第一篇：太和县中医院电子病历系统招标要求

太和县中医院电子病历系统招标要求

一、项目概述

建立先进的、标准化的医院系统集成平台，与医院的HIS、LIS、PACS系统衔接为一个有机的整体，使双方软件都能顺利运行。能满足今后我院的信息系统建设的需要电子病历系统软件，实现基础业务流程信息化，准确全面地收集管理、经济与医疗信息，实现数据共享。在此基础上不断扩展应用，支持医院医疗、管理与决策、教学、科研等各方面的工作。

保证与医院现有HIS、CIS、病案统计管理等系统之间进行较好的整合，不得影响现有系统的正常运行;中标方提供电子病历与医院HIS、CIS、病案统计管理等系统的接口软件，并承担医院HIS、CIS、病案统计管理等系统与电子病历接口软件的开发费用。

系统支持先进的、标准化的集成平台，可与医院的HIS、LIS、PACS系统衔接为一个有机的整体，使双方软件都能顺利运行。

系统完整的系统架构，有门诊电子病历系统、医嘱系统、科研系统等功能，能满足今后医院的信息系统建设的需要。必须体现中医特色的电子病历

项目在电子病历系统的基础上，应建立具有中医疾病特点的临床内容和功能。系统必须按照国家《中医病历书写规范》的要求。主要包括： １、符合中医特色的病历模板

在电子病历系统中，应预先定义多个病历模板，涵盖各个中医专科，应能够满足临床的需要。

同时，电子病历系统应具有灵活的模板定义功能，可以根据医院不同科室、不同医生的要求，很容易的对模板内容进行修改。

２、有完善的中医知识库，并在大型中医医院得到应用。３、标准化的数据元素定义

电子病历系统应按照国家、地方等各级卫生管理部门制定的中医临床诊疗规范和中医临床诊疗标准，对系统中使用到的数据元素进行了标准化定义。特别是针对具有中医特点的医疗名词术语，系统中都提供有详细的内容供参考。４、标准化的中西医诊断名称

在中医院诊断疾病时，都需要包括中医、西医两套诊断，以便对比。因此，电子病历系统中，应提供有标准的中西医诊断名称，供临床医护人员使用。

其中，中医诊断名称是按照中华人民共和国国家标准的《中医病症分类与代码》为标准进行定义的，包括中医病名分类（科别类目、专科系统分类目）；中医征候分类（征候分类目、征候细类目）。西医诊断名称是按照ICD-

9、ICD-10进行定义的，可以按照医院要求选择使用。５、中医特色的护理内容

由于中医治疗的特殊性，就要求在护理方面也要体现中医的特色。所以，电子病历系统中提供了具有中医特色的护理内容，包括各种护理常规、护理计划、护理记录和动态观察表等。

二、技术要求

（一）软件技术要求

（一）电子病历技术要求

1、电子病历系统设计原则和总体要求 ⑴.软件架构标准化和设计规范化

应用软件系统遵循国家有关法律法规要求，符合国家有关标准要求的各项标准和规范。业务流程严格遵循医院的要求，按照卫生部门的管理规范定义系统中的规则。

⑵.电子病历要符合中医院的特色和要求

 电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。

 中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求  入院记录四诊信息资料完整。

 首次病程记录以及病程记录体现理法方药一致性。⑶．病历模板全面，充分满足医院病历电子化编辑需要 医院的病历具有专业性强的特点，包含复杂的业务需求，所以应用软件系统功能必须充分满足医院的需求。能够自定义符合中医特点要求的病历模板。

⑷.软件开发技术的成熟性和先进性

系统采用成熟的技术开发，以保证信息数据安全，并使系统具备良好的扩展性、移植性、可维护性。⑸.系统安全性

信息系统具有较高的安全要求，系统具备充分的安全措施，包括具备严格的权限控制机制，以确保信息安全。

⑹.病历书写时效性提醒及控制功能，督促医生及时书写病历。⑺.电子病历系统具有一定的病历质量管理功能。⑻.使用的方便性和灵活性

信息做到一次录入、随处使用，前、后台修改信息共享使用。

2、电子病历系统技术和性能要求 软件平台和环境要求：（1）开发技术：

本次招标的软件要求保证与医院现有HIS、门诊电子处方、病案统计管理等系统之间进行较好的整合并做到无缝对接，不得影响现有系统的正常运行;中标方提供电子病历与医院HIS、病案统计管理等系统的接口软件，并承担医院HIS、病案统计管理等系统与电子病历接口软件的开发费用。（2）运行环境：

