臵纵隔引流管 在关闭切口前，应放臵纵隔引流管，以引流纵隔内的渗血及渗液，减少感染，并可观察纵隔内渗血情况。可使用一次性输液管，长约50－60cm，在一端剪3－4个侧孔，放入纵隔内（最好在纵隔镜下放臵），从切口处引出，无需另外开口，另一端术后接一次性的负压引流瓶。
1．8术后护理 大多数病人术毕可正常拔管安返病房。①持续低流量吸氧8－12小时，观察呼吸、血压、脉搏和引流量；②完全清醒后可坐起活动，12－24小时后可进食并可下床活动；③术后24－48小时即可拔管，5天后拆线。
对于一些病人有严重的上腔静脉压迫综合征或肿瘤压迫气管明显呼吸困难较重，术后拔管困难者，可上呼吸机协助呼吸，待平稳后再拔管。
2.扩大的纵隔镜术
对标准纵隔镜检查要不能显露的部位，即前纵隔、主动脉窗和左肺门的肿在淋巴结或其他肿物，可以采用扩大的纵隔镜检查术。扩大的纵隔镜检查术的术前准备及操作要领同标准纵隔镜检查术，只是进入纵隔的途径不同。扩大的纵隔镜检查术有以下几种路径：
2．1经颈部领式切口（同标准纵隔镜检查术的切口）进入胸骨后间隙，显露前纵隔区域的肿大淋巴结。此路径同作胸骨正中劈开时分离胸骨后间隙的操作。但此间隙较狭窄，显露常不满意，尤其是前纵隔有病变时更不易分离。
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 43
2．2经左侧胸骨旁第二或第三肋间切口进入主动脉窗或左肺门或左前纵隔，显露主动脉窗、左肺门及左前纵隔的肿大淋巴结或其他肿物。这种路径的操作要点是在切开皮肤、皮下组织及肋间肌后，注意仔细分离和结扎胸廓内动脉，尽量避免损伤纵隔胸膜，若病变累及纵隔胸膜，术中分离时破损进入胸膜腔也无妨，检查结束时尽量排空胸膜腔的气体，如无肺表面的破损不必常规放臵胸腔闭式引流管。
2．3经右侧骨旁第二或第三肋间切口进入右肺门或右前纵隔，主要适应于肿瘤主要位于右前纵隔或右肺门处，经气管前间隙或胸骨后间隙显露不满意的患者。
六、常见的并发症和处理对策
1、最可能发生也是最严重的并发症是术中损伤血管引起大出血，其主要原因可能是：①纵隔镜未正确地放入气管前间隙或胸骨后间隙；②推进纵隔镜时使用暴力；③分离组织间隙较粗糙；④盲目咬皮活检等，都可能误伤血管，尤其是肿瘤组织外侵明显与周围组织结构呈冻结状态难于分离或伴有上腔静脉压迫综合征血管扩张明显时。一旦发生大出血，在纵隔镜下难于止血。可先用纱布堵塞纵隔压迫止血，再中转开胸止血。有时纵隔呈冻结状态，开胸也难于止血。因而此并发症重在预防，这也是对术者技能和经验的考验。对于初期操作者应严格选择病例，先从容易操作的做起，积累一定经验后再做较难的病例，避免发生意外。
2、术后呼吸困难加重不能拔管或拔管后窒息，原因可能是：①插管等原因引起的喉头水肿；②肿瘤压迫气管明显，术后组织间水肿加重，气道更加狭窄；③分离的纵隔床内有活跃的出血，而引流管被血凝块堵塞引流不畅，造成纵隔内积血压迫气管道等。处理措施是：①吸氧；②对于较重喉头水肿或组织间水肿可给地塞米松5－10mg静脉冲入；③诊断为恶性淋巴瘤或小细胞未分化癌的患者可静脉内冲入5mg氮芥，15－30分钟后可明显缓解，此药最好在获取病理组织块后使用，否则可能影响病理检查结果，但遇严重上腔静脉压迫综合征或严重呼吸困难不能平卧无法接受此项检查的病人也可在术前使用；④对于不能拔管或拔管后又被迫重新插管的患者，应用呼吸机辅助呼吸直至平稳后；⑤对于纵隔积血的病要要立即拆开切口清除积血，根据出血量的大小决定止血措施。
七、优缺点评估
1、纵隔镜检查术的优点可用‚创伤小、费用少、时间短、取材好‛概括。它的切口仅相当于颈部淋巴结活检的切口；其费用比胸腔镜检查术低的多，仅相当于小切口开胸活检术；如操作熟练，可在30－60分钟内完成检查；它最大的优点是取材满意，能 44 胸外科分册
够保证病理切片的用材和确保病理诊断的准确，相当于开胸活检，但创伤比开胸要小得多。而且只要掌握适应证恰当并根据其经验选择合适的病例，绝大多数病例是非常安全的。
2、纵隔镜检查术的缺点主要有两方面，一是需要在全麻下进行，类似一台全麻手术，在国内许多病人难于接受，从而限制此项检查的临床应用。而在国外包括纤维支气管镜检查、胃镜检查等都在全麻下进行，因而在全麻下进行纵隔镜检查病人容易接受；二是此项操作有一定的风险，如操作不当可引起大出血导致病人出现意外，因而操作者必须是有经验的胸外科的医生，熟悉纵隔的解剖，并进行过孔洞操作的训练并能处理操作中发生的意外情况，如中转开胸止血等。
第二章
胸部手术前后处理
【手术前处理】
(一)询问病史，完成体格检查。对伴有高血压，糖尿病，肾炎，冠心者，术前应予治疗，待病情稳定后再作手术。
(二)胸部透视，除完成各种X线检查外，手术者应争取在术前亲自为病人透视，取得第一手资料。(三)特殊检查: 1．有食管梗阻性病变者，必要时可作食管镜检查。
2．有支气管、肺部病变者，必要时可作纤维支气管镜检查。3．常规心电图检查。
4．某些类型的心脏病可作心脏B超、24小时动态心电图检查等。
(四)化验检查：三大常规、肝肾功能、出凝血时，血小板、血球压积、血钾、钠、氯、血沉，抗‚0‛。
(五)估计呼吸功能: 1．了解有无慢性咳嗽、多痰，反复呼吸道感染、支气管哮喘，长期吸烟，或一般活动后气急。
2．检查有无桶状胸、扁平胸、胸部呼吸运动受限，检查肺部有无过度反响，呼吸音减低、哮鸣音等。
3．X线检查：有无肺气肿，胸膜增厚，膈运动受限等。
4．肺功能测定：平地活动时出现气急，特别是年老体弱以及拟施行肺叶或全肺切除者应做此项检查。
5．有心衰者，应经休息、治疗，病情好转后，方可手术。
6．营养不良 贫血、低蛋白血症、脱水或电解质紊乱者给予高热量饮食，输血、血浆、白蛋白，在纠正脱水的同时补充钾、钠、氯。
【手术前准备】
(一)术前一天洗澡、备皮。
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(二)测定血型、根据需要配备足量血液。
(三)术前24小时开始肌注青、链霉素等抗菌素。(四)手术前一天肥皂水灌肠。(五)手术前12小时禁食。(六)麻醉前给药按麻醉师医嘱。
【手术后处理】
(一)手术后病人床旁(或病室内)需备有氧气、吸引器，急救药品或器械(直接喉镜、气管插管用具，气管切开包)。
(二)未完全清醒前，保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物或呕吐物。
(三)每15分钟测血压、脉搏、呼吸，直到完全清醒，病情稳定后改为每小时测一次。(四)鼻导管给氧，4～6公升/分。(五)血压平稳，神志清楚后可改半卧位。(六)鼓励病人深呼吸和咳嗽，并给雾化吸入。
(七)经常挤压胸腔引流管，保持引流管通畅，及时记录引流量和引流液的性质，一般于术后48小时拔除引流管。
(八)手术当天静脉补液应根据术中失血量，肺蒸发量、术后尿量、比重等情况予以补充，心肺功能不良者应控制输液速度，必要时可测中心静脉压作为补液时的参考指标。(九)呼吸、循环平稳时，可给镇痛药。
(十)手术后一般不禁食(食管，责门手术除外)。(十一)术后给抗菌素7～14天。
(十二)手术后近期，每日给予系统检查，注意有无气急，排痰困难，气管移位，皮下气肿，呼吸音消失，肺部罗音，浊音，心动过速、心律不齐等，以便能及时发现并发症。
第三章
胸外科常用操作技术规范
第一节 胸腔闭式引流术
【适应证】
1、中、大量气胸﹑开放性气胸﹑张力性气胸.2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者.3、需要使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者.4、拔出胸腔引流管后气胸或血气胸复发者.5、剖胸手术.【禁忌证】 结核性脓胸。【操作方法】
1、定位: 气胸引流一般在锁骨中线第二肋间隙;血胸在腋中线和腋后线间第6或7间隙。
2、常规消毒铺巾局部浸润麻醉。
3、切口:切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘植入带有测孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。
4、固定引流管：缝合皮肤切口，并固定引流管以免滑脱。切口以消毒纱布覆盖并以胶布固定。
【注意事项】
1.插管部位或切开部位一定要准确无误。
2.局麻时必须使胸膜得到充分浸润,不但可减轻疼痛,而且可避免胸膜休克。3.插管前必须以注射针穿刺抽吸,证明气腔或液腔的存在。4.插管深度要事先标记好。
5.插管后引流管立即与水封瓶连接 并证实引流管通畅无阻。否则应调整引流管位臵或深度。
6.引流液体时一次不应超过1000ml,以免肺复张后肺水肿。7.引流管必须与皮肤垂直固定以免皮肤压迫坏死。
胸外科分册
8.引流瓶内消毒水每天更换一次。更换引流瓶时必须用二把血管钳夹住胸腔引流管后方可开启引流瓶盖。
9.每天记录引流量及性质。
10.使用负压吸引时，吸引器不可开得过大，只要调节管有气泡溢出即可。【胸腔闭式引流管的拔管】(1)拔管指证： ①生命体征稳定。②引流瓶内无气体溢出。
③引流液体很少，液体清亮，24小时内引流量<100ml.④听诊余肺呼吸音清晰
胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。
(2)方法步骤：先清洁皮肤及引流管近皮肤段，剪断固定丝线后嘱病人深吸气后摒住，以8层凡士林油纱布堵塞伤口后迅速拔出引流管，并以宽胶布封贴敷料，以免拔管后外界空气漏入，再造成气胸。
第二节 纤维（电子）支气管镜检查术
【适应证】 1．诊断方面:(1)原因不明的咯血或血痰需明确诊断及出血部位。
(2)原因不明的顽固性咳嗽，气道阻塞、声带麻痹、呼吸困难需查明原因者。
(3)胸部X线片发现块影、阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常，需进一步明确诊断者。
(4)肺弥漫性病变或周边性病变需通过纤支镜行肺活检。(5)需作叶、段支气管选择性造影者。(6)肺叶切除前后检查，以确定切除范围及判断手术效果。(7)长期气管切开留臵导管者定期观察气管粘膜情况。
(8)疑诊结节病，肺蛋白沉积症等疾病需作肺泡灌洗检查。(9)可用于胸膜腔内检查。2．治疗方面:
第二篇：胸外科诊疗指南 技术操作规范
胸外科诊疗指南
技术操作规范
目
录
第一章
贲门失驰缓症 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 食管癌 肋骨骨折 肺大疱 肺 癌 气
胸 血
胸
技术操作规范—胸腔闭式引流术
第一章
贲门失驰缓症
贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。精神刺激引起皮质精神障碍等。【诊断】
1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐，但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。病程中吞咽困难不呈进行性发展。随病程食管逐渐扩大，极度扩大的食管如胃一样，常存留大量食物及黏液。严重食物潴留常合并食管炎。少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。
2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不久。同时夜间反流。常含有不少黏液。严重反食体重可明显下降，甚至出现明显不良。
3、约1/2的患者有胸痛，发生的原因由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。
4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。久病有经验的患者，往往在睡觉前利用改变体位，引流食管内容物，或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。
