第一篇：护理管理制度

护理工作管理制度

一、护理部工作制度

1.全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理，根据医院工作计划和总体要求，拟定全院护理工作计划，并组织实施。

2.建立并督促落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、疾病护理常规、突发事件应急预案、常用护理技术操作规程等。

3.科学合理配备全院护理人力及应急状态护理人力资源调配。

4.完善各种质量检查评价标准，对医院护理质量进行定期和不定期检查，对检查结果进行讨论、分析并提出改进意见与措施，促进护理质量的持续改进。

5.落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚，对各级护理管理人员进行培养。

6.定期组织护理部例会、护士长例会，贯彻落实各项政策法规及质量安全管理，督导全院护理工作的开展。

7.关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。8.负责护理文件档案管理，严格保密制度。

二、护理工作会议制度

1.护理部部务会议：由护理部主任主持，护理部成员参加，传达上级指示，研究和安排工作。2.护士长例会：由护理部正、副主任主持，护理部成员及所有护士长参加。传达上级指示，总结上月护理工作，对护理质量情况进行讲评分析。

3.护士会：护士长主持，全科护士参加，传达医院及护理部会议精神，总结上月工作并布置本月工作。4.晨会：由护士长主持，护士参加，小结前一天护理工作，并布置当天工作重点。

5.护患沟通会：由护士长或指定专人主持，收集患者对护理服务的意见与建议，并对患者进行健康教育。

三、护理查房制度

1.护理部主任（副主任）定期组织护理质量查房，由相关护理质量管理委员会成员参加，每月一次，有专题内容，检查岗位职责落实、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况，保存原始资料，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。

2.护理部主任（副主任）经常到病房不定期检查护理质量，对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题，做好相关记录。

3.护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重症患者情况，及时发现并解决查房中发现的问题，并做好记录，汇报护理部。

4.护士长定期或不定期组织护理业务查房，对大手术、危重、疑难、压疮、存在安全隐患的患者进行查房，护理部主任（副主任）有针对性地组织或参与科室查房，对患者提出指导性意见，责任护士简要记录查房意见于护理记录单上。

5.护士长定期安排护理教学查房，每月1-2次，由护士长或带教老师组织，护生及护士参加，查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等，查房情况记录于护理临床教学记录本上。

四、护理会诊制度

1.本专科不能解决的护理问题，需其他科进行指导的患者，由护士长向相应专科病房提出会诊申请（需要多科进行指导的患者，则向护理部提出），填写会诊申请单。

2.一般护理会诊：由被邀请的科室指派具有相关能力的护士前往会诊，较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。

3.及时组织会诊，一般会诊在24小时内完成，紧急会诊30分钟内进行。

4.责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。

5.做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施，观察护理效果。

五、护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度

1.护理新业务、新技术、新用具是指在本单位从未开展过的护理业务、技术及未使用过的用具的临床应用。

2.申报的项目应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。

3.申报的项目应根据医院实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高护理质量、减轻护士劳动强度，促进患者康复。

4.护理新项目开展前应填写申报审批表，护士长写出申请报告经科主任签字同意后上报护理部，经护理部论证，报请院领导审批后方可开展。

5.项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培训，考核合格后方可开展。6.技能操作项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则；置入性材料必须具备相关合格证书并留复印件存档备查。

7.护理新项目启动后，项目申请人要定期将实施情况向护理部汇报。

六、病危患者报告制度

1.科室收治病情危重患者，责任护士应及时将病危患者及需要护理部给予指导的病重患者填写“危重患者报告登记表” 向护理部报告。2.护理部人员接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性意见或会诊意见由责任护士简要记入护理记录单。

3.护理部到现场指导人员在病危患者报告表上记录时间并签名。5.危重患者报告登记表由护理部存档。

七、护理投诉管理制度

1.凡是在医疗护理工作中，因护理质量、护士态度等原因而引起患者和家属的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。

2.护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录，记录时间要具体。

3.接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5.护理部接到包括来信、来访、电话等任一途径的投诉后，应尽快予以调查核实并进行信息反馈，告知有关的护士长，护士长应立即在科内组织护士认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。

6.投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关规定给予相应的处理。7.护理部每月在全院护士长会上总结、分析投诉事件并提出相应的整改措施

八、护理人员在职培训管理制度

1.由分管教学、在职培训的护理部副主任具体负责，建立在职培训管理组织，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。

2.各科室根据本专科特点和临床实际制定本科室护士培训计划并组织实施。即对护士进行分层次、分岗位、分专科、多样化、针对性的培训。

3.培训形式包括在职学历教育、外出进修、短期轮训、业务学习、专题讲座、学术交流、专科护士规范化培训、岗前教育、疑难病例讨论会或护理业务与教学查房、操作示范等。

4.培训内容包括三基（基本理论、基本知识、基本技能）、专科知识、急救知识、新业务、新技术、法律法规、操作技能、医院感染预防与控制、护理管理知识等。

5.根据培训计划，护理部组织全院护士学习≥10次/年；科内组织业务学习每月1次；新护士岗前集中培训时间不少于1周；全院护士院内培训率达到90%。

6.培训考核分院、科两级进行，护理部制定具体的培训考核方法，按年龄和职称分层次进行，各科室成立由护士长担任组长的考核小组，负责监督培训计划落实、组织考核，发现培训中存在的问题，及时反馈和整改。每年院级三基理论考核2-6次、操作考核2次，要求护士三基参考率达95%以上，合格率达90%以上（理论考试合格分为60分，技能考核合格分为85分）。

（一）岗前培训 1.培训目的与目标：医院和护理部对新分配、新调入护士进行为期一周的上岗前培训，使其理论联系实际，巩固专业思想，尽快熟悉环境，完成角色转换。

2.培训内容：包括公共知识岗前培训和护理专业基础培训。

（1）公共部分的岗前培训，内容包括医德规范教育、医院工作各种规章制度和法律法规、医院情况介绍等。

（2）专业基础培训，包括护理制度、护士素质、护士行为守则、岗位职责、护理安全和风险教育、护理文书书写、护理质量标准、健康教育方法和急救护理、常用护理操作技术和抢救技术等。

3.培训结束后进行理论和操作考核合格者方可上岗。

（二）毕业后规范化培训

在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施，各相关专科参与和协助执行。护士毕业后规范化培训依据不同学历层次分阶段进行。注册护士均应接受规范化培训，周期为2-5年，本科毕业后2 年，专科毕业后3年，中专毕业后5年内完成护士规范化培训内容。

培训内容： 基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技术、综合能力、医德医风等。考核方法：护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核，阶段考核可每季度或半年进行一次。修完培训计划中的全部内容后方可参加综合能力考核。考核应与临床护理工作质量、患者的满意度等相结合。

（三）、层级培训

1.初级护理人员培训重点（包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训相结合）

（1）培训目的：熟练掌握基础护理理论知识、操作技术和专科护理知识及专科护理技能。（2）培训内容：职业道德与服务礼仪、常用护理技术与急救技术、常见药物作用及不良反应、常规检查与治疗、专科常见疾病护理与健康教育、护理文书书写、法律法规等。

2.中、高级护理人员培训重点（包括主管护师、副主任护师）

（1）培训目的：定向培养，在发挥其专业的基础上，不断强化知识更新，使之能在临床护理、教学、科研中起到骨干作用。

（2）培训内容：重症及疑难患者护理、护理科研、教学与临床带教、危机管理与处理、分析与处理问题的能力、护理查房、护理质控、健康教育等。

（四）护理管理人员岗位培训制度

新上岗的护理管理人员必须参加护理管理干部岗位培训，所有护理管理人员必须持证上岗。1.培训目的：培养护理管理人员的判断决策能力、护理质量管理及监控能力、领导组织能力、协调关系的技巧和处理危机的能力。