应支持各种开放式服务器平台：PC 服务器、小型机等。

系统应能够支持ORACLE、ＳＱＬ等大型数据库

系统采用目前流行架构

支持7x24小时不间断运行

支持TB级超大容量数据存储

支持1000台以上登录终端

系统支持双机热备份

系统支持负载均衡方式的分布式处理机制 有高可靠的系统安全性及防范风险的能力 3.软件功能的满足要求

住院医生病历基本要求：

⑴.作为病区医生站系统的一部分，包括床位信息显示、病人基本信息调用、病人医疗信息与HIS共享，住院病历编辑、查询、打印等功能；作为病区护士站系统的一部分，有住院病历查询功能。

⑵．住院病历需包括病案首页、住院志、病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录、医嘱、辅助检查报告、知情同意书等所有的病历纸质文书，格式符合省级卫生部门规范。

a、住院病历包括：入院记录、高年资住院病历、再次住院病历、24小时内出院病历、24小时内死亡病历、体格检查表及各单科体检表； b、病程记录包括：首次病程记录、诊疗知情同意记录、查房记录、会诊记录、术前谈话记录、手术记录、术后谈话记录、术后记录、病程小结、出院记录、转出记录、转入记录、交班记录、接班记录、病程记录附页、死亡记录、病历讨论记录、手术前小结与审批、术前讨论记录； 知情告知书包括：病危通知书、深静脉穿刺知情同意书、住院病人外出请假申请书、内窥镜检查知情同意书、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、介入检查（手术）知情同意书、有创性诊断、治疗操作（包括内外科）知情同意书、产科知情同意书、产科手术知情同意书、口腔治疗知情同意书、等。

⑶．自定义的病历内容模版可衍生和重复利用。模板类可设为个人模板类和科室模板类，具体模板可设个人和科室属性。⑷．电子病历内容具有复制重用功能。

⑸．多功能辅助输入，含特殊字符录入，图片标注功能。⑹．灵活的病历打印功能：打印预览、连打功能、续打功能。

⑺．电子病历在录入过程中均可按科室或专业对所需录入或不需录入的目录进行是否开展的个性参数设置，不开展的病历内容可过滤为不可见(如不同专业有不同内容的体格检查表)。

*(8)．同病人的病历数据可以在该病人的不同病历文档中相互引用。(9)．病历书写编辑技术要有独立的自主知识产权和源代码。*(10)．病历书写编辑要支持以下类WORD的编辑方式。

*(11)．支持文字的各项设置，如：字体名称、文字大小、粗体、斜体，上标，下标等。

*(12)．支持的段落的居中、居左、居右对齐，段前间距，段后间距设置。*(13)．支持文档的列表、编号、缩进、行间距和段落背景颜色设置 *(14)．支持无限多级Undo/Redo操作。

(15)．当段落左对齐时，支持文字右侧对齐排版（避免右侧文字参差不齐）。*(16)．支持表格操作，支持合并单元格，拆分单元格，删除行，删除列，添加行，添加列，支持表格内插入关键字。表格宽度可以根据纸张宽度调整。

(17)．支持从Word文件中直接复制富文本，在编辑器内粘贴富文本。(18)．支持直接复制富文本，在Word编辑器内粘贴。*(19)．支持插入图片，水平线。*(20)．支持硬分页，格式刷。*(21)．支持自定义页眉页脚设置。(22)．支持自定义纸张设置。