5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。
6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽，并有气液平面。食管钡餐造影检查，吞咽时钡剂顺利进入食管，上段有蠕动收缩，卧位时钡剂不再被推进。立位时钡剂充盈食管，食管体部和远端明显扩张，呈鸟嘴样，严重者呈乙状样弯曲，但食管内光滑。仔细检查，LES区不随吞咽出现松弛，呈间端开放，少量钡剂可流入胃腔，有时钡剂完全停留在LES之上，长时间不能进入胃内。
7、纤维内镜下食管体部扩张，或弯曲变形，其内可见存留未消化的食物和液体，无张力。LES区持续关闭，推送镜子时虽有阻力，但不难进入胃里。
8、食管测验最重要的发现是吞咽后LES松弛障碍，常伴有LESP升高，高于胃压。食管排空检查发现核素通过食管时间立位时平均为7秒，小于15秒。另外还可进行食管钡伎排空指数测定。【治疗】
1、一般治疗包括注意饮食成分，进食速度，调整情绪。
2、药物治疗有硝酸甘油、硝酸异山梨脂（消心痛），钙通道阻泄剂如硝苯地平（心痛定）等。
3、食管扩张：常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对LES区黏膜层进行纵行电烧。
4、药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌，可考虑手术治疗施行食管下段贲门肌层切开术。
5、手术注意事项：食管下端或贲门肌层切开至少8～10cm长度，保证黏膜完整和膨出，如有黏膜损伤应立即缝合。勿损伤膈裂孔，以免术后发生食管反流。
第二章
食管癌
【诊断】
一、临床表现
1、早期症状多不明显，咽下食物时偶尔有停滞、梗噎或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。
2、中晚期可出现进行性吞咽困难、呛咳、声音嘶哑及恶液质。
二、辅助检查
1、食管吞钡造影
①早期表现：局限性食管黏膜皱襞增粗、中断、小的充盈缺损及浅在龛影。②中晚期表现：不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。
2、细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于本病普查，对早期诊断有意义，阳性率可达90%以上。
3、内镜检查：食管纤维内镜可直接观察病变形态和病变部位；采取组织行病理检查；通过黏膜染色发现早期病变。
4、超声内镜尚可判断肿瘤侵犯深度，周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。
5、放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，多早期食管癌病变有帮助。
6、CT检查：显示食管癌向腔外扩展的范围及淋巴结转移情况。
三、鉴别诊断
1、反流性食管癌。
2、贲门失驰症。
3、食管静脉曲张。
4、食管瘢痕现在。
5、食管良性肿瘤。
6、食管憩室。【治疗】
一、治疗原则
以手术为主的综合性治疗。
二、非手术治疗
1、放射治疗。
2、化学治疗。
3、免役治疗。
4、中医中药治疗。
三、手术治疗
（一）手术指征
1、全身情况好，各脏器功能能耐受手术。
2、无远处转移。
3、局部病变估计有可能切除。
4、无顽固胸背疼痛。
5、无声嘶
（二）术式选择
1、内镜切除：适用于食管原位癌黏膜切除。
2、非开胸食管癌切除术：
（1）食管内翻拔脱术：主要适用于下咽及颈段食管癌。（2）食管钝性分离切除术：用于胸内各段食管癌。
（3）颈胸骨部分劈开切口：用于主动脉弓以上的上胸段食管癌。
3、开胸手术主要有：
（1）左胸后外侧切口：适用于中、下段食管癌。（2）右胸前外侧切口：适用于中、上段食管癌。
（3）左胸、颈部二切口：适用于中、上段史管癌，病变左侵。（4）右胸、上腹、颈三切口：适用于中段以上食管癌，病变右侵。
4、姑息性手术（1）胃或空肠造口术。（2）食管腔内置管术。（3）食管分流术。
（三）术前准备
1、血、尿、粪常规。
2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。
3、心电图。
4、血气、肺功能（必要时）。
5、术前留置胃管，食管冲洗。
6、头、胸、上腹部CT.7、全身骨扫描。
第三章
肋骨骨折
暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。【诊断】 一．临床表现
1．有胸部外伤史。
2．胸痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，呼吸困难，合并皮下气肿、咯血、气胸、或血气胸者呼吸困难加重。
3．呼吸和循环功能障碍；连枷胸影响肺通气和循环，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。
4．胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部挤压疼痛加重。皮下捻发音，骨摩擦音。
5．胸壁反常呼吸运动，连枷胸，气管移位（合并血、气胸）。二．辅助检查
1．胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示X线征象。
2．胸部CT三位重建可显示任何部位的骨折，明确诊断。
【治疗】
一．治疗原则
镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症。
二．非手术治疗
1.闭合性单处肋骨骨折：镇痛，固定胸廓和防止肺部并发症。
2.闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）。鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。三．手术治疗
（一）手术指征
1.闭合性多根多处肋骨骨折。
2.开放性肋骨骨折。
（二）术式选择 1.闭合性多根多处肋骨骨折：外固定牵引、机械通气，手术复位内固定。
2.开放性肋骨骨折：伤口彻底清创，手术复位固定。
（三）术前准备
1.血、尿、粪常规。
2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。
3.心电图。
4.血气、肺功能（必要时）。
第四章 肺大疱
肺大疱亦称大疱性肺气肿。肺大疱是指位于脏层胸膜下或肺实质内的直径>1cm的充气空腔，常单个或多个。根据病理分三型：Ⅰ型：狭颈肺大疱；Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱；Ⅲ型：宽基底部深部肺大疱。【诊断】
一、临床表现、1、单发较小的肺大疱，可无任何症状。
2、如体积较大或多发的肺大疱，压迫肺组织较明显，可引起气促、胸闷、甚至呼吸困难。、3.当突然出现胸痛、咳嗽、胸闷、呼吸困难加重甚至发绀和休克等，伴有患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，气管可向对侧移位，多半为肺大疱破裂成为自发性气胸。
二、辅助检查
X线/CT可见肺部有单个或多个大小不等的薄壁透明空腔，内无肺纹理，或有细条索状影，巨大的肺大疱可占据一个肺叶或整个胸腔，甚至将纵隔推向对侧。
三、鉴别诊断
1、肺囊肿。
2、肺小疱：肺小疱是正常肺表面的含气腔隙，其外壁由脏层胸膜构成。
3、气胸。【治疗】
一、治疗原则
（一）手术指征
肺大疱压迫周围健康肺组织，引起气促、胸闷、甚至呼吸困难者，或屡发气胸者，应积极行肺大疱切除术。
（二）术式选择
1、较小的局限性肺大疱可行单纯切除。
2、如在一叶肺内由多个大疱，单纯切除肺大疱有困难，或切除大疱后余肺已很少，则可行肺叶切除术。
3、对于双侧弥漫性多个肺大疱，肺功能受损严重者，可考虑肺移植术。手术方法：首选电视胸腔镜，其次为小切口和常规开胸手术。
（三）术前准备
1、血、尿、粪常规。
2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。
3、心电图。
4、血气、肺功能（必要时）。
第五章 肺 癌
【诊断】
一、临床表现
1、支气管肺部表现
（1）咳嗽：约70%的病例有咳嗽。
（2）咯血或血痰：约50%的病例有咯血，也是肺癌的早期症状。
（3）胸痛：约30%—50%的病例有肺性胸痛，多为间歇性钝痛，常伴有胸闷。（4）发热：多因继发肺部炎症和肺不张所致，可出现“癌性热”。
2、肺外表现（1）胸内表现
①声音嘶哑：肿瘤浸润或淋巴结转移压迫喉返神经所致。②上腔静脉梗阻综合征：压迫上腔静脉而产生 ③Horner-Bernard综合征：肿瘤侵犯颈交感神经节。④吞咽困难、膈神经麻痹、胸腔或心包积液等。
（2）胸外表现约2%的肺癌病人表现出与肿瘤转移无关而与内分泌综合征相关的症状和体征，表现为增生性股关节病、杵状指（趾）、Cushing综合征、神经肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高钙血症等。这些症状和体征在肿瘤切除术后可减轻或消失。
（3）胸外转移表现：可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。（4）非特异症状：体重下降、厌食、乏力、虚弱、恶液质等。
二、辅助检查
1、胸片和CT：大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。可以确定肿瘤部位、大小、肺门、纵隔淋巴结是否肿大，肿瘤与邻近组织的关系。为手术方式的选择提供参考。
2、痰液脱落细胞学检查：应反复多次检查，准确率在80%以上。
3、支气管镜检查：可以观察到亚段以上的气管、支气管病变，不仅能取得病理上的诊断，还有助于手术方式的选择。
4、经皮肺穿刺活组织检查：对周围性肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、血胸、穿刺针道肿瘤播散等并发症，且有一定的假阴性。
5、纵隔镜检查：观察并活检气管前、隆突下及两侧支气管淋巴结，确定肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结，明确肺癌分期。
6、MRI：观察中心型肺癌与大血管的关系，为是否手术治疗或选择手术方式提供重要的信息。
7、放射性核素肺扫描：阳性率在90%左右。
8、其他检查：胸腔穿刺胸水脱落细胞检查、转移病灶活组织检查、正电子辐射断层成像(PET)扫描，对多种方法检查仍不能明确病变性质，可行胸腔镜检查或剖胸探查。
三、鉴别诊断
1、肺结核。
2、肺部其他肿瘤。
3、肺部炎症。
4、纵隔淋巴肉瘤。【治疗】
一、治疗原则
肺癌主要采取以外科为主的综合治疗。首选疗法是外科手术。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一种全身行疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗、生物治疗等联合应用。
二、非手术治疗
1、化学治疗。
2、放射治疗。
3、免疫治疗。
4、中医中药治疗。
三、手术治疗
（一）手术原则
1、非小细胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手术治疗为主。
2、Ⅱ期和Ⅲ期则应加作手术前后化疗，放疗等综合治疗。
3、小细胞肺癌采用化疗→手术→化疗，化疗→放疗→手术→化疗，或化疗→放疗→化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。
（二）术式选择
1、肺叶切除术：适用于病变局限于一个肺叶内的肺癌，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式，多用于周围型肺癌。包括双叶肺切除及袖式肺叶切除术。