2.培训内容：护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识培训等。3.培训方法：

（1）组织护理管理人员参加省厅及护理学会组织的护理管理干部培训班、管理知识专题讲座等。（3）安排护理管理人员主持、组织或参加全院和科内护理查房与护理会诊，指导急、危、重、疑难患者的抢救和护理，提高处理较复杂的护理问题的能力。

（4）选拔具有良好管理能力的护士长参加护理质量管理委员会工作。（5）参与专科护理新业务、护理教学、科研管理等工作。（6）组织经验交流等。

（五）专科护士培训重点

专科性较强的护理岗位如急诊、手术室、血液净化、产科、新生儿科、消毒供应中心的护士，除完成护士规范化培训，接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。

各专科培训重点如下： 1.急诊科护士（1）院前急救。

（2）急救基本理论与技能。

（3）常见危急重症及创伤患者的急救护理。（4）急诊患者病情观察与记录。

（5）急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。（6）急救药物的作用与不良反应。（7）急救工作流程和工作制度。

（8）急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。2.手术室护士：

（1）围术期护理基本知识和基本理论。（2）手术体位。

（3）手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。（4）手术配合。（5）手术标本管理。（6）手术室患者安全管理。

（7）手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。（8）手术中突发事件的应急处理。（9）手术护理记录及规章制度等。3.血液净化中心护士（1）血液净化基本理论、基本知识和基本技能。（2）血液净化血管通路的护理。

（3）血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。（4）血液净化常见并发症及护理。

（5）净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。（6）血液净化系统的管理。4.产科护士

（1）围产期基本理论、基本知识和基本技能。（2）相关法律、伦理。（3）助产技术。（4）新生儿急救技术。（5）分娩期并发症及救治。（6）母婴保健技术及健康制度。（7）产科护理常规和规章制度。

（8）产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。5.新生儿科护士

（1）新生儿科设置与布局。

（2）相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。（3）医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原则。（4）正常新生儿特点与护理常规。

（5）新生儿日常护理知识如氧疗、生命体征监测等。（6）常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。（7）新生儿窒息、呼吸暂停等危急症的处理。

（8）操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本等。6.消毒供应中心护士

（1）消毒供应中心基本知识。（2）消毒隔离与医院感染防控知识。（3）可重复使用医疗器材的正确处理流程。

（4）清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与使用。（5）消毒供应中心常用设备的性能、使用与保养。（6）消毒供应中心物流管理与质量追溯。（7）消毒供应中心监测要求与资料收集。

（六）、护理人员继续教育制度

1.参加护理继续教育，是护理人员的权利和义务。

2.继续护理教育以短期和业余学习为主，包括参加学术会议、学术讲座、疑难病例讨论、护理技术操作示教、授课、做学术报告、发表论文和出版著作、进修等。

3.护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室共同制定护理人员培训、进修计划，各科室具体组织实施。

（七）护士外出进修培训制度

1.针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员外出进修、学习，掌握先进仪器、设备的使用，学习新理论、新知识，引进新业务、新技术。

2.外出学习人员学习结束2周内将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识和技术，护理部根据情况安排院内讲课。

3.护士长对科室外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

4.护士长本人外出学习，须安排好科室工作，选出外出期间科室护理工作负责人，报护理部审核。

9、护理教学管理制度

1.护理部成立护理教学管理小组，建立由分管教学的副主任、教学组长、带教老师组成的临床教学管理体系。

2.选拔和培训有理论水平及教学能力的师资。

3.根据各护理院校实习大纲及教学计划，结合本院情况，制定具体实施方案。各科室教学组长负责制定各层次人员实习计划和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。

4.各科室定期开展具有专科特色的小讲课、教学查房等教学活动。5．定期组织教学质量评估，反馈并整改教学中存在的问题。

5.定期召开教学工作座谈会，征求护生、带教老师的意见，总结经验，及时反馈。

10、护理科研管理制度

1.护理部成立护理科研管理小组，由分管教学、在职培训的副主任负责，成员由科研能力较强的护士长、护士组成。

2、护理部及时掌握本学科领域的国内外发展动态，定期组织学术讲座，积极开展新技术、新项目。

3、遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原则，护理科研管理小组结合本院护理工作特点及医院实际情况，有针对性地制定科研计划。对申报的科研项目进行充分论证，遵守科研道德，实事求是，不得剽窃他人成果。

4.严格执行科研计划，科研资料分类妥善保管，各种原始资料记录完整、真实、有据可查。科研设备、仪器专管专用，科研使用的剧毒药、易燃品符合安全规定。5.鼓励护士撰写学术论文，对优秀科研论文给予奖励。6.合理使用科研经费，专款专用，开支手续完备，符合规定。

11、护理技术档案管理制度

1.护理部设专人负责管理，做到收集完整、分类合理、统计正确，保管安全、便于使用。2.定期对档案进行检查、整理，保持整洁完好。

3.建立护士业务技术档案。主要内容包括学历、经历、工作业绩、院内考核成绩以及在职培训等资料，作为奖惩、晋升的依据。

4.建立护理业务工作档案：包括计划、总结、月报表、文件、会议记录等，分类设档。

12、突发公共卫生事件应急管理制度

1．护理部将护理应急队伍成员纳入医院突发公共卫生事件应急预案中。2．对应急队伍成员进行抢救技能的培训与应急演练。3．突发公共事件报告程序：

（1）护士发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告护理部或医院总值班。报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、伤情（人数、严重程度等）及已采取的救护措施等。

（2）护理部接到报告后应立即向院领导报告，同时立即启动突发公共卫生事件应急处理预案。4．应急处理：

（1）服从院领导安排，积极进行相关准备，如调配人员组成应急抢救队伍，通知相关人员处于备战状态等。

（2）指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器材等，做好出发前的一切准备工作。（3）在现场救护过程中，服从统一调配，互相配合，尽量将损害降到最低。（4）及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时总结。

第二篇：护理管理制度

、主任护太和医院制度流程汇编

目 录 护理管理

推进开展优质护理服务的保障制度 1 责任制整体护理工作制度 2 患者入、出院、转科/转院护理工作制度与流程 3 病房管理制度 6 住院患者管理制度 7 探视、陪伴管理制度 8 住院患者外出管理制度 病房财产管理制度 10 患者财产管理制度 11 住院病历管理制度 12 患者膳食管理制度 13 护患沟通制度 14 护理二线班制度 护理过程中各种标识的管理制度 16 各项护理操作前告知制度 17 外出检查陪送制度 18 环境管理制度 保护患者隐私制度与措施 20 晨会制度 21 患者意见收集管理制度 22 出院患者护理随访制度 23 护理巡视制度 24 护士站、医护办公室管理制度 25 护士值班室管理制度 26 病区库房管理制度 27 血压计的管理体温计的管理 29 护理人员一般管理制度 各级护理人员资质审核程序 31 护理人员准入管理制度

特殊科室护理岗位人员准入管理制度 33 护理新业务、新技术准入制度

护理人员在职继续教育培训与考评制度 35 专科护士培养及管理制度 36 专科护士的使用与管理制度 37 护理员培训使用管理制度 38 紧急状态下护理人力资源调配规定和方案 : 护理人力资源弹性调配方案 41 机动护士库建设实施方案 43