(23)．支持图文绕排，图文混排等负责图文排版方式。

(24)．病历文档要支持所见即所得打印并支持自定义结构化存储。*(25)．支持表格式录入，模板式录入，结构化选择录入方式。*(26)．支持病程记录的续打印功能。*(27)．支持月经史等复杂医学表达式的输入 *(28)．支持医学二维矢量图的常规编辑功能(29)．支持病历书写痕迹保留功能。

*(30)．支持病历的诊断内容中采用ICD-10编码，手术名称采用ICD-9-CM3编码。

*(31)．支持病历模板的自定义功能，模板的定制要支持类WORD的编辑功能。*(32)．支持三测单的编辑和自动绘制。(33)．支持病历书写时控要求的提醒功能。

住院医生病历质控要求： *⑴．根据不同的病历内容(如入院录、首次病程录等)能设定不同的书写时效。⑵．能进行统计分析（如某科或某医师的病历书写完成状态等），同时对已超时限的病历书写内容能及时通知医生补写，降低医疗风险。⑶．病历归档统计分析，可过滤病区、日期、在院、出院、已归档、未归档等条件检索。

住院医生病历安全性要求：

*⑴．病历修改医生级别控制：规范权限管理，可按医生级别控制病历修改，保障医院电子病历系统的数据安全与可靠。

⑵．修改痕迹保留及标注：对病历的任何修改均会在系统中产生修改增减痕迹，并采用不用颜色显示，并且可设置痕迹查看的权限。护理病历基本要求：

⑴．作为病区护士站系统的一部分，包括床位信息显示、病人基本信息调用、病人医疗、护理信息与HIS共享，护理病历编辑、查询、打印等功能；作为病区医生站系统的一部分，有护理病历查询功能。

*⑵．护理病历包括入院护理评估单、护嘱单、体温单、一般护理记录单、危护理记录单等，格式符合医院要求。

⑶．护理病历提供模板设置并可在编辑时调用，同时，各护理病历间的内容可复制重用。

⑷．护理记录单需在常规护理项目基础上，提供按在院、出院病人的个性护理项目设置及登记功能，护理记录单的个性护理项目需在操作界面及打印结果中随病人显示，方便查看操作。

⑸．体温单提供护理信息登记（空行信息），护理说明信息登记以及呼吸、血压、脉搏等数据登记反映。

⑹．有专科护理记录单或评估表，如儿科、产科等。⑺．七日未书写护理记录检测功能。

⑻．多功能辅助输入，如病历间信息复制等功能。⑼．护理病历打印、预览功能。

护理病历安全性要求：

⑴．护理病历修改护士级别控制：可按护士级别控制护理病历修改权限。⑵．护理病历修改痕迹：对于修改过的护理病历建立痕迹，包括修改前内容、修改时间、修改护士等信息。电子病历质量监管补充功能要求：

病区医生、护士操作权限管理功能，包括操作模块权限控制，病历书写、修改、删除权限控制。病历模板制作要求：

*病历模板要支持高度自定义化。满足医院自行制定模板的要求，编辑时能满足病历编辑技术的要求。

备注：上述技术要求项目中表明“*”的技术要求必须满足，否则技术评分为零。

第二篇：电子病历系统

易迅电子病历系统

电子病历简介

易迅电子病历系统与HIS、LIS、PACS、心电系统联接，全面实现数据高度共享。整个电子病历系统采用B/S程序构架，便于安装维护。

电子病历功能特点

与护士工作站的多种自动沟通渠道，防止医嘱执行的遗漏，向检验科、放射科、彩超室、心电图室、病理科发送电子申请，及时查询结果报告；可直接调阅检查科室的影像资料，病历中直接引用检查科室的检查报告。

可以查询住院病人历次门诊就诊信息，影像资料、检查报告单、心电图资料等，可以随时进行比较、引用等。

医生可使用公共病历模板和医嘱模板，也可建立个人病历模板和医嘱模板；在书写电子病历时直接引用模板，根据病人情况在引用的模板的基础上直接关键字替换选择，提高了书写速度，使医生从繁琐的病历书写中解放出来，集中精力关注病人的诊疗。

