第一篇：医疗保险常见问题解答

医疗保险常见问题解答

一、政风行风监督员提出的问题

1、部分群众对医疗保险政策特别是退休人员一次性费用认识不足问题 退休人员一次性费用政策，是根据《社会保险法》、《省人力资源和社会保障厅关于贯彻落实“社会保险法”医疗生育保险有关问题的暂行处理意见通知》（苏人社发【2011】296号）和《泰州市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》（泰政规【2011】18号）精神确定的。医疗保险处今后会把医保政策宣传作为重点工作来抓。我们已经采取如下措施：一是对已公开的政务内容进行一次全面的清理和审核，已经过时的，及时更新，对不全面的，进行补充完善。对群众关心的、有利于服务对象办事的内容进行全面公开。二是对有关费用审核和服务事项进行了一次清理，按照政风行风建设的要求，在医疗保险服务大厅、各劳动保障所公布。三是印制医疗保险政策宣传材料10000份，特别是退休人员一次性费用交纳问题，给予详细说明，各个社区劳保所医疗保险专管员在事务办理、政策宣传过程中予以发放。

2、关于报销等待时间长，报销程序复杂，建议增加人手，简化程序，缩短等待时间的问题

一是注重服务态度，温情服务，提供椅子休息、茶水服务，发放宣传资料宣传政策；二是提高办事能力，进一步加强医保政策的业务学习，并进行医疗保险业务能力闭卷考试，确保学习效果；三是医疗保险处根据大厅服务情况，及时调整人手，并参照财务管理规定进一步简化报销流程。四是开通80岁以上老年人绿色通道，无需排队，直接审核出单报销；五是实行医疗保险处青年志愿者委托代理异地居住退休人员医药费报销办法，解决异地居住退休人员来往不便报销困难问题；六是增加现场服务能力监督频次，对发现的松懒散不作为问题，坚持从严、从快、从重查处，及时纠正。同时我们希望相关人员错开时间，避开年终周一周三上午人员高峰，减少等待时间。

3、关于药店店主反映海陵区刷卡买药后经费结算晚，不愿意海陵区职工刷卡买药的问题

一是及时向我局领导汇报问题存在的根本原因，财政管理与周边县市区差异，请求局领导与财政积极协调；二是及时向财政局社保科、财政局分管领导汇报政风行风建设工作中群众反映的问题，并提出开展网上集中支付（拨款凭证付款的结算方式）的解决办法，营造财政重视医保、支持医保的氛围，通过自筹基金，开发软件，实现了网上集中支付服务目标，将每月近141家定点药店刷卡费用，通过网络直接划入药店银行账户，不断加大医保投入，有效提高社会满意度。

4、关于加强医疗机构的管理与监督遏制使用非报销范围内药品，减轻参保人员负担问题。

“看病难、看病贵”的问题日渐突出，成为社会关注的热点话题。

客观因素：由于新技术、新材料在医疗领域广泛应用，社会总体物价指数的上升，生活水平不断提高，服务成本的增加。

体制因素：医院市场化，医院以经济指标考核各个科室病区；目前的药品流通体制是以代理商销售为主渠道，中间环节特别多，包括医药代表(厂方聘用)和一、二、三级代理商等多个环节。这种流通体制直接加大了药品流通成本，降低了流通效率，推高了药品价格。不仅如此，这种流通体制还滋生了腐败，各级代理商层层加码，医药代表为了获得更大的销售额，往往采取向医院医生行贿的方

式进行推销，这些都导致了看病费用的升高。

无论医疗保险主管部门的人力资源和社会保障局，还是卫生主管部门的卫生局，我们的态度都很明确，旗帜鲜明的遏制看病贵现象，坚决控制大处方、滥用药、大型设备乱检查行为，卫生主管部门要制定措施，制约个别医院少数医生大处方行为，医疗保险经办机构，将会依据《市区基本医疗保险定点医疗机构医保服务责任医师管理暂行办法（试行）》加强对责任医师从医行为的监督管理，依据医疗保险有关服务协议，加强对定点医疗机构的管理；目前社区卫生服务中心条件改善，环境良好，并且实行了国家基本药品零差价政策，能够提供价格低廉、质量稳定的医疗服务，所以借此机会，我们希望参保人员根据病情，合理选择就医医疗机构，减轻个人负担。

5、海陵区职工在人民医院看病不受欢迎，是什么原因造成的。

为满足参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，积极引导定点医疗服务机构加强管理，控制医疗保险费的合理增长，确保基本医疗保障制度的可持续发展。我区实行了总额预算考核管理办法，在定点医疗服务机构遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则下，总额预算结算制度对参保人员的医疗待遇没有任何影响。符合国务院、卫生部、人社部、财政部等部门的要求。相信随着制度的不断深入，医疗保险主管部门的监督管理，卫生主管部门加强行业道德教育，通过总额预算，引导医院、患者增加费用意识、大局意识，周边县市区都已经实行总额预算结算制度，海陵区职工在人民医院看病不受欢迎的现象只是个别医师的行为，会得到有效处理。

二、医保报销类：

6、问：大病二次报销如何享受？ 答：大病二次救助是每个年度根据医疗保险基金收支状况再作出的惠民政策。一般情况是：指参保者在医保年度内（每年7月—次年6月）目录内个人自付费用超过2万元（含2万）的可以享受二次报销的待遇，大病二次报销的起付标准是根据每年医保剩余资金状况测算得出，一般在2万元左右。如果当年基金结余，实行大病二次救助政策，医疗保险经办机构年底会有专人以电话的方式通知参保者领取费用。

7、问：单位给职工缴纳医保后，什么时候可以用医保卡，享受报销待遇？ 答：参保者在单位为其缴纳医疗保险手续后，本人带身份证到市局社会保障卡中心拍照后，大概35天后能够取到社会保障卡。参保次月起即可享受个人账户划拨及医药费报销待遇。

8、问：保险在泰州，想要去外地看病，医保费用如何报销？

答：去外地医院就诊前，需先到医保处办理转外就医手续，回来之后凭转诊表、医保卡、出院小结、费用清单、发票办理报销手续。

9、问：家在苏州，苏州户口，在泰州市工作，并且缴纳了医疗保险，周末休息回家，突发急性阑尾炎，住院开刀了，请问这笔医疗费用可以到泰州来报销吗？如果可以，请问需要什么手续如何报销？

答：你好，你需要先在社保局医保处补办异地就医手续，回你在苏州家的所属街道盖章，然后凭异地就医申请表、医保卡、出院小结、费用清单、住院发票在泰州报销。本人不方便前来的，可以由亲友代办。

10、问：市区破产企业内退人员是否可以享受慢性病报销待遇？

答：市区破产企业内退人员按照区政府有关政策精神，内退期间办理的是住

院统筹医疗保险，享受住院医疗保险待遇，其个人账户划拨及慢性病门诊报销待遇均不可以享受，待到达退休年龄办理退休手续改办基本医疗保险并缴纳退休人员一次性医保费用后才能享受慢性病报销待遇及个人账户的划拨。

参加住院统筹的参保人员，因恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症、需透析肾功能衰竭、颅内良性肿瘤用药产生并发症的医疗费用可以按慢性病种办法结算，并免收慢性病起付线费用。