2、全肺切除术：当肺叶切除术达不到对肿瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除时采用，多用于中心型肺癌。
3、扩大肺切除术，对侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它邻近器官组织者可行扩大肺切除术。
4、电视胸腔镜辅助下肺切除术。
（三）术前准备
1、血、尿、粪常规。
2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查，凝血四项。
3、心电图、血气、肺功能。
4、头颅和上腹部CT.5、全身骨扫描。
第六章
气 胸
【诊断】
一、临床表现
1.钝性或穿透性胸部外伤史。
2.闭合性气胸：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有胸痛、胸闷、呼吸困难；发现伤侧胸廓饱满，呼吸动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低或消失。
3.开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。
4.张力性气胸：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；不少病人尚有脉细快，血压降低等循环障碍表现。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。
二、辅助检查
1.闭合性气胸：胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，伴有胸腔积液时可见气液平面。
2.开放性气胸：胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
3.张力性气胸：胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。胸部X线检查显示胸腔大量积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔气肿和皮下气肿征象。【治疗】、一、治疗原则
吸氧，抗感染，开放性气胸立即变为闭合性气胸，胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术。
二、非手术治疗
1.少量气胸可在1—2周内自行吸收。
2.吸氧，补充血容量，纠正休克。给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。
三、手术治疗
（一）手术指征
闭合性中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。
（二）术式选择
1.闭合性气胸：中、大量气胸行胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀。
2.开放性气胸：急救处理要点为将开放性气胸立即变为闭合性气胸。清创、缝合胸壁伤口，并做闭式胸腔引流。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查术。
3.张力性气胸：入院前或院内急救为迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；安置闭式胸腔引流，持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查术。
（三）术前准备 1.血、尿、粪常规。
2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。3.心电图。
4.血气、肺功能（必要时）.第七章
血 胸
【诊断】
一、临床表现 1.胸部外伤史。
2.少量血胸可无症状或症状轻微。
3.中、大量血胸：面色苍白、脉搏细速、血压下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表现；有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。
二、辅助检查
1.胸部X线：胸腔积液或液气胸。2.诊断性胸膜腔穿刺抽出不凝血可确诊。
三、鉴别诊断 1.血性胸水。2.自发性血胸。【治疗】
一、治疗原则
及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能；抗休克；使用抗生素预防感染。
二、非手术治疗
抗感染，休克者抗休克治疗。
三、手术治疗
（一）手术指证
非进行性血胸，进行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。
（二）术式选择
1.非进行性血胸：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，及时排出积血。2.进行性血胸：一旦确诊应及时开胸探查手术止血。
3.凝固性血胸：应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。
4.感染性血胸：改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或非复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。
（三）术前准备 1.血、尿、粪常规。
2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。3.心电图。
4.血气、肺功能（必要时）。
第八章 胸腔闭式引流术
【适应症】
1.气胸、血胸、或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。2.适应症切开胸膜腔者。【注意事项】
1.排液应置于腋中线第七或第八肋间，排气位置于第二肋间锁骨中线外侧1—2厘米。
2.引流瓶水平面应低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液体吸入胸腔。
3.病员清醒，血压平稳后应半卧位，利于引流。
4.应保持引流管通畅，常见的阻塞原因有：（1）纤维素团，凝血块。（2）引流管扭曲。（3）肺扩张堵塞管孔。
5.应经常挤管：一般应两小时挤压胸管一次，保持引流通畅。6.置管后24—72小时，若无液体或空气逸出，肺扩张满意者可拔管。7.准确记录引流量及性质，需长时间置引流管者，注意防止感染。【操作要点】
1.安放引流管位置正确后，局部麻醉；局麻后随及将针头刺入胸腔，可进一步肯定液或气体部位。
2.于选定部位之肋上缘刺口，用中号血管钳穿透肌层，经肋间如胸腔，撑开血管钳，扩大创口。
3.选择好引流管，用血管钳纵行夹持管的前端，经胸壁切口送入胸腔内。4.切口缝合1—2针，并将引流管固定于胸壁上，连接水封瓶，即有液体或气体引入瓶内。
第三篇：胸外科疾病疾病诊疗规范
胸外科诊疗规范
消化神经中心
第一章 胸部损伤性疾病
第一节
胸部损伤
【 病史采集 】
1．了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。
2．症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。2．专科检查：
（1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。（2）胸廓、肺部体征。
（3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。
（4）腹部体征。
（5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。
2．器械检查：（1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。（2）心电图检查及监测。（3）超声心动图检查、胸部B超检查。
【 诊断要点 】
1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。
2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。
3．体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。
4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。
【 早期处理原则 】
胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有：
1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。
2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。
3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。
4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。
6．胸廓反常运动：急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。
7．对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作其他处理（如剖腹探查）。
第二节 肋骨骨折和胸骨骨折
【 病史采集 】
1．明确的胸部外伤史；
2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；
3．呼吸困难或咯血。
【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸、心率、血压、有无紫绀；
2．专科检查：
（1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛；
（2）骨擦音、骨擦感；
（3）皮下气肿；
（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；
（5）气管移位（合并有气、血胸者）。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）；2．器械检查：（1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）；（2）心电图（胸骨骨折者）；（3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。
【 诊断要点 】
胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。【 鉴别诊断 】 1．肋骨结核； 2．恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。
【 治疗原则 】
1．闭合性单处肋骨骨折：止痛和防治肺部并发症；
2．闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸；
3．开放性肋骨骨折：清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。
4．胸骨骨折：止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。
【 疗效标准 】
1．治愈：伤后4～8周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。