书写病历时，对一些重要关键字，设为必须有的，缺少时会自动提示，提高了病历质量。对病历首页、病程记录、手术记录、知情文件等所有原病历内容，编辑与修改痕迹都会记录在案，全部存入数据库。

严格实行医生授权安全控制，上级医生可以修改下级医生的病历，按照病历书写规范及书写时限要求，设置事前提醒与事后警告功能，提醒医生及时书写文书。

抗生素、毒麻药品分配权限，医务科根据医生不同职级分配不同权限，没有权限抗生素、毒麻药品系统提示无权开方。

手术分级管理，医务科根据医生的专业、职级分配能做手术明细种类，真正做到手术分级、分类。

远程医疗，跨时空、跨地域，具有远程医疗服务功能，不受时间和地域的限制，医生在院外任何地方只要能上网就能登陆系统，开展医疗活动。

电子病历系统模块 住院医生工作站

为医生提供集住院病历书写、浏览、打印、医嘱管理、个人质控、查询统计于一体的综合型住院医生工作平台。住院护士工作站

为住院护士提供集护理文档书写、浏览、打印，医嘱核对、执行、三测单管理、查询统计于一体的综合型护士工作平台。病案管理工作站

为医务科病案管理人员提供集病历质控，病历封存、解封，ICD编码管理、病案管理、病历借阅管理、医疗统计于一体的病案管理工作平台。系统管理工作站

为信息管理人员提供集科室病区管理、用户管理、权限设置，字典库维护、数据备份恢复、日志管理于一体的系统管理工作平台。门诊医生工作站

为门诊医生提供集门诊排队管理、门诊病历书写、开处方、开检查检验申请单、查看检查检验报告、会诊、查询统计于一体的综合型门诊医生工作平台。电子病历互联平台

实现电子病历系统与其他临床信息系统（HIS、LIS、PACS）之间的信息共享，交换病人住院基本信息、影像检查申请信息、影像检查报告信息、检验申请信息、检验结果信息等。

全心全意为医院提供卓越的电子病历产品

以最丰富的临床知识库，全面提升诊疗质量和效率，成为国内最好的产品化医疗软件供应商

宗旨：

全心全意为医院提供卓越的电子病历产品

使命：

以最丰富的临床知识库，全面提升诊疗质量和效率，成为国内最好的产品化医疗软件供应商

愿景：

成为国内最好的产品化医疗软件供应商

经营思路：

做精品、创名牌、走渠道

第三篇：电子病历系统

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2011甘肃高考文科成绩前100名1 赵轶君 648 男 兰州一中2 苟晨露 622 女 兰州一中3 王吉斌 613 男 民乐一中4 张如菡 609 女 天水一中5 王萧依 608 女 嘉峪关一中6 高子涵 603 女 金塔中学7 陈俊彦 601 女 兰州一中8 董红亮 600 男 陇西文峰中学9 刘永博 595 男 靖远一中10 毛锦文 594 男 定西一中11 盛燕杰 594 女 武威二中12 周云龙 593 男 临洮中学13 王修竹 592 女 兰化一中14 张炜炜 590 女 金塔中学15 田臻奕 589 女 酒钢三中16 张 琛 587 男平凉一中17 汤苘语 587 女 武威一中18 张顺意 587 男 靖远二中19 温晓宇 586 男 师大附中20 陈鹏强 585 男 渭源莲峰中学21 张可诺 584 女 兰州一中22 程安祺 584 女 师大附中23 周玉桥 584 女 山丹一中24 阚晓雪 583 女 师大附中25 闫小菡 583 女 庆阳一中26 薛雅心 582 女 兰州三十三中27 朱小康 582 男 镇原平泉中学28 程 悦 581 女 兰州一中29 郑凯英 581 女 金昌二中30 贾 筱 580 女 庆阳一中31 李晓田 580 女 武威一中32 施若楠 579 女 兰州一中33 周佳波 579 女 康县一中34 葛佳佳 579 女 敦煌中学