11、问：患有慢性病的参保人员如何办理慢性病门诊报销手续？

答：患有慢性疾病的参保人员应主动至医疗保险经办机构领取《泰州市城镇职工医疗保险慢性病种、特殊病种、特殊检查、特殊医疗审批表》，经市区二级以上医保定点医疗机构专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办核定盖章，然后凭有关病历、检查（化验）报告单或相关出院记录等病历资料原件及复印件，身份证原件及复印件，报市（区）医疗保险经办机构审核。经审核确认的慢性病种，参保人员可自审批之日起享受慢性病种待遇。市（区）医保经办机构对享受慢性病待遇的参保人员每两年组织一次审核备案管理。

市区门诊慢性病种定点医疗机构：泰州市人民医院、泰州市中医院（本院）、泰州市第四人民医院（本院）、泰州市医药城（普济）医院和泰州市康复门诊部等五家。

12、问：办理慢性病如何报销？

答：门诊慢性病种待遇实行定点医疗机构实时结报并按结算年度封顶，超过封顶标准部分由医疗保险经办机构每年6月份和12月份集中组织审核报销。

具体标准：一类慢性病封顶结算定额标准为2000元，二类慢性病封顶结算定额标准为4000元，其中，慢性病毒性肝炎和肾功能衰竭封顶结算定额标准为6000元；三类慢性病封顶结算定额标准为10000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶结算定额标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种结算定额标准提高1000元，可提高结算定额标准最高达2000元封顶。

慢性病种结算办法：一个医保结算年度内（每年7月1日至次年6月30日）符合基本医疗保险范围内的慢性病种门诊费用在职职工个人自付800元（退休人员自付500元）以上的费用报销60%，参加公务员补助的参保人员报销80%。

三、参保缴费类

13、问：因为经济来源一直不稳定所以医保断缴了，断缴部分可以不交吗？如果补交，要补交多少？如果一下子拿不出这么多，是否能减免一些？

答：断缴的部分可以不用补缴，如果不补缴，将会影响到你的医疗保险实际缴费年限及退休一次性医疗保险费用的缴纳。如果你需要补缴，补缴部分按照现行政策缴纳，断缴期间的医疗费用不予报销，并视同首次参保，6个月后才能享受医疗保险待遇。医疗保险费不可以减免。

14、问：以前是单位缴保险，现在从单位离职后想要自己继续缴纳医保要什么手续，一个月缴多少，是按年缴还是月缴，要带什么证件？ 答：带一寸照片2张、户口本去户口所属地的劳动保障事务所办理续交手续。目前每月的医保费用是245元，每年7月会调整一次，按月或者年都可以缴纳。如果你是公司辞退的，有失业金领，那么在领取失业金期间的医保费用由社保部门为你缴纳。

15、问：新开的公司，想给员工办保险，去社保局的话要带什么相关的手续呢？是否要带上员工的证件？

答：需要先去泰州市社保局开户，凭市局办理的开户手续，带单位公章、财

务章再到海陵区医疗保险处办理医疗保险。

16、问:给第一次缴纳社保的员工办理好参保手续后，医保卡、养老保险手册、医疗本等是多久之后到人社局是怎样领取的？需要办理什么领取手续或需要带什么相关文件呢？

答：你好，医保卡需要参保职工本人带身份证去泰州市人社局办理，医保病历本只需带1张1寸照片到泰州市人社局医保中心或海陵区人社局医保处（根据参保单位所属机构选择）即可领取。医保卡和医保病历本在单位员工参保后的任意工作日都可以即到即办。

17、问：目前是否可以办理住院保险？

答： 2011年7月1日起不再办理住院医疗保险参保和续保手续。企业在职人员原参加住院医疗保险的须从2011年7月1日起按基本医疗保险办法缴纳费用并享受相应的基本医疗保险待遇。其到达领取养老金待遇时，有养老保险的以养老金为基数划拨个人账户，划拨比例为5.5%，70岁以上6%。未参加养老保险的，划拨比例为市区从2002年至退休之时的历年在岗职工社会平均工资的60%的平均值的5.5%。

18、问：原参加住院保险已退休的人员是否可以改办基本医疗保险？

答：个人参加住院医疗保险的已退休参保人员，可补缴以现年度参保基数计算其应缴纳的一次性医疗保险费用与原已缴纳的退休一次性医疗保险费用的差额后，转为参加基本医疗保险，其个人账户从补缴费用次月起按规定划入，同时享受基本医疗保险待遇。目前因为社保新系统的问题，需要再等一段时间才可以办理。

19、问：个人参保人员到达退休年龄时办理退休医保，保费能否少缴或分期缴？

答：退休人员缴纳退休医保一次性费用是政策规定，任何人不得减免。灵活就业人员参加医疗保险到达法定退休年龄时因家庭经济困难无力全额缴纳退休人员一次性医保费用的，本人可向居住地劳动保障工作站提出书面申请，经所在居委会推荐，社区劳动保障专管员受理，并报街道劳动保障事务所核实公示后，报经办机构批准。可先缴纳不低于总费用的50%，其余部分，与经办机构签订还款协议，从其本人养老金中按月扣还垫付本金。

20、问：灵活就业人员如何办理医疗保险及缴费手续？

答：（1）参保手续的办理：灵活就业人员须持本人身份证（海陵区户籍）、二张一寸照片到户口所在街道劳动保障事务所或海陵区医保经办服务大厅办理参保手续。原在工作单位已参保现无业人员需办理续保手续的还须持本人病历本和社会保障卡。

（2）缴费方式：参保灵活就业人员可直接凭医疗保险缴费手册按季、半年或一年，就进到市邮政储蓄银行下列网点办理现金缴费业务：

市人力资源社会保障局一楼社保大厅36-38号窗口；

市邮政储蓄银行分行营业部（东进西路泰州一百西100米）； 市邮政储蓄银行鼓楼支行（鼓楼路2号泰州书城东对面）； 市邮政储蓄银行迎春西路支行（迎春西路69号市邮政局一楼）； 市邮政储蓄银行通姜支行（南通路113号原华泰纱厂旁边）；

市邮政储蓄银行南门邮政储蓄所（青年南路116-2号新高桥南500米）； 市邮政储蓄银行招贤桥支行（招贤桥西北下面）；

市邮政储蓄银行海光支行（扬州路518号新世纪大酒店东边）； 市邮政储蓄银行中嘉支行（浙江路88号苏北商业广场南对面）。

市区内所有建设银行网点 建议：参保灵活就业人员还可与邮政储蓄银行、建设银行各网点签订社会保险费银行代扣代缴协议，按照约定在社会保障卡上存足资金，即可通过银行代扣代缴方式及时缴纳基本医疗保险费，免除排队缴费等待的烦恼。参保灵活就业人员应保管好社会保险缴费票据方便对账。定期核实您的现金缴费或银行账户代扣情况，确保您的保险缴纳状态正常。因为如果您医保中断缴费超过三个月或连续三个月医保扣款不成功，将导致医保关系中断，其后果，欠缴月份不享受医疗报销。即使补缴费用，还要执行“重新计算六个月医疗等待期的政策”。