2．好转：症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。
3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
第三节 创伤性血气胸 【 病史采集 】
1．有胸部外伤史；
2．气促、呼吸困难和紫绀；
3．出血及休克症状。
【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀；
2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失；（3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规；
2．器械检查：胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT；
3．特殊检查：胸腔穿刺，胸腔镜。
【 诊断要点 】
1．胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；
2．X线胸片见胸腔积气、积液征；
3．胸穿抽出积血，或胸腔镜观察到胸腔积血。
【 鉴别诊断 】 1．自发性气胸、自发性血胸； 2．肺炎。
【 治疗原则 】
1．张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体；2．开放性气胸应迅速封闭胸部伤口，使之成为闭合性，再做检查和进一步处理；
3．单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血；
4．开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术；
5．开放性血气胸可作胸腔闭式引流术；
6．电视胸腔镜探查和剖胸探查指征：（1）进行性血胸；（2）凝固性血胸；（3）开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达48h者；（4）高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者；（5）大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查，以免延误抢救时机。
第四节 肺挫伤
【 病史采集 】
1．胸部猛烈钝击伤史；
2．胸痛、血痰或咯血、呼吸困难；
3．常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。
【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸急促、紫绀、心动过速；
2．专科检查：呼吸音减低及湿性 罗音。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、动脉血气分析；
2．器械检查：X线胸部平片，必要时可加做胸部CT。【 诊断要点 】
1．胸部钝击伤后出现咯血（或血痰）和呼吸困难；
2．X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变；
3．动脉血气分析示低氧血症而PaCO2正常或降低。
【 鉴别诊断 】
1．肺炎；
2．血胸；
3．肺爆震伤； 4．ARDS。
【 治疗原则 】
1．胸部理疗，协助翻身、拍背、鼓励排痰；
2．止痛；
3．吸氧；
4．清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入；
5．可用类固醇激素；
6．限制晶体液输入量，可适当使用利尿剂；
7．呼吸功能不全加重可考虑用机械辅助呼吸。
第五节 成人呼吸窘迫综合
【 病史采集 】
1．严重损伤，尤其是肺挫伤、烧伤等，或大手术损伤；
2．肺部感染或严重肺外感染；
3．休克和DIC。
【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸频率达35次/分以上，紫绀，烦燥不安；2．专科检查：初期肺部可无 罗音，进展期有 罗音。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血气分析应反复监测，以助诊断、治疗及判断预后，血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能；
2．器械检查：X线胸片。
【 诊断要点 】
1．严重损伤（尤其是胸部损伤）、严重感染合并休克之后24h～72h；
2．呼吸窘迫、呼吸频率＞35次／分，吸氧后仍无改善；
3．血气分析，PaO2≤8.0kPa（60mmHg），PaCO2＜4.8kPa（36mmHg）或增高（进展期），肺泡－动脉血氧梯度（PA-a DO2）≥13.5kPa（100mmHg）。
【 鉴别诊断 】 1．肺挫伤； 2．肺炎。
【 治疗原则 】
1．机械通气，首选PEEP,也可采用CPAP（初期）或IMV；
2．防治肺水肿，控制输液量；
3．防治感染；
4．适当选用血管活性药物。
第六节 胸腹联合伤
【 病史采集 】
1．下胸部和／或上腹部外伤史；
2．胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹部伤后出现胸部症 状。
【 物理检查 】
1．全身检查：气促、脉搏增快、血压下降、紫绀；
2．专科检查：胸、腹部伤口及伤道情况，颈、胸部皮下气肿，伤侧呼吸音减弱或消失，腹部压痛、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉酶；
2．器械检查：X线胸片及腹部平片，必要时可加行胃肠造影；
3．特殊检查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。【 诊断要点 】
1．有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和／或上腹部开放性或闭合性损伤史；
2．在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者，又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征；
3．X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征象的同时，如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象；
4．胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔内脏器的损伤。
【 鉴别诊断 】1．单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛；
2．胸部、腹部的多发伤。
【 治疗原则 】
1．输血、补液抗休克；
2．胸腔闭式引流术，既可治疗，又可借以观察病情，确定剖胸、剖腹的顺序和方法；
3．严重血胸（1000ml以上），胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查；
4．进行性贫血、腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查，进行止血或修补，同时修补膈肌。第二章 胸膜和胸壁疾病
第一节 气胸
【 病史采集 】
1．屏气、负重或突然用力时胸痛；
2．明确的胸部外伤史；
3．有结核病史；
4．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）呼吸困难；（3）咯血。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。
2．专科检查：（1）头、颈、胸部皮下气肿、唇指紫绀；（2）气管移位；（3）肺部体征：肺部呼吸音减弱或消失，叩诊过清音或鼓音；（4）心率加快。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、电解质、血气分析；
2．器械检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT；（3）胸穿。
【 诊断要点 】
1．病史：屏气负重或突然用力史；明确外伤史及肺结核史，突发呼吸困难。
2．体征：（1）气管移位，头颈胸部皮下空肿；（2）肺部呼吸音减弱或消失；（3）心率加快。3．实验室检查：（1）白细胞可增多；（2）血气分析，血氧饱和度下降，血氧分压下降；
4.影像学检查：（1）胸透或胸片：提示肺组织压缩；（2）胸部CT：提示肺组织压缩。
【 鉴别诊断 】 1．血胸； 2．心脏病，如心绞痛； 3．肋骨骨折； 4．胸部软组织损伤； 5．心脏外伤。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：（1）体位，半坐卧位；（2）吸氧。
2．止痛，对症处理：（1）慎用吗啡类止痛药；（2）伴有肋骨骨折者可用胸带包扎固定，减轻疼痛。
3．专科处理：（1）胸穿抽气；（2）作胸腔闭式引流术；（3）电视胸腔镜肺裂伤修补术；（4）剖胸探查、肺裂伤修补术；（5）抗感染；（6）严重皮下气肿，可作皮下切开。
【 疗效标准 】 1．治愈：胸片或胸CT提示气胸已消失； 2．好转：肺已复张，胸管无逸气；
3．未愈：未达到以上标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
第二节 脓 胸
【 病史采集 】 1．肺部感染。
2．胸部外伤史。
3．胸部手术史。4．血源性感染史。
5．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）高热；（3）呼吸困难；（4）食欲不振；（5）消瘦、营养不良；（6）咳嗽、咳痰。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。
2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊有浊音，语颤减弱、呼吸音减弱或消失；（3）慢性脓胸，可出现杵状指（趾）。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、脓液的细菌培养及药敏试验。
2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT；（3）胸部B超。
3.胸腔穿刺：少量积脓（100～200ml），中等量（300～1000ml）。
4.胸腔镜检查。
【 诊断要点 】
1．病史：肺部感染、胸部手术、胸部外伤、身体其它部位感染史。
2．体征：（1）气管移位；（2）消瘦，营养不良，肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失；（3）杵 状指（趾）。
3．实验室检查：（1）白细胞可增多，贫血；（2）脓液可有臭味，染色检查可证实有细菌，细菌培养可有阳性结果。
4.影像学检查：（1）胸透及胸片：有胸液及胸膜增厚；（2）胸部CT：有胸液及肺压缩；（3）胸部B超：有液性暗区。5.胸腔穿刺：可抽出脓液。
6.胸腔镜检查：可见脓液。
【 鉴别诊断 】
1．血胸。2．结核性脓胸。3．气胸。4．膈疝。
【 治疗原则 】
1．全身治疗，补充营养，补充电解质； 2．抗感染；
3．专科治疗：（1）胸腔穿刺，可先作B超定位后再作胸穿；（2）胸腔闭式引流；（3）电视胸腔镜辅助下脓胸清除术；（4）胸膜纤维板剥脱术；（5）胸廓成形术。【 疗效标准 】
1．治愈：体温正常，白细胞正常，胸片或胸部CT无脓胸表现；
2．好转：症状、体征改善，实验室及肺部胸片CT检查均有改善；