马 颖 579 女 金昌二中

李 杰 579 男 嘉峪关一中

石洪柱 578 男 敦煌三中

李丝雨 578 女 嘉峪关一中

王雪琴 577 女 靖远二中

吴 涛 577 男 酒钢三中

闫 瑾 576 女 张掖中学

姚 乐 575 女 师大附中

朱悦池 575 男平凉一中

李继荣 575 男 静宁一中

慕 羊 575 女 庆阳一中

黄 燕 575 女 康县一中

马敏祺 575 女 天水一中

赵 宸 575 女 张掖中学

任 丛 574 女平凉一中

张 宁 574 女 张掖中学

韩 雪 574 女 酒钢三中

崔月馨 572 女 兰州三十三中53 姚霁芸 572 女 师大附中

李 沛 572 女 定西一中

雒效文 572 男 甘谷四中

马 琳 572 女 白银八中

谭云云 572 女 会宁二中

朱 现 572 男 酒钢三中

韩丽娜 572 女 嘉峪关一中

闫晓媛 572 女 酒钢三中

孙文锦 572 男 通渭李店中学62 任轩弘 572 男 庆阳一中

杨淑娟 571 女 张掖二中

王立伟 570 男 师大附中

杨 军 570 男 庄浪一中

杜 倩 570 女 酒钢三中

李海尧 570 男 酒钢三中

李芳红 569 女 外国语高中

黄丽娜 569 女 兰州一中

陶 怡 569 女 皋兰一中

戴成城 569 男 天水一中

郭 钰 569 女 天水一中

周 璐 569 女 张掖二中

马 婷 569 女 酒泉中学

孙 涛 569 男 嘉峪关一中

周 菁 568 女 兰州一中

杨 露 658 女 兰州一中

张登龙 568 男平凉一中

蒋智华 568 男 泾川一中

寇敏嘉 568 女 天水二中

刘 欣 568 女 秦安一中

魏 玮 567 女 兰州一中

周 婧 567 女 兰炼二中

张 雪 567 女 兰化一中

景丹阳 567 男平凉一中

刘文科 567 男 宁县二中

李盼盼 567 女 徽县一中

汪致宏 567 女 天水一中

武剑飞 567 男 天水二中

王力龙 567 男 金塔中学

张嘉芸 567 女 白银实验中学92 刘海东 567 男 靖远二中

王 飞 567 男 金川公司一中

张 倩 566 女 皋兰一中

李 璇 566 女 华亭一中

白玉杰 566 男 镇原平泉中学97 周凡丽 566 女 靖远二中

吴雅欣 565 女 兰州一中

刘雪彤 565 女 陇西一中

马 敏 565 女 陇南一中

2011年甘肃高考理科成绩前100名

1陈言男685分天水一中

2马家琪 男 677 西北师大附中

3王韬 男 671 兰州一中

4张笑钦 男 667 靖远一中

5王嵩 男 665 西北师大附中

6南莎 女 665 西北师大附中

7赵晓 男 664庆阳一中

8宋叶青 女 662 西北师大附中

9左碧莹 女 657庆阳一中

10王志浩 男 656 西北师大附中

11韩晗 男 656 庆阳一中

12李岩竹 女 654兰州一中

13李智 男 654 金川公司一中

14石金明 男 653 西北师大附中

15张文灿 男 653 西北师大附中

16向晨瑶 女 653 西北师大附中

17张明晖 男 653 西北师大附中

18谢湘雅 女653 西北师大附中

19马萧敏 男 653 镇远县屯字中学

20郭利民 男 653 会宁一中

21田集斌 男 652 庆城县陇东中学

22纪洁 女 652 天水一中

23李浩 男 651 西北师大附中

24潘辰 男 651 兰化中小学总校一中 25魏威 男 650 嘉峪关市酒钢三中

26赵中玮 男 649 民勤县第一中学

27闫祺 男 648 西北师大附中

28安楠 男 647 兰州一中

29田瑞琳 男 647 西北师大附中

30王嘉玮 男 647 西北师大附中

31田兴国 男 647 民勤一中

32郭芳君 女 647 张掖中学

33贾鸿玉 男 647 金昌市第一中学

34曹慧琳 女 647 兰63600部队东风中学 35魏祺 女 646 兰州一中

36陈涛 男 646 天水一中

37刘建 男646 酒钢三中

38靳婷 女 645 兰州二中

39薛莲晓 男 皋兰一中

40张之勋 男 645 民乐一中

41王浩民 男 644 西北师大附中

42张高翔 男 643 西北师大附中

43郭毓 女 642 静宁一中

44刘兆 男 642 庆城县陇东中学

45罗刚 男 642 武威第七中学

46柴一菡 女 641 西北师大附中

47王文 男 641 静宁一中