护理排班管理制度 45 护理人员值班管理制度 护士长管理制度

护士分层级管理制度 48 人事劳资处、护理部和用人科室共同管理的用人机制 49 护士管理规定 50 进修护士管理制度 51 实习护士管理规定 52 护理质量与安全管理办法 56 护理质量管理及持续改进管理措施 58 分级护理制度 59 护理分级标准 61 重点环节应急管理制度

围手术期护理评估制度与处理流程 65 护理查房制度 68 节假日护理查房制度 70 护士长夜查房制度 71 护理教学查房制度 72 疑难、危重病例护理讨论制度 护理会诊制度 74 护理临床路径与单病种护理质量控制制度与流程 75 疼痛护理管理实施办法

护理病历书写基本规范及管理制度 79 临终关怀护理制度 80 临终关怀护理措施 81 护理评估制度

护理教学管理制度 83 护理查对制度

护理交接班制度

91

患者转院、转科交接登记制度

产科病房、产房之间的产妇和新生儿转接制度 93 产房、产科病房与新生儿科之间的患儿转接制度 95 产科病房、产房、与手术室之间的产妇转接制度 96 新生儿科与病房之间的患儿转接制度

急诊科与ICU、病房、手术室之间的患者转接制度 98 ICU与普通病房之间的患者转接制度 100 ICU与手术室之间的患者转接制度

手术室（麻醉科）与丨⑶、病房之间的患者交接制度 103 导管室与病房之间的患者转接制度 105 腕带标识制度 106 患者身份识别制度与流程 107 输液质量与安全管理制度 110 安全输血管理制度 112 输血器的使用规定与流程 115 输血反应处理及报告制度、流程 117 输血观察及输血反应的预防措施 118 血液运输箱使用规定 119 临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度 120 病区安全用药管理制度与流程 病区预防给药错误的措施 123 药物过敏试验管理制度

124

观察和处置患者用药与治疗反应的制度 125 病区静脉用药配置与使用管理制度 127 化疗药物配置管理制度 病区药品一般管理制度

*.128 130 病区急救车药品管理 131 治疗室冰箱内药品管理规范 132 标本采集送检制度 133 住院患者风险评估制度

常用仪器、设备管理及使用、维护制度与流程 135 抢救物品使用制度与流程 137 危重患者安全护理制度 危重患者风险评估制度

危重患者病情变化风险评估制度 140 危重患者病情变化安全防范措施 141 危重患者院内交接转运制度及流程 143 危重患者抢救护理管理制度 144 急、危、重症患者转入、转出制度 145 预防患者跌倒/坠床管理制度 146 预防患者跌倒/坠床的防范措施 148 患者跌倒/坠床的伤情认定制度 150 压疮风险评估、管理制度与流程 151 压疮诊疗与护理规范 154 预防管路滑脱管理制度 156 预防管路滑脱防范措施

157 护理不良事件防范管理制度 159 护理不良事件报告与管理制度 161 抢救及特殊事件报告制度 164 约束用具使用制度 165 护理质量相关指标定期监测评价管理制度护理部工作制度

167 门诊服务中心工作制度

168 门诊服务中心晨会交接班制度

169 门诊服务中心安全管理制度 170 发热、腹泻患者预检分诊工作制度 171 换药室工作制度 172 治疗室工作制度 173 急诊科工作制度

174

166 抢救室工作制度 输液室工作制度

175 176 急诊ICU管理制度 177 急诊ICU探视制度 178 出诊电话登记制度 179 日间手术室管理制度 180 ICU的医院感染管理制度 181 ICU危重患者分级监测制度 ICU危重患者抢救工作制度

182 183

184 ICU抢救及特殊事件报告处理制度 ICU探视制度

185

186 ICU护理工作制度

儿科门诊观察室管理制度 187 PICU管理制度 188 PICU危重患者抢救工作制度 189 PICU仪器设备管理制度 PICU探视制度

191

192 190 PICU患者饮食管理制度 PICU护理工作制度 193 新生儿重症监护病房（NICU)工作制度 194 NIGU隔离室制度 195 新生儿沐浴室医院感染管理制度 196 奶具清洁消毒管理制度 197

198 新生儿重症监护室配奶间工作制度

配奶间消毒隔离管理制度 199 新生儿重症病房(NIGU)探视制度 200 新生儿重症监护室消毒隔离制度 201 新生儿安全管理制度 203 新生儿暖箱消毒隔离制度 204 产房管理制度 205 产房医院感染管理制度 产房消毒隔离制度 207 胎盘处置管理制度 208 产房更衣换鞋制度

209 206 产房仪器设备管理制度 待产室分娩室工作制度 助产质量管理制度 212 产房安全管理制度 213 母婴安全管理制度 214

210 211 产科新生儿安全管理制度 215 婴儿沐浴间安全管理制度 216 新生儿核对制度

217

218 消毒供应中心工作制度

消毒供应中心消毒隔离制度 219 消毒供应中心查对制度 220 消毒供应中心交接班制度 221 消毒供应中心安全管理制度 222 消毒供应中心下收下送制度 223 消毒供应中心清洗质量监测制度 224 消毒供应中心消毒质量监测制度 225 消毒供应中心灭菌质量监测制度 226 消毒供应中心质量追溯制度 227 消毒供应中心物品召回制度 228 消毒供应中心职业安全防护制度 229 消毒供应中心去污区工作管理制度 230 消毒供应中心检查包装区工作管理制度 231 消毒供应中心灭菌区工作管理制度 232 消毒供应中心发放区管理制度

233 消毒供应中心仪器、设备管理制度 234 消毒供应中心一次性医用品管理制度

235 消毒供应中心与临床科室联系制度 236 消毒供应中心植入物及外来器械管理制度 237 血液净化中心工作制度

238 血液净化中心交接班制度 239 血液净化中心护理查对制度 240 血液净化中心传染病患者隔离制度及措施 241 血液净化中心职业安全防护制度 242 血液净化中心医院感染控制监测制度

243 血液净化中心透析器材提取使用登记制度与流程 244 手术室管理制度 手术室参观制度 手术室更衣制度

245 246 247 手术室交接班制度 248 手术患者接送制度 249 手术室医院感染预防与监控管理制度 手术室消毒隔离制度 251 手术室清洁卫生制度 253 特殊感染手术管理制度

254

250 手术室无菌技术操作制度 255 手术室物品清点制度 256 手术室查对制度

257 258 手术标本管理制度

手术安全管理制度 259 手术室压疮管理制度

260 手术室预防坠床跌倒事件管理制度 261 手术室质量追溯制度 262 手术患者确认制度 263 手术室医护相互监督制度 264 手术患者体位安全管理制度 265 手术室访视制度

266 网报手术通知单制度 267 手术器械交接制度 268 手术室内镜器械管理制度 269 手术室紧急状态下护理人力资源调配规定和方案 270 医疗设备、手术器械及物品的清洗、消毒、灭菌及存放规定 272 接台手术医院感染预防与控制标准操作规程

277 感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程 278 手术患者交接制度 280 手术中安全用药制度 281 院感管理

医院感染管理委员会工作条例 医院感染管理制度 285 医院感染在职培训教肓制度 286 医院感染病例诊断、报告制度 医院感染监测制度

287 282

288 重点科室消毒隔离制度 290 消毒灭菌及环境卫生学监测制度 291 手卫生制度 293 无菌技术操作管理规定

295 消毒隔离制度 296 复用医疗用品管理规定

297 一次性使用医疗用品及消毒药械管理制度 298 多重耐药菌医院感染预防控制制度 299 普通病房医院感染管理制度 300 治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度 医务人员传染病职业暴露防护制度 302 呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度 导尿管相关尿路感染预防与控制制度 导管相关血流感染的预防与控制制度 【护理管理】