21、问：已参加养老保险的人员，现已退休，至今未办医疗保险，是否可以办理？

答：可以办理。凭退休养老金手册，一寸照片两张分别到市、区医保经办机构直接办理缴费手续。

三、生育保险类

22、问：医院产检期间，因有几次刷卡系统故障，不能直接刷卡结算符合报销的部分，就缴纳了现金，后来几次就刷的自己医保卡每月的账户余额，没有走生育险结算，想最后凭发票统一报销符合规定的部分。刷卡部分可报销吗？要哪些材料，到哪儿报销？

答：产检时刷医保卡个人账户部分的可以报销，报销时需携带准生证、出生证明（原件、复印件）、发票、清单、出院小结、医保卡到生育保险所属经办机构办理报销手续。海陵区机关、事业单位的生育保险报销在区医保处（财富广场四楼社会管理服务中心），企业、市级机关、事业单位的生育保险报销在市医保中心（青年路电视塔西侧）。

23、问：怀孕了，准备做人流手术，想咨询一下生育保险报销的相关条件和流程？

答：带医保卡、发票、门诊病历（住院手术的是出院小结、清单）到生育保险所属经办机构办理报销手续。海陵区机关事业单位请到海陵区医疗保险处办理报销手续，企业职工请到泰州市医疗保险处办理报销手续。

24、问：老婆前些天做无痛人流，但她没有交生育险，我公司有帮我交生育险，我的生育险可不可以报一些费用？

答：夫妻双方其中一方有生育保险，另一方就可享受相关报销待遇。

25、问：泰州地区报销生育费用的条件是什么？是否有缴纳时长的限制？以及是否是必须到生育当月生育保险都不能中断？

答：参保女职工或其配偶在其生养之日前连续缴纳生育保险满一年即可享受生育费用的报销，中间不可以中断。若其在生养之时未缴满一年可以在其生养后且等缴费满一年时再办理报销手续。

26、问：海陵区人，之前的用人单位给我在海陵区缴纳了生育保险并且已满一年，后来辞职，目前的新单位给我在南京缴纳的生育保险还没有满一年，现在怀孕，请问我可以在海陵区报销吗，要是新单位的保险也满一年了，那我在泰州生，可以去南京报销吗？

答：海陵区的所有企业生育保险全部由泰州市社保局管理，海陵区机关事业单位的生育保险在海陵区社保局管理。目前你的生育保险在南京缴纳，相关报销政策必须咨询南京当地社保局，泰州不可以报销。在泰州报销生育保险必须是报销费时生育保险在泰州正常缴纳

27、问：已婚已育，现哺乳期没有上环，意外怀孕可依法享受几天流产假呢？

听说有生育险的人还有津贴？

答：

1、关于流产假的问题需要咨询计生委；

2、关于生育津贴的问题：按照生育保险的有关政策规定，生育津贴不是发给个人的，而是由单位与医保经办机构进行结算。对参保女职工流（引）产的发给1个月的生育津贴，生育津贴按照职工所在用人单位上年社保缴费年度职工月平均缴费工资计发。海陵区医保处负责海陵区机关、事业单位的生育保险的经办，企业、市级机关、事业单位的生育保险的经办由泰州市人社局。

五、少儿医保类

28、问：海陵区有将新生儿医疗费纳入医保报销范畴吗，如果有的话相关文件在哪里查询？

答：三个月内的新生儿纳入生育保险内报销，三个月以上的可以参加少儿医保。相关文件可以在泰州市人力资源和社会保障网进行查询。关于调整市区城镇职工基本医疗保险生育保险有关政策的通知

泰人社发〔2011〕253号泰人社发〔2011〕253号。

29、问：学生儿童怎样办理医保及缴费方式？ 答：（1）泰州市区大、中、小学校和幼托机构在籍学生、少年儿童，以及本市市区户籍的三个月以上婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，都属于市区学生儿童基本医疗保险的参保范围。已参加农村合作医疗的在籍学生，不再参加学生儿童基本医疗保险。学生儿童基本医疗保险费用的结算年度为每年9月1日至次年8月31日。结算年度内参保的三个月以上婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，自缴费次月起享受当年度学生儿童基本医疗保险的有关待遇。

（2）市区在籍学生儿童由所在学校、幼儿园和托幼机构于每年开学前集中登记参保；本市市区户籍的三个月以上婴幼儿和18周年以下的不在校就读的少年儿童，由其家长或法定监护人持户口簿到所属社区劳动保障工作站（或街道劳动保障事务所）办理参保缴费手续。市区低保家庭、特困职工家庭子女，凭有效证件免缴医疗保险费。

（3）2013年度缴费标准为每人每年360元，其中财政每人每年补助300元，个人每人每年缴纳60元。

30、问：学生儿童参加医保后如何报销？ 答：（1）参保学生儿童在定点医疗机构发生的住院费用、意外伤害门诊应携带有效票据原件、明细清单、出院小结复印件、户口簿（身份证）以及学校出具的的《出险证明》等资料到医保经办机构审核，按规定报销。

（2）患门诊大病的学生儿童在定点医疗机构就医后，应携带《泰州市市区医疗保险门诊特殊病种审批表》、门诊病历、有效票据原件、户口簿（身份证）以及学校出具的的《出险证明》等资料到医保经办机构审核，按规定报销。

31、问：少儿医保的报销是什么政策？

答：市区学生儿童参保后可享受三类医疗保险待遇：住院、普通门诊、特殊病门诊以及意外伤害门诊四部分。

（1）住院起付段参照职工医保，一级医疗机构（乡镇卫生院）为400元、二级医疗机构（四人医）为600元、三级医疗机构（人民医院、中医院、普济）为800元，转外地医疗机构为1100元。

（2）医保范围内住院费用报销比例：在定点医疗机构发生的、符合医疗保险管理规定的住院医疗费用，超过起付标准以上至6万元（含6万元）：一级医疗机构及社区卫生服务中心报销80%；二级医疗机构报销70%；三级医疗机构报

销68%；转泰州以外指定定点医疗机构就诊报销68%。6万元以上、20万元以下符合医保政策规定范围内的住院费用，由统筹基金统一报销68%。同时，以上实行医保范围内医疗费用68%的基本报销比例政策。

因特殊专科疾病需转诊，经审核同意后至非定点外地定点医疗机构就诊的，符合医保政策规定范围内的住院医疗费用报销60%。对市区学生儿童患尿毒症需血透、腹透人员实行二次救助，对一个结算年度内,发生的住院类费用个人自付部分（剔除非医保、民政救助等费用）按50%进行补助，最高不超过20000元。

（3）门诊补助：一个结算年度内在市区定点医疗机构发生的符合医保政策规定范围内的门诊医疗费用，累计500元以上部分由门诊补助资金补偿50%，年最高补助额不超过150元；在市区非定点的医疗机构或市区以外的医疗机构发生的门诊医疗费用门诊补助资金不予报销。实行由学校集中门诊补助政策的高等院校等单位仍按原文件规定执行。

（4）特殊病门诊费用：学生儿童患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症肾透析、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、红斑狼疮的门诊专科药品治疗费用，经审核后按住院报销办法执行，起付标准为400元，医保范围内报销比例为75%。学生儿童患精神病的，医疗费用报销办法参照职工基本医疗保险办法执行。