48罗丹 女 640 兰州一中

49郭家良 男 640 西北师大附中

50马晨 男 640 西北师大附中

51、何世鹏640男宁县第一中学

52、雷小康640男庆阳第一中学

53、卢春宏640男张掖中学

54、吕博640男会宁县第三中学

55、胡远东639男西北师大附属中学

56、马卓文639男通渭县第一中学

57、于昊月639女嘉峪关市酒钢三中

58、王腾飞638男兰化中小学总校一中

59、孙亚维638男白银市第十中学

60、褚培睿638男嘉峪关市酒钢三中

61、刘若曦637女西北师大附属中学

62、秦松637男庆阳第一中学

63、魏娜636女兰州第一中学

64、胡守博636男西北师大附属中学

65、金天翔636男西北师大附属中学

66、范雅婷636女酒泉中学

67、师文洁636男会宁县第二中学

68、史俊达636男会宁县第一中学

69、王云峰635男西北师大附属中学

70、李松凌635男西北师大附属中学

71、霍文斌635男甘谷县第二中学

72、曹曦634兰州第一中学

73、张树桉634男西北师大附属中学

74、苏虎63475、谢婷63476、刘雨帆63477、孙永琦63378、赵汝轩63379、张晓鹏63380、席琛63381、张超63382、徐得景63383、赵昊63384、吴雅楠63385、曹鑫63386、杨彦平63387、赵玥63388、赵向东63389、祁起63390、梁茂宗63391、陆东63292、张波63293、席亚东63294、巨菡芝63295、段昱竹63296、赵春春63297、党致文63298、赵磊63299、李俊杰632100、刘芝玮 631

男甘肃省武威第一中学女民勤县第一中学 女嘉峪关市酒钢三中 男兰州第一中学 女兰州第一中学 男兰州第一中学 男西北师大附属中学 男西北师大附属中学 男西北师大附属中学 男西北师大附属中学 女兰炼第一中学 男庆阳第一中学 男庆阳第一中学 女礼县第一中学 男秦安县第一中学 男甘肃省武威第二中学男会宁县第一中学 男西北师大附属中学 男兰化中小学总校三中男平凉一中 女庆阳第一中学女镇原中学 女徽县第一中学 男甘肃省武威第一中学男民勤县第一中学 男金昌市第四中学 女兰州第一中学

第四篇：EMR电子病历系统

电子病历系统(Electronic Medical Record，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求

1用途

一、提高病历合格率

一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。

二、节省时间 对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

三、病案质量

电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。

四、提高举证

病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

五、稳定病源

电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。

六、提高病历

纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。《病历宝典》电子病历系统从根本上解决了上述问题。

七、提供第一手有价值的资料

在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。

2基本情况

安全要求

[1]

（1）必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的问题。

（2）对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证，确保登录系统的用户身份的可信。

（3）对医疗管理信息系统中数据处理各环节（产生、传输、存储和查询）进行全面改造和完善，使之符合《中华人民共和国电子签章法》中对可靠电子签章和数据电文的要求。

（4）对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软件系统操作人员，在执行软件操作时进行电子签章认证，以保证医疗行为数据是授权操作产生的，操作者对其不可抵赖；软件系统中所有医疗行为数据，在其归档为历史或由历史转为现用时，同时进行电子签章认证和时间戳认证。