推进开展优质护理服务的保障制度

1、建立院长为第一责任人，医务处、护理部、人事劳资处、财经处、药学 部、后勤中心等相关科室负责人为成员的领导小组。

2、领导小组定期召开专题会，研究和解决优质护理工作中存在问题，不断 改进工作。

3、根据科室人力资源情况，有计划招聘护理人员，使全院病区护士与实际 开放床位之比达到要求。

4、临床各科室主任、护士长为本病区开展优质护理服务的第一责任人，保 证各项措施的落实。

5、消毒供应中心、药学部、检验部、后勤中心等部门实行下收

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301 下送，减少 护士从事非临床护理工作。

6、各部门定期收集、解决各优质护理服务单元反馈的意见和建议，对不能 解决的问题逐级汇报，研究整改。

7、严格执行《十堰市太和医院优质护理服务考评激励机制》。

责任制整体护理工作制度

1、实施“以患者为中心”的责任制整体护理，为患者提供专业、规范的护 理照顾和护理服务。

2、弹性排班，注重人力搭配，体现能级对应，每个责任护士负责一定数量 的患者。

3、及时正确评估患者需求，落实基础护理和危重患者护理。

4、开展多种形式的健康教育，康复指导，提供心理护理，满足患者个性化

需求。

5、开展团队合作，加强护理专业内涵建设，促进患者康复。

6、开展出院随访及延伸服务，收集意见和建议，提升护理服务。

7、定期检查、分析评价责任制整体护理落实情况，实现持续改进。

患者入、出院、转科/转院护理工作制度与流程

一、患者入院护理工作制度

1、建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。

2、病房接到入院患者通知后，应当明确专人及时接待入院患者，主动热情、态度和蔼、认真耐心。要尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者，避免等待时间过长。

3、责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息，做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。同时，了解患者住院期间的需求，积极解答患 者疑问，并给予帮助。

4、责任护士负责测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行入院护理 评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等。

5、根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。同 时，及时与医师沟通患者有关情况。

6、遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本釆集工作，帮助患者预约检 查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。

7、新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基 础上，根据患者病情和实际情况，予以细化。

附•.患者入院护理工作流程图

二、患者出院护理工作制度

1、建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。

2、根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作, 告知出院流程及注意事项。

3、结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。

4、为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。

5、为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形 式提供随访服务。

6、完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。附：患者出院护理工作流程图

三、转院/转科护理工作制度

1、接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。

2、患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事 项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。

3、转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资 料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。

4、对转院、转科途中可能遇到的异常情况，有处理预案和具体准备措施。

5、转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。

病房管理制度

1、病房由护士长负责管理。

2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，布局有序，注意通风。工作 人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器 有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房 工作。

5、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐 目，定期清点。

住院患者管理制度

1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理。

2、住院病员应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，不随地 吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

3、住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改。

4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要 药；不得随意到院外购药服用。

5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记

6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方 可离开。

7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。

8、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行 保管，严防遗失。

9、为了避免交叉感染，病员无特殊情况，尽量不要随意进出其他病室或自 行调换床位。

10、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。探视、陪伴管理制度

一、为促进患者早曰康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪

伴。

二、陪伴适用原则

1、各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。

2、病情有可能突然发生严重并发症者。

3、疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。

4、各种原因造成的精神异常、意识障碍者。

5、各种介入治疗、手术后患者。

6、语言沟通障碍、失明及失聪者。

7、有自杀倾向者。

8、年龄过大（超过75岁以上)，年龄过小（10岁以下）者。

9、医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。

三、凡患者病情需陪伴者，经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有 效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证。

住院患者外出管理制度

1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，外出期间如发 生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。

2、外出须经医生批准，办理请假手续，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。

3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。

4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由 患者本人负责。

5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。

6、外出应按时返院，返院后及时注明返院时间。病房财产管理制度

1、病房财产的领取和管理由护士长全面负责，并建立帐目，做到帐物相符。

2、病房财产要根据物品性能和价格分类，专人保管，定期清点。

3、患者出院时，值班护士应将被服及其它用品当面清点，发现疑问及时查 寻。工作人员上班时损坏物品，应如实向护士长说明情况，由护士长酌情处理； 由于患者人为的原因造成医院财产损坏或遗失，应由患者照价赔偿。

4、物品外借须经护士长允许，抢救器材一般不得外借。

5、消耗性物品应根据科室需要量，每月定时报送计划到后勤服务中心。

6、精密及贵重仪器，要专人管理。定期检查、维修和保养，有故障应及时 修理，保持清洁和性能完好，报损时要及时请领补充。

7、护士长调动时，要办好交接手续。

患者财产管理制度

在护士长的领导下，病区护理人员应全面负责患者财产管理，患者的财产包 括病历、尸体、财务、活检组织、代煎药品，血、尿、粪标本。

一、病区病历管理

1、门诊病历由患者自己保管。

2、住院期间病历一般不得由非本科或其他人员参阅。经管医生、责任护士 可根据患者诊疗活动的需要，按有关规定进行管理。

3、严格执行和遵守病案借阅制度和保密制度。无特殊情况或未经有关部门 同意，外单位一律不得查阅、摘录、复印和拍照本院病案。

4、出院和死亡患者的病历须及时、系统地收集、整理、登记，保证其完整 性并交病案室管理。

二、尸体管理

1、病区患者死亡后，应放置在单间，如条件不具备，可用屏风隔离。

2、患者死亡后，要及时进行尸体料理，应有明显标识，尸体所有的器官、组织未经许可不得擅自摘取，要确保尸体不被动物及人为损坏，需尸检者应按尸 检有关规定执行。

3、尸体应尽快移离病区，移交太平间，做好交接班，并履行签字手续。

三、财务管理

1、病区护士原则上不为患者保管现金，应叮嘱患者将现金交住院收费处或 自存银行。

2、患者或家属的贵重物品（如首饰、手机、帐本、遗嘱、存折等）应叮嘱 患者或家属随身携带。特殊情况下如无家属且患者无保管能力，经两人核对无误 后封存保管。

四、标本的管理

1、采集患者的标本按照标本釆集送检制度执行。

2、活体组织标本见手术室标本管理。

五、代煎药品的管理

1、病房护士承担住院患者中药的送发工作。

2、病区护士按时到中药房领回代煎药品，领回后按床号顺序存放，标签明 显，字迹清楚。

3、根据医嘱及时将病区的代煎药品送到煎药房，并与煎药人员认真核对煎 药证后在煎煮本上登记签字，以供双方备查。

4、遵医嘱按时发放药品到床头，严格执行查对制度，看服到口，防止差错 事故的发生。

住院病历管理制度

1、医护人员均按住院病历管理要求执行。

2、住院病历在病区内要加锁保管，严格交接班。

3、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用 后必须归还原处。

4、病历一般不允许出病房，需要手术、特殊检查患者的病历由相关科室人 员负责携带。患者出院或死亡后，由病源科室按要求整理，由病案室保管。

患者膳食管理制度

1、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开具或更改膳食医嘱后，护 士应及时通知营养科和配膳员，并填好饮食牌。

2、进餐前停止一般治疗，根据需求协助卧床患者洗手，安排卧位，备好床 上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清 新，以增进患者食欲。

3、送餐人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行 饮食查对制度。

4、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。

5、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同 意后方可食用。

6、观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳 的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。

7、每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患 者合作。

8、患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。

9、经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。

护患沟通制度

1、应用护患沟通常用文明礼貌用语，建立全方位、全过程“护患沟通机 制”，遵循“患者第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。在患者住院期间所从事各项诊疗及护理的全过程，主动与患者沟通，耐心解答 患者及家属提出的问题使患者及家属充分了解医院的信息并被尊重，从而使患 者安心、家属放心。