3.未愈：未达到以上标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或明显好转，病情稳定者可出 院。
第三节 胸膜间皮瘤
【 病史采集 】
1．大多数病人病史不典型。
2．症状：（1）咳嗽；（2）气促，呼吸困难；（3）胸痛部位、时间、程度。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。
2．专科检查：（1）唇、指、趾紫绀；（2）杵状指；（3）气管移位；（4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失；（5）锁骨上淋巴结可肿大。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析。
2．病理检查：胸水检查可发现肿瘤细胞；活检可证实诊断。
3．影像学检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。4.胸腔穿刺。5.经皮胸膜活检。
6.电视胸腔镜下活检或肿瘤切除术。【 诊断要点 】 1．有胸痛或气促者。
2．体征：（1）唇、指（趾）紫绀；（2）杵状指；（3）气管移位；（4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。
3．实验室检查：（1）胸水检查可发现肿瘤细胞，活检可证实本诊断。
4.影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。
5.电视胸腔镜。6.胸穿。
7.胸膜活检。
【 鉴别诊断 】 1．肺结核。2．肺癌。3．肺良性肿瘤。【 治疗原则 】
凡间皮瘤病人均应接受手术。
1．局限性胸膜间皮瘤可作局部切除； 2．恶性间皮瘤作局部切除合并作肺叶切除； 3．放射治疗； 4．化学疗法； 5．生物疗法； 6．中医治疗； 7．免疫疗法。【 疗效标准 】
1．治愈：胸膜间皮瘤切除术后恢复良好者； 2．好转：病情明显好转； 3．未愈：未达到以上标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
第四节 胸壁感染
【 病史采集 】
1．有其它器官或组织感染史。
2．症状：（1）发热、盗汗、恶寒；（2）胸痛、局部疼痛；（3）活动受限。【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。2．专科检查：（1）胸部局部压痛；（2）局部隆起，波动感；（3）局部皮温升高。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、细菌染色检查、细菌培养。
2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT，或MRI；（3）胸部B超。
3.胸穿 4.切开引流。【 诊断要点 】
1．病史：有其它器官或组织感染史。
2．体征：（1）胸部局部压痛；（2）局部隆起，有波动感；（3）局部皮温升高。
3．实验室检查：（1）白细胞可增高；（2）细菌涂片、染色检查；（3）细菌培养。
4．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。5.胸穿。6.切开引流。
【 鉴别诊断 】1．胸壁肿瘤。2．肺部肿瘤。【 治疗原则 】
1．一般治疗：加强营养，纠正贫血、补充电解质； 2．抗感染； 3．对症处理；
4．专科处理：（1）穿刺；（2）切开排脓，切开减压；（3）病灶切除术；（4）对肋骨骨髓炎可作受累肋骨切除术。【 疗效标准 】
1．治愈：无发热、病灶已清除，血象正常； 2．好转：病情明显好转； 3．未愈：未达到以上标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
第三章
气管、支气管和肺疾病
第一节 气管疾病
【 病史采集 】
1．气管疾病主要包括气管创伤、气管肿瘤和多种原因引起的气管腔狭窄等所致的梗阻性疾病。
2．急性炎症常有发生，很少因之而致气道梗阻；慢性炎症可引起气管的粘膜肥厚和管壁纤维化，进而可阻碍气道流通；多有创伤 或陈旧性瘢痕狭窄病史。
3．气管原发性肿瘤大多发生于粘膜上皮和腺体，多数为恶性。气管继发性肿瘤大多来自邻近器官，如喉、食管、支气管和甲状腺等。
4．症状：（1）咳嗽，呈干咳，为刺激性，吐少量白色痰液，可有血性痰；（2）气急、喘鸣音，吸气期延长，呼吸困难可随体位变动而有所缓解；（3）声音嘶哑是气管肿瘤的晚期症状。【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、有无淋巴结肿大、霍纳征、上腔静脉阻塞征、紫绀等。
2．专科检查：（1）颈动脉、颈静脉；（2）气管位置、气管呼吸音、三凹征；（3）肺部体征、心脏体征。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、电解质、肝肾功能；
2．胸部X线检查； 3．气管镜检查、活检； 4．痰脱落细胞检查。【 诊断要点 】
1．病史：长期刺激性干咳、痰中带血，伴进行性呼吸困难，即应考虑气管占位性病变之可能。急性或陈旧性气管创伤病史有助于诊断气管创伤或气管瘢痕狭窄。2．体征：呼吸时出现特殊的喘鸣音，犹似鸭嘎声，吸气期延长，呼吸困难，出现典型的三凹征，甚至不能动弹，口唇紫绀，严重者发生窒息。
3．影像学检查：颈部侧位平片、气管断层片、CT扫描检查均能很好地帮助诊断气管疾病。
4.支气管镜的检查为气管肿瘤必不可少的诊断方法。
【 鉴别诊断 】 1．支气管哮喘症。2．中心型肺癌。3．气管邻近器官肿瘤。【 治疗原则 】
1．气管手术的目的是切除病变，重建气道。
2．气管肿瘤的切除范围要求切缘距肿瘤上下各0.5cm。3．手术只适用病变较为局限的病例，切除一般不宜超过6cm。4．气管口径要求相近，以便重建气道不致狭窄，最理想手术方式为环形切除对端吻合术。
5．切缘游离不应超过上下各1cm，以免伤口血供受阻，切缘坏死。
6．对难以手术而气管梗阻症状严重者，可作气管内金属支架置入术。【 疗效标准 】
1．治愈：病变切除、咳嗽、咯血及梗阻症状消失。2．好转：病变部分切除，梗阻症状明显减轻。3．未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转而病情相对稳定者可出院。
第二节 支气管扩张症
【 病史采集 】 1．咳嗽、咳脓痰；2．咯血；3．反复发作呼吸道和肺部感染。【 物理检查 】
1．全身检查：注意营养及发育，有无杵状指；
2．专科检查：（1）患肺叩诊可呈实音；（2）可有呼吸音减弱或听诊湿 罗音。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、血沉、肝功能、肾功能、记录每日排痰量，并送涂片、细菌培养及药敏试验；
2．影像学检查：胸部X线平片和透视；纤维支气管镜检查明确咯血来源；胸部CT；•支气管造影； 3．特殊检查，肺功能试验。【 诊断要点 】
1．病史：持久反复咳嗽、吐脓痰史可追朔至童年，或反复咯血原因不明。
2．体征：营养、发育正常或较差，每次体格检查在胸部同一部位听到水泡音，可有杵状指。
3．X线检查：（1）胸部平片多无异常，少数病人肺纹理增粗，部分病人可见肺不张，肺纤维化及斑片状肺炎。（2）支气管造影是确诊支气管扩张症的可靠方法。可以确定扩张部位、范围、•病 理类型。此法一般不作为常规检查，除非考虑手术才予进行。4．支气管镜检查：主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤、支气管异物需要加以鉴别者。
【 鉴别诊断 】 1．肺脓肿。2．先天性肺囊肿。3．肺曲菌病。【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）体位引流，促进排痰；（2）抗感染，选用敏感抗生素；（3）支持疗法，咯血多者，必要时给予输血。
2．手术治疗：
（1）手术指征及手术方式：
1）病变局限于一段、一叶、或多数者，可做肺段或肺叶切除术； 2）病变侵犯一侧肺叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作肺叶甚至一侧全肺切除术；
3）双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，确定痰或血主要来自病重一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术； 4）双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50％，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术，先行病重一侧，分期间隔时间至少半年；
5）双侧病变范围广泛，一般不宜做手术治疗。但若反复大量咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺；
6）紧急手术应在大咯血不止、病情危急、并经支纤镜检确定出血部位后方可施行。（2）手术禁忌证： 1）一般情况差、心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者； 2）病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者； 3）合并肺气肿、哮喘或肺原性心脏病者。3．特殊治疗，支气管动脉介入栓塞治疗。
第三节 肺结核外科
【 病史采集 】 1．呼吸道症状； 2．结核中毒症状。【 物理检查 】 1．全身检查。
2．专科检查：（1）病变局限或部位较深可无异常体征；（2）病肺叩诊可呈浊音，听诊可有支气管肺泡呼吸音和湿 罗音；（3）严重者可有气管移位、患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄等。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、抗O•和痰找抗酸杆菌（至少三次），OT试验，空腹血糖；
2．影像学检查：胸部X线平片（术前1个月之内），胸部CT（术前1个月之内），•纤维支气管镜检查。【 诊断要点 】
1．病史：（1）全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。（2）呼吸系统症状为咳嗽、粘痰或脓痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
2．体征：早期可无异常体征。若病变范围较大，患者肺部呼吸运动减低，叩诊呈浊音，有时有湿 罗音，慢纤洞性结核伴纤维组织 增生和收缩，胸廓下陷，震颤减弱，气管移位，叩诊浊音而对侧可有代偿性肺气肿体征。
3．实验室检查及其他检查：
（1）结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，一次阳性者不应即作依据，须3次阳性者较为可靠。
（2）结核菌素试验：结核菌素试验呈强阳性（+++），特别是最近阴转阳者，常提示患者有活动性结核病灶。
（3）其他检查：活动性肺结核的血沉可增快，但无特异性。必要时可作支气管镜检或活组织检查助诊。
4．X线检查：（1）斑点结节状密度较高，边缘清楚的纤维包围的干酪灶。（2）云雾状或片状、密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。（3）边缘完整、密度不均匀的球样病灶。（4）具有环形边界透亮区的空洞形成，一般有多种性质的病灶混合存在。【 治疗原则 】
1．内科治疗：（1）抗结核药物治疗；（2）营养支持治疗；（3）其他对症治疗。2．外科治疗：