（5）对所有的电子签章，在其签名的同时进行时间戳认证，以保证电子签章数据的合法性、有效性。

（6）对于关键数据的存储，可选用主机加密服务器进行数据的加密，确保关键数据的存储安全。输入方法

（1）结构化数据的录入。①结构化数据输入的基本条件

病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。

②结构化数据录入方法

（2）自然语言数据的录入。（NLP）

NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，进行推论。（3）生物信号和医学图像处理

随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。

不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。（4）电子病历的签名与更改 病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线；如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。模板格式

（1）电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点[2] 用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。

②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容之间保持适当的空间。

③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。（2）电子病例模板内容设计要点

①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。

3主要模块

工作平台

■在电子病历工作平台内，采集到病人所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作

电子病历系统首页截图参考 ■完整的病人基本信息 ■每日护理信息 ■每日病历信息 ■治疗医嘱信息 ■检查、检验信息 电子病历 ■编辑、浏览、打印病历

■结构化录入、文字编辑，所见即所得 ■类WORD人性化操作 ■丰富的辅助录入工具

■标准化模板为主、个人模板为辅 ■自定义编辑医学图片，图文并茂 医嘱录入

■符合医嘱规范的长短医嘱录入 ■支持医嘱成组 ■痕迹保留

■自定义成套医嘱 ■过敏药物提示 ■处方规则 质量管理

■完备的病历时限质量控制体系，方便医院管理，提高医生病历质量 ■系统质量监控 ■系统预警功能

■系统反馈功能 ■病历归档功能 ■智能评分功能

■所见即所得的三级检诊痕迹机制[3]

4电子图书

书名：电子病历系统 作 者：胡铮

出版社：科学出版社

出版时间：2011年3月1日 ISBN：9787030304018 开本：16开 定价：35.00元 内容简介

《电子病历系统》是工业和信息化部全国网络与信息技术培训考试项目（NTC）医疗信息化专业指定教材。根据国务院及卫生部关于以“电子病历系统”为核心的卫生信息化建设的文件精神编写，内容包括电子病历系统概述、电子病历的基本功能、电子病历系统架构与数据处理、电子病历集成平台、电子病历安全法规与技术、电子病历的临床与科研一体化、电子病历与区域医疗、电子病历的应用管理、电子病历的相关技术标准规范、电子病历发展趋势。附录中给出了《电子病历系统功能规范（试行）》。《电子病历系统》适合作为医疗体系从业人员培训认证教材，也适合医药类院校师生教学使用。作者简介

胡铮，高级工程师、全国网络与信息技术培训考试管理中心（NTC-MC）主任、全国网游动漫学院项目管理办公室（GCC-MO）主任、工业和信息化部中国电子信息产业发展研究院培训中心副主任、工业和信息化部IT及游戏动漫职业技能培训考试指定系列教材主编。特长

国家一级武术师、国家一级武术散打裁判。社会任职

国家级继续医学教育项目——IT人才培养课题负责人、广东省公安厅计算机信息网络安全协会常务理事、广东省禅文化研究会常务理事、广东省生态学会高新技术技能培训基地主任、广东省景观生态专业委员会副主任、广州医学信息协会常务理事等。图书目录 第1章 概述

1.1 推动电子病历系统的重要性和意义

1.1.1 电子病历系统是新型医疗体系的重要载体 1.1.2 加快推动我国电子病历的应用具有重大意义 1.2 电子病历系统的发展历史 1.2.1 我国电子病历系统的发展

1.2 12世界各国电子病历系统的发展 1.2.3 我国电子病历系统发展的局限性 1.3 电子病历的定义 1.4 电子病历的适用范围 1.5 电子病历系统的目标与任务习题