2、护理人员与患者或家属沟通时应体现尊重对方，注重沟通技巧，耐心倾听 对方的倾诉，注意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值，对患者的疑问 尽可能地做出满意地解释。

3、护理人员与患者或家属沟通时避免使用剌激对方情绪的语气、语调、语 句；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方接受医护人员的意见 和事实。

4、护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。

护理二线班制度

1、各科室根据工作情况配备护理二线班。

2、二线班护士必须由经验丰富的骨干护士担任，具备扎实的专业知识和较 强的工作责任心，具有解决问题的能力。

3、一般情况下，二线班19: 00-21: 00在病房，若危重患者多、工作繁忙时 可适当延长。

4、二线班护士值班期间必须到科室巡视病房，了解当班护士对危重患者病 情掌握情况及治疗护理落实情况，遇特殊情况或科室工作较忙时到病房指导或参 与护理工作；对危重患者和重点患者进行查房，了解患者情况，解决疑难问题，有二线班查房记录；除此以外，科室也可根据实际情况安排其他相关工作。

5、二线班护士解决不了的护理问题，应及时向护士长汇报。

6、二线班手机保持通畅，当科室有需要时能在15分钟内赶到科室。

7、护理二线班须将工作情况在值班登记本上做好记录。

8、护士长对二线班职责履行情况进行监控。

护理过程中各种标识的管理制度

一、病区及设施标识

1、病区大门上方标明科室名称，病区的治疗室、换药室、库房等有标识牌，各病室门口有管床医生和责任护士及病室号和床号的标识牌。

2、病室内每张病床有固定床号和床头卡，标识醒目。

3、每张病床固定一本病历夹，病历夹上明确标明床号；各科室病历架上按 顺序标明病历序号（病床号）。

二、护理过程标识

(一）护理级别的标识为：患者床头卡有护理级别标识。患者一览表上的护 理级别标识，以卡片的颜色加以区分。特级护理和一级护理用红色标识卡；二级 护理用黄色标识卡；三级护理浅绿色标识卡，更改患者护理级别时应及时更换标 识卡

(二）入院标识：患者入院安排床位后，当班护士应在病区患者一览表、病 床床头卡上作入院标识记录。

(三）饮食类别标识：禁食、治疗饮食、普通饮食均在患者床头卡上进行标

识(四）药物过敏标识：所有药物过敏试验阳性的患者在医嘱、病历夹、床头 卡上注明过敏药物名称及红色的“(+)”符号；在患者腕带上用红色标记，并注 明过敏药物的名称。

(五）所有住院患者均应使用手腕带，标明科别、姓名、性别、年龄、住院

号•等。

(六）其他护理标识

1、血型卡分为“A、B、0、AB、RH阴性”的标识卡。

2、特殊用药用黄色治疗卡，如强刺激性化疗药（米托蒽醌、吡柔比星、阿 霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞滨、氟尿嘧啶等）。

3、特殊治疗用红色治疗卡（膀胱冲洗、胃肠内营养)。

4、各类导管标识按导管标识管理规范执行。

三、护理人员标识

护理人员上岗时穿戴相应服饰，悬挂胸牌。行政职务以燕帽上的蓝色横带标 记：护理部主任燕帽上有三横蓝带，科护士长燕帽上有两横蓝带，护士长燕帽上 有一横蓝带，护士戴白色燕帽，无蓝带标记。

四、清洁、卫生用具标记

1、医院环境卫生所用的拖把，须标上专用范围标识。

2、拖把于把手上端涂上相应的颜色；治疗室、换药室、办公室用绿色标记;走廊用黄色标记；病房、厕所用红色标记。

3、治疗室、换药室、办公室、病房、走廊、厕所所用拖把分类悬挂在指定

地点。

4、垃圾袋标识：医院内的医疗废弃物须按规定分类丟弃，生活垃圾用黑色, 医疗废弃物用黄色。

各项护理操作前告知制度

1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的及必要性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

4、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士 应熟练各项操作技能，尽可能做到减轻由操作带来的不适及痛苦。

5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

外出检查陪送制度

1、各临床科室必须建立外出检查患者《陪送陪检登记本》，并详细记录科室、床号、姓名、检查名称及陪送者签名等。

2、患者外出检查有专人陪同，危、重患者外出检查必须有医生、护士陪同。各引流管根据专科要求妥善固定，防止滑脱。

3、根据病情备好氧气枕，并必要时备急救用药。带简易呼吸气囊，有插管 者检查插管是否与呼吸气囊衔接好，无插管者带加压面罩。气管切开患者外出检 查前护士应先清理呼吸道痰液。

4、平车运送患者过程中，上、下坡时注意保持患者头部在上方。

5、陪送过程中，时刻注意患者病情变化，若需抢救时根据病情就地抢救或 迅速转回病房进行抢救。

6、检查结束回病房后，安置好患者，整理好床单位。

环境管理制度

一、门诊环境管理制度

1、门诊服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

2、有就诊流程指示图，有各项便民服务措施。

3、设立导诊咨询台，导医人员要正确指导患者就医。

4、支助服务人员免费为行动不方便的患者提供轮椅、平车，并负责安全护 送，协助患者就诊。

5、分诊护士应做好就诊前的准备工作，备好各种检查申请单、处方单及体 检所需用品。

6、分诊护士维持候诊秩序，根据患者病情及分科合理有序地安排患者就诊。

7、提供私密性诊疗环境，注意保护患者隐私。

8、分诊护士要利用广播、电视、宣传资料开展健康教育及新业务、新技术 宣传。

9、协助门诊保卫人员经常巡视门诊各科，及时发现并制止违法违纪事件，保证广大患者安全就医.严禁闲杂人等在门诊各科散发宣传资料。

二、病区环境管理制度

1、病区应保持安静、整洁，温度、湿度适宜，给患者营造一个良好的休养 环境。

2、病区内严禁吸烟，以免污染环境或引发火灾。加强微波炉的管理，严禁 携带易燃、易爆物品，如酒精炉、电器等进入病区。

3、加强病区的财产安全管理，注意病区防火、防盗，经常做有关安全方面 的知识宣传，保障患者住院期间的安全。

4、医护人员要做到“四轻”（走路轻、说话轻、关门轻、操作轻），限制探 视时间及探视人数，保持病区安静。

5、护理人员做好晨、晚间护理，整理床单元，协助整理医、护办公室及值 班室，保持整洁，物品摆设规范；保洁员做好清洁卫生及污物处理，保证病区清 洁整齐。

6、定时开窗通风，保持病区内空气新鲜。

7>冬天及夏天应开启中央空调，以保证病区室内温度适宜，空调开放期间 关闭好门、窗、门帘等；天气干燥的季节可釆取湿式拖地。

8、严格执行消毒隔离制度，包括墙面、地面、床单元、空气等的消毒处理，避免院内感染的发生。

9、维护病区的财产安全，注意病区防火、防盗，经常做有关防盗知识的宣 传，给患者提供安全的住院环境。

10、病区设有消防措施，备有消防栓，要求人人做到“三会”，即会报警、会使用消防器材、会疏散逃生，保证消防通道的畅通。

保护患者隐私制度与措施

一、保护患者隐私制度

1、护士应当遵循《护士条例》中规定的护士的义务，尊重、关心、爱护患 者，保护患者的隐私。

2、护士在工作中有获得与患者疾病治疗、护理相关的信息的权利，应为患 者保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。