（5）意外伤害门诊费用：学生儿童参保后因意外伤害发生的符合医疗保险管理规定的门诊医疗费用在100元（含100元）以内的不予支付，在100元以上部分按90%的比例在统筹基金内予以补偿，补偿总额最高不超过8000元。意外伤害导致参保对象死亡的，医药费报销和一次性补助总额不高于7万元。

同一结算年度内累计住院和门诊大病医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，学生儿童基本医疗保险统筹基金不予支付。

六、参保关系转移类：

32、问：如何办理医保参保关系转移手续？

答：转入海陵区：参保人在原参保机构打印参保凭证，送交泰州市或海陵区医保转移经办窗口。新参保单位为海陵区单位或个人参保的参保凭证送海陵区，市级单位的参保凭证送交市医保中心。我方在收到参保凭证后将会和对方社保局进行对接，为参保人员办理接续手续。

转出海陵区：在医保所属经办机构（大市或者海陵区）打印参保凭证，送交新参保地社保局。

无论转进还是转出，原则上都是先办理养老转移手续。

33、问：医保关系转移包括哪些部分？

答：个人账户余额和医保年限的转移。

七、医疗救助类：

34、问：哪些人可以享受医疗救助？

答：具有泰州市区户籍、并参加农村新型合作医疗、城镇居民和职工基本医疗保险的城乡常住居民，具备下列条件之一的七类人员为医疗救助对象。（1）农村五保对象、城市三无人员；(2)城乡最低生活保障对象；（3）享受民政部门认定的定期定量生活补助的60年代精简退职职工；（4）市、区总工会核定并持有《特困职工证》的特困职工；（5）重点优抚对象；（6）家庭人均收入高于低保标准但低于低保标准2倍的低收入困难家庭成员中患恶性肿瘤、尿毒症、白血病等大重病人员，持有区级以上残联核发的《中华人民共和国残疾证》且登记为一级、二级的患恶性肿瘤、尿毒症、白血病等大重病无经济来源无业重度残疾人；（7）

因患大重病造成家庭生活特别困难又无自救能力的对象。具体的人员认证由海陵区民政局负责，海陵区医保处只负责对民政报送的人员费用进行核算。

35、问：医疗救助的救助比例？

答：五保户、三无人员在定点医疗机构就诊，给予政策范围内门诊自付费用60%的救助，住院自付费用给予全额救助。低保对象、享受民政部门认定的定期定量生活补助的60年代精简退职职工、特困职工给予政策范围内门诊、住院自付费用60%的救助，以上各类人员年救助限额为6万元。五保、三无人员门诊救助年限额为3000元；患慢性病、常见病需长期用药物维持以及化疗、血透等治疗的年限额为5000元。对于家庭人均收入高于低保标准但低于低保标准2倍的低收入家庭中患大重病及因患大重病造成家庭生活特别困难又无自救能力的对象给政策范围内住院自付费用40%的救助，年救助限额为5万元。

36、问：为什么以前可以在医院直接享受救助，现在不可以？

答：可以去海陵区民政局查看救助人员信息是否正常，如正常，则可能因为医院系统结算等故障，这部分费用可以保送所属街道民政科进行事后救助。

八、其他类：

37、问:公司员工去世，之前一直缴纳社保，请问有补助吗？停办保险后，账上的医保金可以退吗？办理需要哪些材料呢？

答：医疗保险在参保人去世后没有补助，但其家属可以在其医药费全部报销后，将其个人账户（即医保卡）上的费用提取出来。提取个人账户需提供死亡证明、社保卡、领取人身份证。如果此人已经退休，可以领取丧葬费，个人账户的提取还应在领过丧葬费的前提下才可以办理相关手续。

38、问：签约的单位要替我缴纳保险,可是说我学生社保没有注销,请问去人社局注销学生社保要带什么证件？

答：你好，单位缴纳保险需将原先的学生医保停保才可以办理，办理停保手续由本人或代办人带参保人身份证到市人社局医保处学生少儿保险窗口即可。

39、问：退休教师为什么个人账户划拨不及时？

答：2003年7月前参保的单位并已退休人员，按当时规定不需缴纳15年退休一次性医保费用，没有进入社区管理，退休人员与在职职工实行捆绑式管理，所以这部分人员个人账户的划拨需在每月单位缴费后才能划拨。

40、问：请问泰州市海陵区个人缴纳医疗保险的，医保卡内的钱是按月发放，还是按年发放？若按最低的基数缴纳的个人医疗保险，具体发放的金额是多少？此发放的金额自己可以在网上查询到吗？还是只有去社保局才能查询？ 答：个人缴费医保卡上的钱是按你缴纳月数来划入的，例如，你缴纳三个月，就一次性划入三个月；缴纳半年，那就一次性划入半年。具体发放金额是按年龄来划入的，35岁前是缴费基数的2.8%，35岁-45岁是缴费基数的3.2%，45岁以上是缴费基数的3.8%，今年的基数是2076，发放金额外网上无法查询，你可以在社保局进行查询。

41、问：定点药店到医保经办机构结算医保刷卡费用时，为什么要开税务票据？

答：根据财政、税务部门的规定，定点药店到医保经办机构结算医保刷卡费用时，不好开“普通收费收据”结算，必须开具“江苏省泰州市国家税务局通用机打发票”或“江苏省地方税务局通用定额发票”。

第二篇：常见问题解答

常见问题解答1.0版

Q1、我的会员资料会不会泄密呀?

A1：请放心,我们会严格保密会员资料,决对不会造成对外的泄露.Q2、问: 我选好了商品,怎么付款?

A2：选好商品后,选择结算,目前我们采用的送货方式统一都是快递或EMS，快递可以送到的地方我们都是货到付款，快递送不到的地方我们都是先汇款后发货。

Q3、我是北京的,能货到付款吗?

A3、可以，我们会在第一时间发货，处理您的订单，发货后的1—2天您可以收到产品。

Q4、我填写汇款单,要注意些什么?

A4、您要填写正确的汇款信息,以免造成不必要的延误。汇款地址：北京海淀区上地三街九号嘉华大厦D座十层收款人： 郑 伟邮政编码：100085汇款邮购：(注意：写清您的订单号,姓名,电话,所购产品)

Q5、你们的商品价格包含邮费吗?

A5、我们的商品价格是产品本身的价格，不包括邮资。依据您选择的送货方式，产生邮费。Q6、一般我订完产品以后,多久可以收到.A6、如是邮局汇款3-5天会到达本公司，我们会在收到货款尽快发货，EMS快递3-4天、平邮7-8天。Q7、我订的商品已经发货了，什么时候到啊?

A7、您可以直接和我们联系，获取您的EMS邮件货号，在邮政EMS特快递网(http://.cn /)上输入您的EMS邮件号码，查看货物实时状态，也可以直接打11185电话咨询。

Q8、问: 产品内包装里有些什么配件,包装清单有些什么.A8、说明书，光盘，产品，配件，三包卡这些

Q9、你们产品上面,什么标志才算是正品啊?