第2章 电子病历的基本功能.2.1 电子病历系统的基础功能 2.1.1 用户授权与认证 2.1.2 使用审计

2.1.3 数据存储与管理 2.1.4 患者隐私保护 2.1.5 字典数据管理

2.2 电子病历系统的主要功能 2.2.1 电子病历创建功能

2.2.2 患者既往诊疗信息管理功能 2.2.3 住院病历管理功能 2.2.4 医嘱管理功能

2.2.5 检查检验报告管理功能 2.2.6 电子病历展现功能 2.2.7 临床知识库功能

2.2.8 医疗质量管理与控制功能 2.3 电子病历系统的扩展功能 2.3.1 电子病历系统接口功能 2.3.2 电子病历系统对接功能.习题

第3章 电子病历系统架构与数据处理 3.1 电子病历系统架构 3.1.1 设计原则 3.1.2 总体框架 3.1.3 功能模型 3.1.4 实现技术

3.2 电子病历数据处理

3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现 3.2.2 数据结构化与建模

3.2.3 数据结构化与自然语言处理 3.2.4 数据加工与处理 3.2.5 数据分析与利用习题

第4章 电子病历集成平台

4.1 电子病历集成平台的任务与建设原则 4.1.1 数据集成平台的主要任务

4.1 12数据集成平台的设计原则

4.2 电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术 4.2.1 电子病历集成平台的总体构架 4.2 12电子病历集成平台技术框架

4.2.3 电子病历集成甲台关键技术——信息交换层

4.2.4 电子病历集成平台关键技术——数据注册服务层 4.2.5 电子病历集成甲台关键技术——数据存储层 4.2.6 电子病历集成平台关键技术——数据利用层 4.3 电子病历集成平台中的临床数据存储库(CDR)4.3.1 应用CDR的目的

4.3.2 数据存储形式 4.3.3 存储库架构

4.3.4 临床文档数据的层次 4.3.5 临床数据存储库实现级别 4.3.6 小结习题 „„

第5章 电子病历安全法规与技术

第6章 电子病历的临床与科研一体化 第7章 电子病历与区域医疗 第8章 电子病历的应用管理

第9章 电子病历的相关技术标准规范 第10章 电子病历发展趋势 附录

5注意事项

（1）必须做好系统数据初始设定工作（2）严格安全管理

（3）严密组织数据切换

（4）保证相互之间的组织协调（5）加强医务人员保密安全教育（6）严格医嘱查对制度（7）电子病例模板规范（8）加强管理监控

第五篇：中医院电子病历管理的有关制度

中医院电子病历管理的有关制度

(试行版)

一、电子病历的书写及管理按《中华人民共和国卫生部西医及中医电子病历基本规范》执行。（此文件己下发至每个病区）。

二、纸质病历书写及打印统一用宋体、五号字、A4纸。

三、因我院目前未安装电子签名及电子病历锁，打印的纸质病历需医师手写签名才具备法律效力，因此请主管医师在每页临时医嘱及长期医嘱栏目最下方横线上签名确认（不用每项医嘱都手签）。

四、当月出院病历（包括医保病历及未结账病历）在下个月十号前必须归档。

五、每份出院病历归档时，请科主任或护长在电子病历系统上点击“病历归档”，否则电子病历无法传输至病案室，视为未归档。

六、为防止病毒入侵电子病历系统，由网络管理人员将各科室电子病历所属电脑U盘接口贴上封条，每月检查一次，如发现封条被破坏则每一处罚款责任科室或责任人100元整。

七、我院电子病历由信息中心负责，纸质版电子病历由病案室负责保管，网络管理员每周将电子病历用移动硬盘或光盘备份一次。

八、质控科将对科室内未出院的病历不定时检查，对不按时书写的病历和各种记录以及张冠李戴的或存在严重问题的病历按有关规定进行处罚。

九、各种记录必须在归档时限内完成，对不按时完成入院记录者，系统将在入院48小时后自动锁定。锁定后主管医师必须提交书面申请到医务科才能解锁。

十、电子病历由质控科进行实时监控，主管医生受到质控科发出的整改短消息后必须在三天内整改，否则视情节轻重程度，将进行院内通报批评，仍不改者，按我院业务管理规定进行相应处罚。

十一、如归档电子病历需修改，应由主管医师/护长/主任向质控科提出书面申请，质控科科长同意后，信息科将电子病历返还方可进行修改，信息科无权单独返还归档的电子病历。修改后的电子病历要重新打印出纸质版，并上交给档案室。

中医院医务科、质控科

二〇一一年八月四日