3、在工作中不随意谈论患者及家属不愿公开的患者信息。

4、在进行暴露性护理、治疗、检查操作时，应关门、用隔帘或屏风保护患 者隐私。

5、对涉及到患者隐私或敏感问题的医疗护理信息收集时，应选择合适的环 境和场所，避免信息传播。

6、教学、参观等活动应提前告知患者，并征得患者同意。

二、保护患者隐私措施

1、评估患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，在不违反医疗、护理规定 的原则下尊重患者的民族风俗习惯。

2、未经患者或家属同意，护士不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

3、护士要注意在言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

4、对特殊疾病的患者，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者 保守医密。

5、对异性患者实施隐私处处置时，应有医护人员或家属陪伴。

6、除重症监护病房外，住院病室要做到男、女患者分室。

7、医护人员进行暴露性治疗、护理、检查等操作时，应加以遮挡，并避免 无关人员探视。

8、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者 同意，并告之学习内容，不得随意拍照。

9、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查 阅病历的，需经病案科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

晨会制度

1、晨会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者 均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

2、每曰晨会由夜班护士交待前一曰病室内患者情况，并重点交待夜间危重 患者情况。

3、主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。

4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。

5、传达各项会议主要内容。

6、晨会时间应于15至30分钟内结束，小讲课时时间可适当延长，但不应 影响正常护理工作。

患者意见收集管理制度

1、护理部制订护理服务质量考核标准和患者满意度调查表，以问卷形式，定期组织人员发放满意度调查表，对调查结果进行分析及反馈。

2、医院设立投诉电话，随时接受患者的意见及建议。每个病区设有意见簿 或意见箱，患者随时可以将意见填写在意见簿上或投放意见箱内，由护士长每月 查看并及时解决患者所提意见。

3、护理部每季度召开全院护理质量评价分析会，认真分析、反馈来自患者 的信息，使护士长和护士了解各科患者对护理服务的满意度，以便进一步改进护 理工作。

出院患者护理随访制度

1、随访范围：出院后需院外继续治疗、护理、康复和定期复诊的患者以及 其他有特殊情况的患者。

2、随访方式：电话随访、咨询、信件随访、QQ在线指导、居家方式、健康 教育大课堂及各种专病俱乐部等。

3、随访内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；提醒患 者定时回院复诊；指导患者如何用药、如何康复及病情变化后如何处置；指导患 者建立良好的健康生活方式；征求患者对医疗护理工作的满意度及其建议等。

4、随访时间：各专科应根据各自科室实际情况及患者病情和治疗需要而定。治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访；一般需长期治 疗的慢性患者或疾病恢复期较长的患者出院1月内应随访一次，此后根据病情及 治疗需要定期随访。

5、随访档案：建立《出院患者随访登记本》，各专科对于需要随访的出院患 者，应完善随访信息登记档案，包括姓名、住院号、性别、年龄、联系电话、住 院时间、治疗效果、出院诊断、随访情况、患者需求、解决问题、对住院期间医 院服务的满意情况等内容。

6、随访人员：由责任护士、专科护士、护士长、管床医生落实，确保随访 工作及时、规范。

7、随访督导：护理部每季度抽查2% ~ 3%的出院患者进行信件随访调查； 科室调查人数不少于出院患者总数的30%。

8、随访质控：护士长对出院随访情况每季度进行一次分析，并有记录，对 存在的问题釆取改进措施，不断提高护理服务质量。护理部定期对病区出院患者 随访进行督导、检查，并纳入护理质量管理考核中。

9、持续改进：护理部将各种方式收集的信息进行分析和总结，急待解决的 问题立即反馈，并提出整改措施，护理部督导落实；并在每个季度的护理质量与 安全分析会上，向全院护士长和护士代表反馈来自出院患者的满意度、意见和建 议等，使护士长和护士 了解各科患者对医疗护理服务的满意度、护理需求等，以 便进一步改进医疗护理工作。

护理巡视制度

1、严格执行分级护理制度，根据病情和自理能力，确定护理级别，责任护 士根据护理级别应主动巡视病房及患者。

2、巡视时认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给予及时处 理。病情危急者，护士应为患者实施必要的紧急救护，及时做好护理记录。

3、交接班时，交、接护士应全面巡视病房及患者，详细了解患者的生命体 征、病情、治疗、护理、心理等状况，交接清楚。

4、及时观察输液局部及用药反应、疗效等情况，询问患者有无不良反应及 不适；使用强刺激性药物的患者，护士应加强输液部位的检查，预防外渗。

5、定时巡视各种管路引流是否通畅、固定是否妥善，观察引流液性质、颜 色及量，并及时记录；如有异常及时通知医生。

6、巡视各种仪器的使用状态，发现问题及时处理。

7、对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身，并观察皮肤受压 情况，保持皮肤清洁、干燥。

8、巡视时发现患者不在病房，应积极查找患者的去向，并向主管医生、护 士长汇报，与家属联系。通过多种途径没有查找到患者去向时，应向科室负责人、医务处、护理部、保卫处等汇报，并继续查找患者。

9、加强安全隐患的巡査，如防跌倒、防坠床、防自杀、防新生儿丢失、病 房环境、闲杂人员等，杜绝不安全事件的发生。

护士站、医护办公室管 理制度

护士站、医护办公室管理制度

1、室内陈设按护理部规定，物品放置定位、有序、整齐，标识醒目清晰。

2、护理人员不得在办公室内聊天，非本院工作人员未经允许不得进入护士 站及医护办公室。不允许患者、陪伴及探视人员翻阅病历。

3、保管好室内物品，交接班时应做到事清、物清、室内清洁整齐。

4、患者呼叫器信号畅通，听到呼叫信号，随叫随到。

护士值班室管理制度

1、值班室是护理人员休息的场所，需保持安静、整洁，其他人员不得在此 聚集、闲谈、会客及娱乐，以免影响值班人员休息。

2、保持值班室清洁、整齐，不随地吐痰，乱扔杂物。每天清扫卫生，护士 长定期检查。

3、保持床铺平整、干净、摆放整齐有序，被套、床单定期更换。

4、保持室内空气新鲜，起床后开窗、通风、进入值班室人员离开时应整理 床铺，清理卫生，创造良好的休息环境。

5、为保证安全，人员离开时应上锁。

病区库房管理制度

1、做好库房的保管和供应工作，物品请领应做到有计划性，量出为入。

2、科室内各类物品建帐登记，每半年清点，登记签名。做到帐物清楚和相

符。

3、库房内物品标识清晰、定位放置、摆放整齐、取用方便。

4、各类物品妥善保管，做好防腐烂、防发霉、防虫蛀、防盗窃、防损坏工

作。

5、做好库房安全管理，随时上锁，严禁无关人员进入库房。

血压计的管理

1、血压计应纳入科室仪器管理范畴，进行登记、使用、维护、保养及校验

等。

2、各科室应统一在后勤中心领一定数量的血压计（台式水银血压计和电子 血压计），以满足临床工作需要。

3、医护人员在使用血压计为患者测量血压时，严格执行血压测量操作规程。

4、血压测量完毕，进行一般的清洁处理即可，必要时除血压计袖带外，均 用含有效氯500mg/L的消毒剂进行消毒处理；若袖带污染，应取下进行清洗、晾干后使用。

5、在测量血压过程中，发现血压计测量异常时，应做好“待维修”标识，及时送设备科维修、检测，严禁使用带故障的血压计为患者进行血压测量。

6、血压计在完成测量工作后，交付临床科室使用前，必须按照规定对其测 量值进行校准；血压计校准后，应在血压计上粘贴“合格证”标识，包括校准曰 期、责任人等。

7、血压计发生水银泄露按预案处理。

体温计的管理

1、各科室应根据工作需要，统一在器材科领取一定数量的体温表。

2、体温表的数量满足患者需要。

3、每班交接时清点体温表的数量，并有登记。

4、医护人员在使用体温表为患者测量体温时，严格执行体温测量操作规程。

5、体温表用后及时用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒，30min后取出，清 水冲洗，晾干备用，每天更换消毒液一次。