A9、每一款纽曼产品,机器上都有产品防伪签,上面有防伪号,可以在官网(http:///fangwei.asp)上查询Q10、我是外地的,售后怎么解决.A10、我们的产品都是享受全国联保的三包服务，你凭着我们的三包卡，在全国的售后服务网点都是可以享受联保服务。Q11、我在***,这边怎么没有售后点啊

A11、一般大中城市都会有, 具体可以参照包装里的保修书,可找出最近的售后服务点。

Q12、我的说明书丢了,不知道去哪保修,怎么办啊?

答:您可以打纽曼客服中心电话 ,客服中心010--62968585(62986547,62987259)或上网查询您最近的售后网店 http:///service_net.asp

Q13、保修要出示些什么凭证吗?

A13、只要是正品,出示够买凭证就行.不需发票和填写保修单。

Q14、遇到对产品有疑问,使用过程中出现问题,如不能开机,不能听音乐,固件升级,格式化,驱动下载等,怎么办? A14、可以直接致电 技术支持与售后服务：010-62968585 也可去首页下载中心

(http:///download/index.asp)选择下载.Q15、我买了纽曼的一款MP4,去哪下载相关的影音短片啊?

A15、您可以去纽曼论坛(http:///bbs2/index.asp),纽曼俱乐部 → 休闲吧 → 影音下载来下面最新影片资源.Q16、我把汇款单的信息填错了, 我应该怎么做?

A16、您好,拿着您的汇款凭证,去邮局修改正确的汇款地址.Q17、客户去邮局取货，执意要求先看产品后付款。

A17、XX先生/女士，是这样的，我们所有的货物都是委托国家邮政局统一送货上门，货到付款的，这点您可以放心，我们是选择和咱们国家邮政局合作，就是已经替您考虑到这一点了，知道您会有顾虑，这也是正常的，不过您放心，我纽曼公司与我们会员之间都是本着相互信任，真诚负责的原则来做事的，并且是由国家邮政局作的担保，来保障我们双方之间的利益，因为为了确保货物在运输途中产品的真实性，保证您是货物的第一接收人，所以邮局这边规定是必须您本人签字付款之后方可打开产品使用，如果有任何问题，您都可以随时拨打我们客服电话，到时候你只要保留好邮局快递单就可以做为凭证，我们全国各地的客户都是这样来操作的，而且每天我们发货上千件，每件产品都能保证客户保质保量，准时顺利的签收。

Q18、客户担心所收产品与实际收到产品不一致，怎么办？

A3、XX先生/女士，这点您可以完全的放心，首先，在为了保证客户利益的基础上，我们与您的每一通电话都是有全程录音跟踪的，我做为您的专职会员顾问，肯定是要对您和公司负责的，我们每一款产品在销售前都会经过专业的培训及培训考核，今天在这里我与您所介绍的产品如果您收到货后有任何一点不相符，您都可以致电我公司售后服务部门来办理退换货手续，并且您也可以投诉我，我的工号您和姓名记好就可以。

Q19、当与客户介绍产品时，客户要求与家人商量

当客户提出此问题时，多数属于委婉拒绝，因此做为销售人员，我们可以用其他话题引导客户。如，您是自己用还是送人；或是了解客户的真实想法，着重介绍产品的卖点及功效，描绘蓝图、举例子来说服客户，来帮助客户排除顾虑，让对方感觉到此产品是为他量身订做的，并以活动结束时间、赠品数量有限、优惠价格即将结束为由来促成订单；如果经过多次要订购始终未能成功，与客户约见下次来访时间，并告诉对方，赠品、优惠价格为之保留。

A19.1情况一：说服客户

XX先生/女士，您看我与您沟通这么久，您的基本情况我也有了了解，您看我所介绍的还有哪方面不够好，没有讲明白的地方吗？说实话，其实我觉得不论您与谁商量，但最终的受益者还是您本人，您只有使用了产品，才能感受到它给您带来的好处；其实我们好多客户开始的时候都会有多种顾虑，但当收到产品的时候，就会知道产品的好处了，我有很多客户开始都说要和家人商量，但最后还都是购买了。而且我们本次的推广活动是限时限量的，而且公司还专门针对像您这样的老会员提供了这样的优惠价，您的地址还是XXXXXX吧！

如果经过多次要订购始终未能成功，与客户约见下次来访时间，并告诉对方，赠品，优惠价格为之保留。

A19.2情况二：说服后客户仍坚持与家人商量

那这样吧，XX先生/女士，我跟您沟通的那么好，我也不希望您错过这一次难得的机会，您回去后和家人再商量商量，想想看还有哪些需要了解的地方或者有什么不明白需要我帮助您解答的，您也可以让您的家人和我联系，或者把您家人的联系方式告诉我，我来帮您和家人再详细介绍一下产品，赠品和优惠价格我就先偷偷帮你保留，但您一定要在三天之内与我取得联系，不然我们主管要问起来我也不好交待，我们有好多同事都在为会员争取赠品呢，如果您到时候不要，那此优惠活动我就无法再帮您保留了，我三天后再跟您通次电话。

Q20、客户说没钱

A20、我想您这么说肯定现在是对我们的产品感兴趣或认可，至于产品的价格我想它不是引导我们做购买产品的最终决策，如果只是单一由价格来做购买产品的最终决策我想它不完全是有智慧的。没有人会为某个产品投资太多，但有时投资太少也会有它问题所在。投资太多最多让您损失一些金钱，而投资太少那您付出的就更多，因为您所购买的产品无法给您预期的满足。在这个世界上我们很少有机会可以以最少的价格买到最高品质的商品这就是经济的真理。也就是我们所谓的一分钱一分货的真理。

接下来，可以向客户介绍优惠活动，如：积分换购、限时购买、产品促销活动，或是以某个产品按天或月计算，让客户感觉物有所值。

Q21、客户担心没效果。（原来曾使用过同款产品，效果不好）

A21、我相信您肯定使用过类似产品让您觉得不太适合您，如果您今天能让我知道产品哪里不太好，凭我对这种产品的了解

帮您提供些信息，让您更好地做出决断，您不会反对吧？所以您觉得哪里不太好呢？（充份了解客户需求，排除客户顾虑）

Q22、客户认为这种方式购物今后出现产品质量问题发生，退换货繁琐。

A22、我们的产品都是经过我们精挑细选出来的，都是经过国家质量认证的，都是正规的厂家，所以在产品质量及售后问题您大可放心，同时您付款后马上打开包装验货，发现有问题请及时与我联系，保留好您的收货单据，这也是今后的凭证，我们的产品内都有三包卡，我们是全国联保的，凭着三包服务卡，在全国纽曼售后服务网点都是可以享受五星级服务的。

Q23、当客户收到此产品并打开包装验货后，对所订产品不满意坚持要求退货。

A23、（1）了解客户为什么要退货，是否与购买时所承诺、叙述的标准不符。

（2）再向客户介绍产品的卖点与优势，建议客户大胆的去用。

Q24、客户要求补发票

发票输写格式

抬头：个人名字、单位名称（注：抬头不能空白）

内容：产品名称、办公用品、礼品（注：内容不能空白）

A24、可以给您补寄，但您可能需要20天左右才以收到，因为我们是通过邮局特快专递代收货款，邮局现在还没有将货款打到我公司帐上，财务暂时无法开发票，您看这样，你先把你的发票抬头及内容告诉给我，我给您做下记录，等款到帐后我们会及时给您补寄的。到时候请您注意查收。