（1）肺切除术适应证：1）空洞型肺结核，正规药物治疗2年以上不愈，痰菌阳性者；厚壁空洞；巨大空洞（直径＞3cm）；中、下叶及肺门部空洞； 2）较大结核球，有症状，痰菌阳性者； 3）毁损肺，对侧肺无病变或局限性病变经长期观察已稳定者； 4）结核性支气管扩张，位于中、下叶者； 5）支气管内膜结核并发支气管狭窄、肺不张者； 6）疑有肺癌、或其他须做切除的病变者； 7）合并结核性脓胸，需切除病灶，同时行胸膜纤维板剥除术； 8）胸改失败、空洞未能闭合者； 9）慢性纤维干酪型或空洞型肺结核、排菌、反复咯血、久治不愈者。
（2）肺切除术禁忌证： 1）较新的病变未经充分观察与合理抗结核治疗者； 2）病变较广泛，同侧或对侧其他肺部有活动性结核者； 3）一般情况和心肺代偿能力差者。
（3）胸廓成形术适应证： 1）上叶空洞，病人一般情况差，不能耐受肺切除者； 2）上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶，若作全肺切除，则创伤太大，肺功能丧失过多；若仅作上叶切除，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化； 3）一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差，不能耐受全肺切除，但支气管变化不严重者。
（4）胸廓成形术禁忌证： 1）张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞； 2）结核性球形病灶或结核性支气管扩张； 3）青少年病人，应尽量避免施行。【 疗效标准 】
1．治愈：病灶已切除，症状及体征消失、痰菌阴性，无手术并发症。
2．好转：痰菌持续阴性，病变明显吸收。3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
第四节 肺
癌
【 病史采集 】
1．有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛，有无气短、发热和声嘶等；
2．详细了解吸烟情况；
3．有无其它部位肿瘤史，有无杵状指、关节肿大和疼痛等； 4．病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境； 5．有无肺癌家族史。【 物理检查 】
1．全身检查，有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等；
2．专科检查：（1）肺部 罗音，叩诊呈浊音；（2）肺部局限性哮鸣音；（3）胸腔积液体征。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰找癌细胞（至少三次），胸水常规及找癌细胞；
2．影像学检查，胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、•纤维支气管镜检查和腹部B超，有骨关节症状者，可考虑做全身骨ECT检查。
3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【 诊断要点 】 1．病史、45岁以上，长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子，出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。
2．X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块；对疑难病例可行支气管镜，CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。
3．痰液细胞学检查，可疑转移淋巴结活检等，有可能获得病理学诊断。
4．病灶病理分期，采用TNM分期。【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）化学治疗。（2）放射治疗。（3）免疫治疗。
（4）中医药治疗。2．手术治疗：
（1）适应证： 1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病变的非小细胞型肺癌； 2）对小细胞型肺癌，如无远处转移，可在放疗及化疗的准备下作手术切除。
（2）禁忌证： 1）有远处转移者； 2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差者； 3）胸外（锁骨上、腋部）淋巴结转移者； 4）广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。
3．特殊治疗：对中、晚期中央型肺癌，可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。【 疗效标准 】 1．治愈：早期病侧经手术根除，包块消失无症状，情况良好，观察一年以上无复发，为近期治愈，观察5年以上无复发为痊愈。2．好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。3．未愈：未达上述标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转且病情稳定者可出院。第四章
食管疾病
第一节 贲门失弛缓症
【 病史采集 】
1．多为青壮年；
2．吞咽困难时重时轻，常伴反胃及呕吐未消化食物； 3．胸骨后饱胀不适或疼痛，有时并发呼吸道感染； 4．体重减轻、贫血。【 物理检查 】
1．全身检查，消瘦、贫血貌；
2．专科检查，可无阳性体征，合并呼吸道并发症者则有相应体征。【 辅助检查 】
1．实验室检查，血、尿、大便常规，电解质，肝肾功能.2．影像学检查：（1）X线胸部平片；（2）钡餐检查。3.内镜检查。【 诊断要点 】
1．根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大，下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。
2．食管镜检查可排除癌症。
【 鉴别诊断 】 1．食管癌； 2．食管炎。【 治疗原则 】
1．非手术治疗：适用于病程短且病情轻者：（1）饮食：少食多 餐、细嚼慢咽，避免刺激性饮食；（2）对症治疗：镇静、解痉；（3）扩张疗法：探条扩张术，气囊扩张术。
2．手术治疗：（1）食管下段贲门肌层切开术（经腹、经胸或胸腔镜）；（2）食管下段贲门肌层切开加抗返流术，适于术后较大可能发生返流者，如胃排空延迟，十二指肠胃返流或高胃酸；（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动； 3．无效：症状同前，影响生活和工作。
第二节 食管裂孔疝和返流性食管炎
【 病史采集 】
1．烧心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困难； 2．饱胀感，大量进食后呕吐，上腹部不适，发紧感； 3．晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。【 物理检查 】 一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】
1．实验室检查，血、尿及大便常规，电解质，肝、肾功能； 2．影像学检查： X线钡餐造影及摄片； 3.食管镜检查
4.食管测压及PH监测。
【 诊断要点 】 根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确食管裂孔疝及返流性食管炎的诊断，两者可同时存在，亦可单独发生。
【 鉴别诊断 】1．冠心病。2．消化性溃疡。3．贲门失驰缓症。4．食管癌。【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）低脂饮食：少食多餐、忌烟酒、咖啡，减肥；（2）睡前2～3h不宜进食，睡时抬高床头15～20cm；（3）可用制酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）、吗丁啉、西沙比利等。2．手术治疗：
（1）术式：疝修补术、抗返流术；
（2）手术指征： 1）出现胃－食管返流的并发症者，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等； 2）久用药物无效，症状无缓解者； 3）婴儿和儿童有返流并发症者； 4）不管有无症状的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝； 5）Barrett's食管； 6）合并上腹部其他病变者。（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；
3．无效：症状同前，影响生活和工作。
第三节 食管良性肿瘤
【 病史采集 】
1．食管良性肿瘤按发生部位可分为粘膜型（如息肉、纤维瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊肿等），食管平滑肌瘤占约3／4～4／5；
2．多数病程中无明显症状；
3．有症状者主要为进食时轻度梗阻、胸骨后钝痛等。【 物理检查 】
一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】
1．实验室检查，血常规、大便常规、肝、肾功能； 2．影像学检查： X线钡餐造影及摄片；
3.管镜检查，如粘膜正常则不宜作活检，以免影响以后手术摘除。【 诊断要点 】 X线食管造影示病变为光滑充盈缺损，粘膜无破坏。食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁，但食管粘膜正常完整。
【 鉴别诊断 】 1．纵隔肿瘤 2．正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。3．食管癌。【 治疗原则 】
1．粘膜型肿瘤均应手术切除。
2．粘膜外型肿瘤，如食管平滑肌瘤，可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。
3．巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累，肌层退化者，需行食管部分切除及食管重建术。
第四节 食管癌及贲门癌
【 病史采集 】
1．早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感； 2．典型症状为进行性吞咽困难； 3．呕吐、持续性胸背痛、声嘶。【 物理检查 】
1．晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大； 2．喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征；
3．肝或腹内转移者，出现肝肿大或腹水。【 辅助检查 】
1．实验室检查，血常规、尿常规、大便常规及隐血、电解质、肝肾功能；
2．影像学检查： X线钡餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃；
3.食管及胃镜检查，细胞学活检。【 诊断要点 】
1．早期根据临床表现，X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊；
2．中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，•可不
作食管镜及细胞学检查。
【 鉴别诊断 】 1．食管炎。2．食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。3．贲门失弛缓症。4．食管良性狭窄。【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）营养支持治疗；（2）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管－气管（或支气管）瘘的食管癌患者；（3）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。2．手术治疗：