6、每周进行体温表大消毒一次。治疗护士清点体温表总数，用肥皂水认真 擦洗每支体温表，清水冲洗后放入有效氯500mg/L消毒液浸泡。30min后取出，用清水冲洗，将体温表甩至35°C以下，分次放入40°C温水中，3min后取出，检测体温表的外观及测量准确性，误差> ±0.2°C或出现裂缝等不能继续使用，需要更换。

7、体温表遗失、摔碎应及时补充。

8、体温表破碎水银泄露按预案处理。

护理人员一般管理制度

从事临床护理工作的人员必须是取得中华人民共和国护士执业证书，并经过 注册的护理专业人员。管理依据为《护士条例》等相关法律法规。

1、护士编制由各科护士长与专科主任协商后预报次年编制；护理部根据医 院发展需求、人员变动及科室编制预报情况进行编制预算，报人事劳资处；人事 劳资处根据缺编岗位实行公开招聘。

2、新职工在上岗前须接受医院人事处、护理部的岗前培训及能力测评。

3、护理人员在岗期间必须着装整齐，严格遵守各项护理操作规程及护士行 为准则。

5、护理人员的岗位调配由护理部统一安排。遇大型抢救及临床守护、外援 等紧急任务时，护理部应合理地调配人力资源，保障医疗急救任务的完成。

6、护理人员调离本院或护理岗位，由本人提前30日提出申请，经护理部讨 论同意，报人事处、院领导审批，再办理相关手续方可离院。

7、为提高护理人员的专业水平，护理部依据计划选送德才兼备的护理人员 进修学习。

各级护理人员资质审核程序

人事劳资处、护理部每年1次对护理人员资质进行资质审核, 新护士入院时审核，人人审核合格

Y

护士：新护士大专以上学历、岗前培训考核合格，试用期考核 合格，取得护士执业证书。所在护理单元审核能否独立胜任临

床护理工作

护师、主管护师、副主任护师师：学分考核达标、经 过专业培训，通过全国技术职称晋升考核，护理部、所在护理 单元审核是否能胜任岗位工作

y NO、NK N2、N3、N4级护士：按照护士岗位管理方案进行资质 审核

人事劳资处、护理部对护理人员资质审核管理中存在的问题与 缺陷制定整改措施进行整改

护理人员准入管理制度

1、年满18周岁，经过正规护理专业院校培训获得大专及以上毕业文凭。

2、热爱护理专业，品学兼优，遵纪守法，工作责任心强，经考核合格。

3、身体健康，无任何传染病及慢性疾病，五官端正，体检合格.4、符合以上基本条件经医院考核小组面试、理论、操作和实际工作能力考 试合格后，经过岗前培训后方可进病房试用。

5、试用期满，取得《中华人民共和国护士执业证书》并注册后，经用人科 室、护理部考核合格可独立上岗。

6、急诊科、ICU、手术室、新生儿、产房、血液透析中心等按特殊科室护理 岗位人员准入制度执行。

特殊科室护理岗位人员准入管理制度

对急诊科、ICU、手术室、新生儿、产房、血液透析中心等特殊、重点科室 应实行护理岗位人员准入制度。

1、具备护理大专及以上学历，取得《中华人民共和国护士执业证书》并注 册（持有母婴保健技术资格证的护士方可单独从事助产工作）。

2、完成特殊、重点科室专科理论、专科技术培训及临床实践，经考核合格。

3、掌握特殊、重点科室工作制度、岗位职责、工作流程。

4、熟练掌握专科仪器、设备的使用及维护。

5、掌握专科常见疾病的护理常规、并发症的观察和护理、急危重症患者抢 救技术。

6、能对专科患者进行有效的健康教育指导。

7、具有一定的病情综合分析能力，善于运用逻辑思维发现工作问题、处理 问题。

8、具备高度的责任心和慎独精神，独立工作能力较强。

9、具备良好的协调沟通能力及团结协作精神。

护理新业务、新技术准入制度

1、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体 制和申报、准入流程’严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常 规，未经批准的不得开展。

2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。

3、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过 的项目和未使用的临床护理新方法被认定为新技术、新业务。

4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保患者安全的 内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。

5、临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录。

6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床 应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。

护理人员在职继续教育培训与考评制度

一、培训制度

1、岗前培训：新调入及新毕业的护士需参加岗前培训，并认真填写培训手 册。岗前培训分三个阶段进行：

第一阶段（技能培训）：由护理部负责完成，主要进行基本护理技能操作培

训。

第二阶段（理论培训）：由护理部负责完成，对新职工进行护理安全、护理 质量、院感管理、护患沟通等公共知识的系统培训。

第三阶段（专科培训）：由所在的科室负责完成，主要培训内容为专科知识 与专科技能、相关职责、制度、应急预案、工作标准、护理工作程序等。

2、分层级培训：对护士进行分层级培训，建立各层级培训手册和培训计划 并落实，釆取导师制带教。

3、专科护士培训：遴选工作3年以上、大专以上学历，热爱本职工作，护 理技术娴熟和专业知识扎实的护理人员，为专科护士培养对象。通过接受省级卫 生行政部门组织或委托的专科护士培训和参加院内专科护士培训，并获得相应专 科护士资质。已取得专科护士资质的人员每年参加院内外的专科理论和技能学习。

4、护理管理人员培训：参加院内外相关专业和管理培训，每年撰写并发表 统计源或核心期刊护理论文>1篇或开展管理创新/科研项目1项。

5、培训方法：釆取理论讲授、技能演示与训练、情景模拟、案例分析、护 理查房、危重病例讨论、科间轮转、自主学习、外出进修、学术交流、论坛等多 形式、多途径培训。

二、考评制度

(一）在职培训考核目标

1、理论考核成绩、技能操作均合格。

2、各层次护理人员能够胜任岗位要求。

3、考核面达100%。(二）考核方法

1、各层级人员按计划参加培训与考核。

2、三基理论护理部每季进行考核1次，各病区每月组织考核。

3、专科理论、技能考核由各科、各病区根据专科特点结合每月培训内容组 织考核。大科、护理部每季抽查1次培训落实情况及效果。

4、对考核不合格者组织培训，补考合格为止。(三)奖惩办法

1、对考核▲果按相关规定给予奖惩。

2、科室培训纳入质控考核，其考核结果作为护士长绩效管理的重要参考指 标之一。

专科护士培养及管理制度

1、各专科在进行分层次培训的基础上，选拔工作3年以上，获得护理大专 以上学历，热爱本职工作，护理技术娴熟和专业知识扎实的护理人员，为专科护 士培养对象。

2、培养对象应参与护理教学工作，且具有较强的临床实践能力、教学指导 能力、沟通能力和科研信息能力。

3、护理部选派培养对象积极参加各级专科护士培训班。培训者应按要求完 成专科护士教育课程，取得专科护士资格证书。

4、获得临床专科护士证书者应在本专业相应岗位工作，成为科室业务骨干，指导护理人员开展工作。

5、医院对取得专科护士资格，并发挥专科护士作用者，给予相应待遇。

6、对取得专科护士资格者，应定期进行水平能力评估，确保质量；定期进 行培训，更新知识。

专科护士的使用与管理制度

1、所有专科护士，须取得相关专科护士资格证书。

2、专科护士应在本专业相应临床岗位工作；指导护理人员开展工作，并对 专科护理有关工作提出完善和改进建议。

3、参加医疗查房，参与危重症病例、疑难病例讨论，分析患者的护理问题, 针对护理问题制定护理计划；组织院内护理会诊，实施循证护理，解决护理疑难 问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量。