Q25、客户在取货时来电要求价格再优惠一些，否则就不要了。（不想按原价购买）

A25、您订购的这个产品现在已经给您最优惠的会员价格，并且只要您签收，我们的网上系统就会有显示，您就有了第二次的双倍积分，在以后推出的其他产品优惠换购活动中享受比这次还大的优惠。您放心的去签收，您收了以后马上给我来电话，我好为您登记您的积分，好吧？产品都到了，您还犹豫什么吗？好多顾客为了这个积分能够兑换商品，经常给我们打电话订购产品，对我们的商品及服务非常满意！

第三篇：医疗保险基本问题解答

医疗保险基本问题解答

1、如何在急诊就医？

参保人员突发疾病看急诊，应持医疗保险证卡和病历本到定点医疗机构就医。若未在定点医疗机构就诊，须在3个工作日内（节假日顺延）由病人

家属或所在单位凭急诊证明到省医保中心办理审批手续，待病情稳定后须及时转入定点医院继续治疗。

2、如何住院治疗？

经定点医疗机构门诊检查后，需要住院治疗的参保人员，应持医疗保险证、卡和病历本办理住院手续。

3、如何转诊、转院治疗？

参保人员在定点医院住院治疗时，需要转往本地其他定点医疗机构治疗的，须经所在医院副主任以上医师或科主任同意，报医院医保科（室）核准，方可转院诊疗。

需要转往省外就医的，须经省及省级以上定点医疗机构专家会诊，诊治医院医保科（室）审核并填写《吉林省省直单位职工基本医疗保险转诊、转院申请表》，到省医保中心审批。

4、特殊疾病、门诊慢性病如何处理？ 患有特殊疾病、部分慢性病需在门诊治疗的参保人员，可向所在单位提出申请，由单位持其就诊定点医疗机构的诊断证明、病历资料、具体治疗意见以及单位意见和本人申请材料，向省医保中心申请特殊疾病、部分慢性病门诊医疗待遇。符合条件的，由省医保中心发给专用的《特殊（慢性）疾病门诊处方本》。

5、如何省外就医？

参保人员在国内（不含港、澳、台地区）因公出差、学习、经批准探亲期间患病需住院治疗的，须在当地非营利性医疗机构就诊，并在住院后10日内向用人单位报告，由用人单位到省医保中心办理登记手续。病情稳定后，应及时转回本地定点医疗机构治疗，因病情不宜转回的，在外地治疗时间最多不得超过30天，超过时需在3日内由所在单位到省医保中心办理延期手续。

派驻外地或退休后异地居住半年以上的参保人员可申请在居住地就医。申请异地就医须由单位到省医保中心办理核准手续。

6、门诊费用如何结算？

参保人员的门诊（含急诊3日内留观未收住院）医疗费用，属于基本医疗保险支付范围之类内的，由定点医疗机构和定点零售药店从个人帐户中划扣，参保人员划卡结算，不足部分个人自付。

应由公务员医疗补助资金支付的门诊医疗费用，先由个人垫付，由单位统一汇总后，凭参保职工的医疗保险证件、医疗费用明细清单和结算单据每季到省医保中心按规定结算一次。

7、住院费用如何就算？

住院（含门诊特殊疾病）及急诊留观治疗费用，属基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助资金和大额医疗补助资金支付范围的，由定点医疗机构记帐，属于个人支付的费用，划卡结算，不足部分个人自付。

8、转诊转院及省外就医费用如何结算？

经批准转诊、转院、异地居住及因公出差、学习、法定探亲期间发生的住院（含门诊抢救后收入院或死亡的）医疗费用，由个人垫付，参保单位定期汇总后，持参保人员医疗保险证件、病历复印件、处方、医疗费用清单、有效结算单据等资料，在规定时间到省医保中心申请结算。经审核符合基本医疗保险支付范围的，予以报销。除此之外，转诊转院的还须提供《转诊转院审批表》，因公出差、学习、法定探亲的须提供急诊证明和单位证明。

9、门诊

享受省直国家公务员医疗补助待遇的参保人员在一个内个人自付（不含个人帐户支付部分）的门诊（不含门诊特殊疾病和部分慢性病）医疗费用累计超过2000元以上部分，符合公务员补助条件的，按下列标准补助：

内个人自付门诊医疗费用累计超过2000元以上公务员医疗补助资金支付%在职和退休人员自付% 1元——1000元60%40% 1001元——3000元70%30% 3001元——6000元80%20%

10、住院

参保人员住院设起付标准和最高支付限额

统筹基金支付的起付标准，以上一省直单位职工平均工资为基数，省及省级以上医疗机构为10%，市级医疗机构为8%，区及区以下医疗机构（含厂矿、院校医院、社区医疗服务机构）为6%，具体金额一年一定。内多次住院的，起付标准在第一次住院起付标准的基础上逐次递减25%。

统筹基金在一个内累计支付医疗费用的最高限额，大体为上一省直单位职工平均工资的4倍以内，具体金额一年一定。

11、统筹基金支付标准

住院（含门诊特殊疾病和慢性病）及急诊留观治疗所发生的医疗费用，超过起付标准以上、最高支付限额以下部分，在职职工由统筹基金按省及省以上、市、区及区以下医疗机构分别支付85%、88%、91%。退休人员（含省内异地安置退休人员）分别支付87%、90%、93%。因公出差等特殊情况在外地发生的住院医疗费，由所在单位开具证明，经省医保中心审核后，按本条规定支付。

12、公务员医疗补助支付标准

省直国家公务员和按规定享受公务员医疗补助的省直单位工作人员在一个内发生的住院医疗费用（含门诊特殊疾病和部分慢性病费用），在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分（含起付标准），在职及退休人员均补助60%累计超过基本医疗保险统筹基金内最高支付限额以上1元至4万元的，在职及退休人员均补助80%。

13、大额医疗补助支付标准

省直单位职工因患大病发生的医疗费在基本医疗保险最高支付限额和公务员医疗补助限额之和以上1元至3万元的，符合基本医疗保险有关规定的费用由省直职工大额医疗费用补充保险资金补助75%，个人负担25%；在30001元至6万元的，由省直职工大额医疗费用补充保险资金补助85%，个人负担15%。

14、转诊转院及省外就医

经批准转外地治疗所发生的住院医疗费用（含门诊检查费用），职工由统筹基金支付70%，退休人员（含省外异地安置的退休人员）由统筹基金支付80%。

15、离休人员

省直单位离休干部不参加基本医疗保险，其医疗费用按原资金渠道解决，按规定实报实销。省直离休干部实行定点医疗，其定点医疗机构和定点零售药店与省直基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店相同。具体办法按《吉林省直离休干部医疗费管理办法（试行）》规定执行。

16、保健对象

省直保健对象在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补贴待遇。具体办法按《吉林省省直机关事业单位保健对象医疗保险管理办法（试行）》规定执行。