（1）病变属0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗；
（2）上胸段食管癌，病变属Ⅲ期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗；
（3）手术禁忌证： 1）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、•纵隔或心脏，已不能手术切除者； 2）已有远处转移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者； 3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术者； 4）严重恶病质者。
（4）手术方法： 1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术； 2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完
成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合； 3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术，胃造瘘术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。
第五章
纵隔疾病
第一节 纵隔肿瘤
【 病史采集 】
1．症状与肿瘤大小、部位、性质及生长速度有关，多数无症状；
2．有时可有胸闷、胸痛、呼吸道症状、声嘶和食管受压症状。【 物理检查 】
1．全身检查：（1）Horner综合征；（2）头、面、上肢肿胀发绀，颈浅静脉怒张等上腔静脉阻塞综合征；（3）颈部淋巴结肿大。2．专科检查，重症肌无力表现。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、尿常规、肝功能、肾功能和血电解质； 2．器械检查：胸部X平片，胸部CT，必要时加作胸部MRI以判断肿瘤有否侵犯胸部大血管；胸部B超可鉴别肿瘤为实质性，囊性亦或为血管性；考虑为胸骨后甲状腺肿需行ECT甲状腺显像。3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【 诊断要点 】
1．症状与肿瘤大小、部位及生长速度有关、多数可无症状。可表现为胸痛，咳嗽、咯出毛发、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及全身乏力等，体征可表现为锁骨上淋巴结肿大，颈部包块、颈静脉怒张、Horner征，呼吸音异常、血管杂音等。
2．胸部X线检查可确定肿瘤部位、外形、密度、有无钙化等；肋骨、•脊柱等有无骨折破坏。
3．B超、CT扫描，核磁共振成像、放射线核素扫描、食管钡餐检查，•以及气管、食管镜检查等，均有助诊断。
【 鉴别诊断 】 1．肺结核。2．肺部良性肿瘤。3．肺脓肿。4．纵隔肿瘤。5．肺炎。【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗。（2）恶性纵隔肿瘤已侵入邻近器官而无法切除，或已有远处转移者。（3）重症肌无力合并胸腺瘤应先作内科治疗，减轻肌无力症状。2．手术治疗：不论良性或恶性纵隔肿瘤，一旦明确诊断，均宜手术切除。【 疗效标准 】
1．治愈：肿瘤已切除，症状及体征消失，无手术后并发症。2．好转：肿瘤姑息性切除或化疗、放疗后肿瘤缩小，症状体征明显减轻。
3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
第四篇：胸外科内镜诊疗技术管理规范
胸外科内镜诊疗技术管理规范(2013年版）
为加强胸外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范胸外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展胸外科内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的胸外科内镜诊疗技术包括胸腔镜技术、纵隔镜技术、硬质气管镜技术、硬质食管镜技术、支气管内超声引导针吸活检技术（EBUS-TBNA）等胸外科内镜诊疗技术。
胸外科涉及纤维支气管镜技术参照《呼吸内镜诊疗技术管理规范》执行，涉及胃镜技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。
一、医疗机构基本要求
（一）医疗机构开展胸外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生行政部门核准登记的与开展胸外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展胸外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：
1.临床科室。
医疗机构外科设有胸外科病房或专业组，每年收治胸外科患者不少于150例，完成胸外科诊疗不少于50例。
2.手术室条件要求。
（1）符合国家相关规定。
（2）配备满足开展胸外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
3.设有麻醉科、ICU、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足胸外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备胸外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。
（三）有经过胸外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备胸外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：
1.二级及以上医院，开展胸外科诊疗工作不少于10年，近5年累计完成胸外科内镜诊疗不少于250例，其中在有资质医生指导下开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于20例，技术水平在本地区处于领先地位。
2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。
3.具备满足实施按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。
二、人员基本要求
（一）医师。
1.开展胸外科内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：
（1）取得《医师执业证书》，执业范围为与开展胸外科内镜诊疗技术相适应的临床专业。
（2）具有5年以上胸外科诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。目前从事胸外科诊疗工作，累计参与完成胸外科内镜诊疗不少于100例。
（3）经过胸外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格。
2..拟独立开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：
（1）开展胸外科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，其中副主任医师应在有资质的主任医师指导下开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于30例。累计独立完成按照三级手术管理的胸外科内镜诊疗（附件2）不少于100例。
（2）经国家卫生计生委指定的四级胸外科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。
3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经胸外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的胸外科内镜诊疗工作。
4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经胸外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗工作。
（1）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名从事胸外科内镜诊疗工作的主任医师书面推荐，其中至少1名为外院医师。
（2）具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，近3年累计完成胸外科内镜诊疗不少于200例，其中每年独立完成按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于30例。
（3）胸外科内镜诊疗技术的适应证选择符合要求，近3年内未发生过二级以上与开展胸外科内镜诊疗技术相关的负主要责任的医疗事故。
（4）其所在医疗机构具有开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术的资质，本人曾在三级甲等医院工作或在三级甲等医院完成6个月以上的专业进修。
（二）其他相关卫生专业技术人员。
应当经过胸外科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
三、技术管理基本要求
（一）严格遵守胸外科疾病诊疗规范、胸外科内镜诊疗 技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。
（二）胸外科内镜诊疗技术开展由具有胸外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。
（三）实施胸外科内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（四）加强胸外科内镜诊疗质量管理，建立健全胸外科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。
（五）各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术的医疗机构报国家卫生计生委备案。
四、培训
拟从事胸外科内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三、四级手术管理的胸外科内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。
（一）培训基地。
国家卫生计生委指定四级胸外科内镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级胸外科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展相应培训工作。
四级胸外科内镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：
1.三级甲等医院。
2.开展胸外科内镜诊疗工作不少于10年，具备按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术临床应用能力。胸外科开放床位不少于50 张。