17、其他特殊人员

原享受公费医疗的省直机关、事业单位中建国前参加革命工作的退休人员，按照省直基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定由个人负担的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，个人不负担；原享受公费医疗的省直机关、事业单位中工伤人员治疗工伤部位发生的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，个人不负担；原享受公费医疗的省直机关、事业单位中经国务院和省政府命名的劳动模范，按照省直基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定应由其个人负担的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，2001年10月10日以后经国务院和省政府命名的劳动模范，不再享受医疗照顾待遇，按照省直基本医疗保险的规定执行。原未享受公费医疗的省直自收自支事业单位中的上述人员，由单位按照省直公务员医疗补助标准缴纳费用后，享受同等待遇。原享受公费医疗的省直机关、事业单位中二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。原未享受公费医疗的省直自收自支事业单位中二等乙级以上革命伤残军人的医疗费由单位按规定标准缴费后，享受同等待遇。

二、不予支付的生活项目和服务设施费用 医疗费报销范围及标准： 基本医疗保险诊疗项目、用药范围和医疗服务设施标准按照《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省基本医疗保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。超出规定发生的医疗费用，个人自付。

职工在住院期间所发生的属于《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》中的基本医疗保险支付部分费用的检查治疗费，在职职工先由个人自付20%、退休人员先由个人自付10%，余额再按住院报销规定执行。

职工和退休人员在定点医疗机构发生的住院床位费，按《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。

1、就（转）诊交通费、急救车费

2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费

4、膳食费

5、文艺活动费以及其它特需服务费用

三、不予支付费用的诊疗项目范围

1、服务项目类：

1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等 2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务

3)省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其它医疗服务费用

2、非疾病治疗项目类：

1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等 2)各种减肥、增胖、增高项目 3)各种健康体检

4)各种预防、保健性的诊疗项目 5)各种医疗咨询、医疗鉴定

四、诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料

五、治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其它器官或组织移植

3、近视眼矫形术

4、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目

六、其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目

2、各种科研性、临床验证性诊疗项目

第四篇：北京市城镇职工基本医疗保险常见问题解答(门诊篇)

北京市城镇职工基本医疗保险常见问题解答（门诊篇）

发布日期：2013-8-28 阅读次数：232次

问：持社会保障卡怎样看病？

答：首先，患者本人就医时在挂号处必须出示社会保障卡挂号；如果是家属为行动不便患者代开药，请出示：代开药人身份证、患者本人身份证、社保卡、诊断证明、病历资料，挂号人员确认信息无误后方可为您挂号；其次，到诊室看病时，请您向医生主动出示社会保障卡和北京地区医疗机构门急诊病历手册；第三，交费时，须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员，缴纳个人自付、自费部分费用；最后，拿到结算单据后，认真核对单据上的各项内容，收回社保卡。

问：持卡就医是否需要选定医院？

答：实行持社会保障卡就医后，个人就医的定点医疗机构仍需选定，A类、中医、专科医院可以直接就医。

问：如何查询卡内信息？

答：参保人员可持卡在自助终端机电子触摸屏上自助查询。社保卡服务热线是“96102”，提供24小时开通服务；另外通过登陆北京市人力资源和社会保障网（www.teniu.cc）可进入社保卡服务网站界面进行查询。

问：社保卡丢失如何办理？

答：社保卡一定要保管好，如果您不慎将社保卡丢失或损坏，请及时挂失或更换。挂失可拨打24小时热线电话“96102”进行电话预挂失，也可持《居民身份证》到社保卡服务网点（设在街道社保所）进行书面预挂失。进行正式挂失时，带上《居民身份证》，同时办理补新卡手续。在社保卡补办过程中，如果您病了，也不用着急。在补办新卡时，社保卡服务网点会为您开具一张《补（换）卡证明》，就医时由个人现金全额垫付，并保留处方、明细、收费单据，到工作单位（或社保所）手工报销。

问：就医不带卡能报销吗？

答：领到社保卡的参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医，须出示社保卡。未出示社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不能支付。

参保人员因急诊、计划生育手术、企业欠费、工伤保险、补换卡期间、参保后未发卡等情况就医的，发生的医疗费用可由个人现金垫付后并保留处方、明细、收费单据，到工作单位（或社保所）手工报销。

问：持社保卡就医后还需要门诊起付线吗？

答：参保人员持卡就医后，门诊起付线标准和原来规定一样，即参保人员门诊费用一个内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元，起付线以下的医疗费用个人就医时需要全额付费。超过起付线的部分，按照政策规定的报销比例，个人只负担应自付部分的医疗费用。

问：北京市参保人员门诊大额互助资金支付及个人自付比例是多少？

答：北京市参保人员门诊大额互助资金支付及个人自付比例见下表：

问：如何看懂门诊持卡实时结算收费票据？

答：当您持社会保障卡结算医疗费用后，医院为您提供计算机打印的收费票据。收费票据除定制内容外，还打印有本次医疗费用结算结果。

“医疗保险范围内金额”——本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用总额；

医疗保险范围内金额=费用总金额—自付二金额—自费金额

“累计医疗保险范围内金额”——截止当次费用结算，本内医疗保险范围内的累计总额；

“门诊大额累计支付”——截止当次费用结算，本内医疗保险为参保人员门诊累计支付的总额；

“医疗保险基金支付金额”——按政策规定，根据参保人员身份及本发生费用累计情况，对本次医疗保险范围内金额进行分解后，应由医疗保险基金给予支付的费用总额；

医疗保险基金支付金额=门诊大额支付+退休补充保险支付+残疾军人补助支付+公务员医疗补助支付

“门诊大额支付”——本次费用中纳入医疗保险支付范围的费用总额中医疗保险按比例给予报销的金额；

门诊大额支付金额=（医疗保险范围内金额—起付金额）×门诊大额支付比例

“退休补充保险支付”：退休人员按政策规定，医疗保险范围内金额按补充保险报销的金额；

退休补充保险支付=医疗保险范围内金额×补充支付比例

“残疾军人补助支付”——残疾军人在享受上述报销后按比例负担部分再由残疾军人医疗补助进行比例支付的金额。补助比例为：1-4级100%、5-6级退休人员50%、在职职工70%；

“单位补充险（原公疗）支付” ——享受医疗保险报销后按比例享受的二次报销；

“个人自付、自费金额”——本次费用中医疗保险基金不予支付的费用总额，包括医疗保险范围外金额和范围内个 人自付金额；

个人自付、自费金额=自付一金额+自付二金额+自费金额

“自付一”——医疗保险范围内个人按比例应负担的医疗费用（包括起付金额和超封顶线以上金额）；

自付一=起付金额+（医保范围内金额—起付金额）× 个人自付比例+超大额封顶金额

“起付金额“——每个自然内先由个人账户先负担的医疗保险支付范围内的医疗费用。目前退休人员为1300元、在职职工为1800元；

“超大额封顶金额”——指本次费用结算过程中，累计门诊支付满2万元，而不再予以报销的医疗保险范围内金额；

自付二——纳入基本医疗保险支付范围的检查、治疗、药品目录中需个人先行负担的部分；

自付二=乙类药品/检查治疗费用中个人负担的部分

乙类药品除特殊乙类药品，需个人先负担10%费用，其余90%列入医疗保险基金支付范围；

特殊乙类药品：吡格列酮、罗格列酮、胸腺肽注射液、核糖核酸[Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ]注射液除恶性肿瘤患者使用、聚肌胞注射液除恶性肿瘤患者使用、胸腺五肽注射液除恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，需个人先负担50%药品费用，其余50%列入医疗保险基金支付范围；

乙类治疗、检查除特殊规定项目外需个人先负担8%，其余92%列入医疗保险基金支付范围；

“自费”——未纳入医疗保险支付范围的费用；

自费=个人全额负担的药品/检查治疗费用

注：如工作单位有补充保险的患者，请您保留单据回工作单位报销

第五篇：基本医疗保险收缴业务常见问题解答（共）

基本医疗保险收缴业务问题解答

1、新成立的单位如何办理医疗保险开户手续？

答：单位办理了社会保险登记并取得了社会保险登记证号码以后，通过普通单位企业版采集软件进行单位和个人信息的录入，打印出《社会保险登记表》（表一内页1）、《社会保险补充登记表》（表二）（两张）、《参加社会保险个人情况登记表》（表三）（贴个人近冠彩色照片1张）、《基本医疗保险参保人员增加表》（表八），手工填写《建立补充医疗保险情况统计表》，并要将单位、个人信息拷贝到一张软盘或U盘中。所有表格均须加盖单位公章、单位负责人、经办人签字。于每月的6日-25日到东城社保中心基本医疗保险部办理。

2、从外区整体转移的单位，如何办理保险转入手续？

答：由转出区县开具《基本医疗保险关系跨区转移证明》（表三十五），手工填写《建立补充医疗保险情况统计表》。如：单位转入人员参加过医疗保险，提供《基本医疗保险参保人员增加表》；转入人员中有未参加过医疗保险的，提供《参加社会保险个人情况登记表》并报盘。于每月的5日-25日到朝阳区社保中心基本医疗保险部办理。

3、单位有新增的人员，申报参报时都需要提供哪些东西？

答：增加的人员为转入人员（有医疗保险手册或农民工就医卡），提供《基本医疗保险参保人员增加表》并报盘；未参加过基本医疗保险的人员，提供《参加社会保险个人情况登记表》（贴个人近冠彩色照片1张）、《基本医疗保险参保人员增加表》并报盘。于每月的5日-25日到朝阳区社保中心基本医疗保险部办理。

4、单位有员工离职，如何办理减员手续？

答：提供《基本医疗保险参保人员减少表》并报盘。如：参保人员是死亡人员同时报送死亡证明复印件。于每月的5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

5、有职工已经在养老保险已经办理了退休手续，医疗保险应该如何办

理？

答：提供《基本医疗保险参保人员在职转退休明细表》、《基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》、《北京市基本养老保险待遇核准表》。于每月的5日-29日到朝阳区社保中心基本医疗保险部办理。

6、单位信息有变更应提供哪些手续？

答：提供《社会保险变更登记表》（表四）。如变更单位名称同时报送企业营业执照复印件。于每月的5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

7、职工想修改定点医疗机构应该怎样办理？

答：职工参保缴费满一年以上可以修改定点医疗机构。参保人员如需更改，要向所在参保单位提出申请,由参保单位社保经办人员报送《变更定点医疗机构信息明细表》及相应的报盘文件，于每月的5日-25日到朝阳区社保中心医疗保险部办理。退休职工如需修改定点医疗机构，可以向报销所在街道社保所提出申请，也可以向原单位提出申请。

8、职工名字在参保申报有误，应该怎么修改？

答：提供《参加社会保险人员情况变更登记表》（表六）并同时报送变更人员的身份证和户口本复印件。于每月的5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

9、有退休人员想选择就近的社保所报销医药费，如何办理？

答：退休人员所在单位提供《参加社会保险人员情况变更登记表》（表六）并报盘。于每月的5日-25日到朝阳社保中心基本医疗保险部办理。

10、参保单位单位没有职工参加医疗保险，想办理单位缴费中断手续，需要提供哪些材料？

答：提供打印的《基本医疗保险参保人员减少表》并报盘，单位当月缴费证明的重印件及由法人提供的情况说明。于每月的5日-25日到朝阳社保中心基本医疗保险部办理。

11、单位注册地变更了，想转至外区参保，需要提供哪些材料？

答：提供《社会保险注销登记申请表》（表五），单位当月缴费证明的重印件及单位营业执照复印件。于每月的5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

12、单位破产了，要办理撤户手续，需要提供哪些材料？

答：提供打印的《基本医疗保险参保人员减少表》并报盘，《社会保险注销登记申请表》（表五），单位当月缴费证明的重印件及工商局批准撤消的证明复印件（如无公章还须提供工商局的收章证明）。于每月的5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

13、单位办理的新参统人员想领取个人账户存折去哪里领取？

答：新参统人员正常参保两个月以后，携带社保登记证及经办人身份证，先到社保中心开具《北京市基本医疗保险个人账户存折领取介绍信》再到指定的北京银行领取存折。

14、医疗蓝本上的单位员工的姓名已经变更正确，如何变更存折上的户名？

答：参保人员医疗保险手册的姓名变更后，先携带本人身份证及医疗保险手册到社保中心开具《北京市基本医疗保险个人账户存折户名变更证明》，再到北京银行进行变更。

15、单位员工去逝了，如何办理存折的注销手续？

答：在办理员工死亡减员三个月后，由单位出具申请医疗保险个人账户存折清户介绍信（加盖单位公章），先到社保中心开具《基本医疗保险个人账户专用存折清户证明》，再到北京银行进行办理。（药费必须结清后才能办理）

16、单位员工的国籍转为外国籍了，如何办理存折的注销手续？

答：在办理员工减员三个月后，由单位出具申请医疗保险个人账户存折清户介绍信（加盖单位公章），先到社保中心开具《基本医疗保险个人账户专用存折清户证明》，再到北京银行进行办理。

17、医疗手册（蓝本）丢失，如何补办医疗手册？

答：由本人提出申请并经单位确认无误后（须加盖单位公章）到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

18、医疗手册（蓝本）用完了，如何换新的医疗手册（蓝本）？

答：由单位经办人员携带原医疗保险手册到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

19、每年的基数什么时候核定？需要带什么材料？

答：提供打印出的《基本医疗保险缴费工资基数核定表》并报盘，并由职工个人签字确认后于每年的3月1日-4月25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

20、单位转入一名员工，我怎么核定该员工的基数？

答：提供《基本医疗保险缴费工资基数核定表》，于每月5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。

21、单位员工在外地工作并且选择个人账户邮寄的方式，需要提供哪些表格？

答：提供《参加社会保险人员情况变更登记表》于每月5日-25日到海淀区社保中心基本医疗保险部办理。（填清居住地地址及邮编）。

22、单位员工在外地工作并且选择个人账户邮储的方式，需要提供哪些表格？

答：提供《参加社会保险人员情况变更登记表》（表六）于每月5日-25日到朝阳社保中心基本医疗保险部办理。（填清所选邮局局名，邮局邮编及开户账号）