3.近5年累计收治胸外科患者不少于5000例；每年完成胸外科诊疗不少于1000例，其中按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于200例。能够独立开展的按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术类型应当覆盖四级胸外科内镜诊疗技术目录中全部术种的80%以上。
4.有不少于4名具备按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术临床应用能力的指导医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。
5.有与开展胸外科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。
6.近3年举办过全国性胸外科内镜诊疗技术相关专业学术会议或承担胸外科内镜诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目。
（二）按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术医师培训要求。
1.在指导医师指导下，参与完成按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于30例，并经考核合格。
2.在指导医师的指导下，接受培训的医师应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、胸外科内镜诊疗操作、操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和术后随访等。
在境外接受胸外科内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构的培训证明，并经国家卫生计生委指定培训基地考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。
附件：
1.四级胸外科内镜诊疗技术目录
2.三级胸外科内镜诊疗技术参考目录
附件1
四级胸外科内镜诊疗技术目录
一、胸腔镜诊疗技术
（一）肺手术。
1.胸腔镜下肺叶切除术
2.胸腔镜下肺减容术
3.胸腔镜下袖式支气管成形术
4.胸腔镜下解剖性肺段切除术
5.胸腔镜下复合肺叶切除术 6.胸腔镜下全肺切除术
（二）食管手术。
胸腔镜下食管切除术
（三）纵隔手术。
1.胸腔镜下胸腺切除术
2.胸腔镜下胸腺扩大切除术
二、硬质气管镜诊疗技术
硬质气管镜下大气道内镜治疗技术
附件2 三级胸外科内镜诊疗技术参考目录
一、胸腔镜诊疗技术
（一）肺手术。
1.胸腔镜下肺大疱切除术
2.胸腔镜下肺楔形切除术
3.胸腔镜下肺裂伤修补术
（二）食管手术。
1.胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术
2.胸腔镜下食管憩室切除术
3.胸腔镜下食管肌层切开术
4.胸腔镜下食管裂孔疝修补术
5.胸腔镜下食管抗返流手术
（三）纵隔手术。
1.胸腔镜下纵隔肿瘤切除术
2.胸腔镜下纵隔病变活检术
（四）胸壁胸膜手术。
1.胸膜活检术
2.胸腔镜下交感神经链切断术
3.胸腔镜下脓胸病灶清除术
4.胸腔镜下心包开窗术
5.胸腔镜下NUSS手术
6.胸腔镜下胸膜腔探查术
7.胸腔镜下胸导管结扎术
8.胸腔镜下膈疝修补术
9.胸腔镜下胸壁肿瘤切除术
二、纵隔镜诊疗技术
（一）纵隔镜下纵隔淋巴结活检术
（二）纵隔镜下纵隔肿物切除术
三、支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)
第五篇：胸外科内镜诊疗技术管理规范
胸外科内镜诊疗技术管理规范
为加强胸外科内镜诊疗技术临床应用管理，规范胸外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展胸外科内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的胸外科内镜诊疗技术主要包括胸外科胸腔镜、纵隔镜、硬质气管镜、纤维支气管镜和胃镜。
一、医疗机构基本要求
（一）医疗机构开展胸外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。厦门中医院胸外乳腺科陈隽鹏
（二）具有卫生行政部门核准登记的胸外科诊疗科目，有与开展胸外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。
（三）具备开展胸外科内镜诊疗技术的医疗机构设备、设施基本要求如下：
1、能够满足胸外科内镜诊疗技术临床工作要求，内镜工作室应设在手术室或专门的内镜诊疗室。内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。
2、经药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械。
3、有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。
（四）有至少2名具备胸外科内镜诊疗技术资格的医师；有经过胸外科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展的胸外科内镜诊疗相适应的其他专业技术人员。
（五）拟开展胸外科肺叶切除、全肺切除术、食管癌切除术、纵隔肿瘤切除术、胸腺扩大切除术等过程复杂、难度高、风险大的胸外科内镜手术（以上统称为高难度胸外科内镜诊疗技术）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还须满足以下要求：
1、三级医院，开展胸外科临床诊疗工作10年以上，胸外科病房实际开放床位数不少于20张，近5年内累计完成胸外科内镜诊疗病例500例以上，技术水平须在本省（自治区、直辖市）处于领先地位。
2、有外科重症监护室，能满足胸外科内镜诊疗专业需要，有经过专业培训的具有重症监护工作经验的专职医师和护理人员，符合胸外科专业危重病人救治的要求。
3、临床辅助科室设备和技术能力应满足实施高难度胸外科内镜诊疗技术的需求。
二、人员基本要求
（一）胸外科内镜医师
1、取得《医师执业证书》，执业范围为胸外科专业。
2、有5年以上胸外科诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格并培训考核合格。
3、开展高难度胸外科内镜诊疗技术的胸外科内镜医师应作为术者累计完成胸外科内镜手术不少于100例。经过卫生部认定的高难度胸外科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。
（二）其他相关卫生专业技术人员
须经过胸外科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
三、技术管理基本要求
（一）严格遵守胸外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握胸外科内镜诊疗技术的适应证和禁忌证。
（二）实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。
（三）开展胸外科内镜诊疗技术由具有胸外科内镜诊疗技术专业资格、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，术者由具有胸外科内镜诊疗技术专业资格的医师担任；开展高难度胸外科内镜诊疗技术由具有高难度胸外科内镜专业资格的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，术者由具有高难度胸外科内镜诊疗技术专业资格的医师担任。术前应确定手术方案和预防并发症措施，术后制定合理的治疗与管理方案。
（四）实施内镜手术前，应向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，签署知情同意书。
（五）加强胸外科内镜诊疗质量管理，建立健全胸外科内镜诊疗登记随访制度。
（六）医疗机构和医师应当按照规定接受基层区县级及以上卫生行政部门对胸外科内镜诊疗情况进行的技术检查，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、术后病人管理、随访情况和病历质量等。
（七）医师实施胸外科内镜诊疗技术，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。
（八）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
（九）其它管理要求：
1、建立胸外科内镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。
2、不得违规重复使用一次性胸外科内镜诊疗器材。
3、严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。
4、不得通过器材谋取不正当利益。
四、培训
拟开展胸外科内镜诊疗技术的医师应当接受不少于6个月的系统培训。
（一）培训基地
各省、自治区、直辖市卫生厅（局）指定本辖区胸外科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展胸外科内镜医师培训工作。高难度胸外科内镜诊疗技术培训基地由卫生部认定，且具备 下列条件：
1、三级甲等医院。
2、具备高难度胸外科内镜诊疗技术临床应用专业资格，每年完成各类胸外科内镜手术300例以上。其中，完成高难度胸外科内镜手术不少于100例。
3、有至少4名具备高难度胸外科内镜诊疗技术临床应用资格的指导医师，其中至少2名为主任医师。
4、有与开展胸外科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。
5、举办过全国性的专业学术会议或承担国家级继续医学教育项目。
（二）培训工作基本要求：
1、培训教材和培训大纲经卫生部认可。
2、保证接受培训的医师在规定的时间内完成规定的培训内容。
3、培训结束后，对接受培训的医师进行考试、考核，并出具是否合格的结论。
4、为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。
5、根据实际情况和培训能力决定培训医师数量。
（三）高难度胸外科内镜诊疗医师培训要求
1、培训时间不少于6个月。
2、拟从事胸外科内镜诊疗技术的医师，在指导教师指导下，参与完成不少于20例胸外科内镜手术，参与高难度胸外科内镜诊疗手术不少于5例，并经考核合格。
3、在指导教师的指导下，学员应参与对患者的全过程管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、胸外科内镜诊疗操作、胸外科内镜诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。
4、在境外接受胸外科内镜诊疗技术培训6个月以上，完成规定病例数的医师，有境外培训机构的培训证明，并经指定培训基地考试、考核合格，可以认定为达到规定的培训要求。
五、其它管理要求
本规范实施前具备下列条件的医师，可以不须经过培训和胸外科内镜诊疗技术临床应用能力评价而开展高难度胸外科内镜诊疗工作。
1、从事胸外科专业15年以上，正高职称，从事胸外科内镜工作5年以上，同时以第一作者或通讯作者在统计员期刊上发表内镜专业相关文章3篇。
2、从事胸外科专业工作20年以上，副高职称，从事胸外科内镜工作5年以上的，同时以第一作者或通讯作者在统计源期刊上发表内镜专业相关文章3篇