4、掌握本护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活动，根据本 专科发展的需要，确定本专科工作和研究方向；有计划、有目的、高质量地推广 和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法。

5、专科护士应注重加强科学研究，每2年至少在护理专业期刊上发表本专 科护理论文或综述1篇以上。每年至少1次参加本专科市级及以上护理继续教育 项目的学习，获得规定的专业继续教育学分。

6、开设专科和专病护理门诊，提供健康教育和咨询。

7、对取得专科护士资格者，应定期进行水平能力评估，确保质量；定期进 行培训，更新知识。

8、医院对取得专科护士资格，并发挥专科护士作用者，给予相应待遇。

护理员培训使用管理制度

1、护理员要严格遵守医院各项规章制度，服从病区的管理规定，在护士长 的领导和责任护士的指导下进行工作。

2、本着为患者服务、让家属放心的原则，给患者提供精心的生活照料和护

理。

3、护理员必须经过体检、培训，经考核合格取得合格证书后，方能上岗并 签订劳动合同。

4、护理员工作时均应该佩带胸牌，按护理部规定统一着装。护理员负责协 助护士完成非技术和非专业性照顾患者工作。

5、在工作中使用文明用语，动作、说话轻柔、态度和蔼、平易近人，不得 与患者及家属发生争吵。

6、在护士长指导下，对每位患者釆取适当的安全保护措施，严防发生坠床、烫伤、跌伤、走失、自杀等现象。

7、不得向患者家属暗示或索要钱、物，不乱吃患者的食品，不得占用患者 及家属东西，家属带来的东西应妥善保管。

8、保持病房的整洁、安全。

9、实行护理员工作奖惩机制，对违反医院规章制度，工作不到位者予以处 罚直至辞退。

紧急状态下护理人力资源调配规定和方案

一、紧急状态下护理人力资源调配规定

为了保证患者安全和护理质量，确保在紧急情况下护理人力资源的调配及时 到位，特制定以下规定。

1、护理部牵头成立护理应急小组，护理应急小组成员曰常工作由所在病区 护士长管理。支援期间在护理部领导下开展工作。

2、当出现以下情况时，护理部进行人力资源紧急调配。(1)突发公共卫生事件。

(2)大型医疗抢救，如大批量外伤、疾病暴发流行及其他的意外事件等。

(3)特殊急、危、重症患者的护理。

3、当以上情况发生时，各科室应以大局为重，服从安排，不得以任何理由 推诿、拒绝。

4、护理应急小组成员应保持电话畅通。紧急情况时，能随叫随到，做到及 时上岗，确保紧急情况下人力资源的及时补充。

5、护理部有计划、有组织、系统地对应急小组成员进行相关专科知识的培 训和考核，以提高专科理论和实践技能。

二、紧急状态下护理人力资源调配方案

为了应对突发公共卫生事件、重大伤亡事故及其他严重威胁人群健康的紧急 医疗抢救、特殊急危重患者的护理等紧急情况，确保抢救人员及时到位并迅速投 入抢救工作，争分夺秒救治患者，特成立护理应急小组。

1、调配范围

(1)需大量人员应急或持续时间较长的应急，遇到突发公共卫生事件。

(2)传染病流行，突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群健康的紧急医疗

抢救。

(3)特殊急危重症患者护理时。

2、调配要求

(1)在以上情况发生时，各病区要以大局为重，服从医院和护理部的人力 调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

(2)护理部与各病区护士长保持联络，如遇到紧急情况时，确保应急小组 值班者及时到岗。

3、调配程序

(1)应急小组由护理部统一管理，每天排班。

(2)护理部值班人员接到紧急用人需求时，立即电话联系当曰应急小组的 值班者，同时通知所在病区的护士长调整其班次。

(3)应急小组值班者接到电话后，立即进行相应准备，及时到达相应支援

科室。

(4)工作期间向护理部汇报工作进程，遇到困难及时与护理部联系，工作 完毕接到撤离通知后方可撤回。

附：紧急状态下护理人力资源调配流程

所在科室护士长调整班次

护理人力资源弹性调配方案

为了保证护理质量和患者的安全，切实做到“以患者为中心”，合理动态 调配护理人力资源，确保护理工作安全、有序、良性运行，为此成立机动护士资 源库。

1、调配范围

(1)当科室出现大型突发事件、重大抢救、危重患者多。(2)病房护理人员紧急缺编的情况。

2、调配要求

(1)机动护士资源库人员由护理部统一管理和调配。

(2)机动护士接到通知及时参与支援工作，凡接到通知不能及时到岗者追 究相应责任。

3、调配程序

护理人员紧缺或危重患者多时，护理人力资源调配程序(1)病区内调配

1)各病区根据住院患者数、危重患者数、患者病情、护理难度和技术要求 等工作需要，实行弹性排班。

2)每天安排二线班，二线班人员要随叫随到，电话保持24小时畅通。

3)一般情况下，先在病区内调整轮休、补休人员参与调配。4)护士长在病区内调配困难时，上报大科护士长。(2)大科内调配

1)大科护士长接到通知后，先在所管辖的各病区进行护士调配。2)如大科内调配困难时，上报护理部主任申请支援。(3)护理部调配

1)护理部主任先在其他大科调配人员。

2)如调配困难时，从机动护士资源库调配。由申请支援科室的护士长填写 “机动护士库护士支援申请表”交大科护士长及护理部审批，由护理部调配机

动护士到申请科室。

附件：护理人力资源弹性调配流程

机动护士库建设实施方案

为保证患者安全和护理质量，切实做到“以患者为中心”，保障全院护理工 作良性运行，给患者提供安全、优质、满意、放心的护理服务。按照“优质护理 服务”和“三级综合医院”评审标准要求，成立机动护士库，以合理、动态、调 配使用护理人力资源，特制定本方案。

一、指导原则 坚持以“患者为中心”，动态调配护理人员，缓解护理人员紧缺和特殊紧急 情况下的护理人员不足，确保护理质量和患者安全。

二、目的意义

科学实施护理人力资源管理，使护理人力资源得到充分利用，提高患者安全 和护理质量为核心。同时为临床培养、储备一批全科护士，以缓解短期内临床科 室护理人员紧缺和承担各种突发事件或紧急任务而组建的一支护士队伍。

三、准入条件及人数

1、身体健康、体貌端正，性格开朗，无违纪违法记录。

2、大专以上学历，具有护士执业资格证，从事临床护理工作2年以上。

3、热爱护理工作、有奉献精神，态度端正，自愿从事岗位工作，服从调配。

4、人数15-20人。

四、组织管理(一）管理机构

机动护士库人员由护理部直接统一管理和调配。(二）工资待遇

1、考核合格后，从正式进入机动护士库开始，考勤由护理部负责管理上报，基本工资和绩效工资等按医院相关要求和规定核算发放。

2、轮转期间，考勤由所在科室管理上报；基本工资由医院发放；

第三篇：护理管理制度

护理管理工作制度

护理部工作制度

一、有健全的领导体制，实行护理部-科护士长-护士长三级管理或总护士长-护士长二级管理。

二、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

三、有规划、年计划、季重点、月重点，并认真组织落实，有总结。

四、全面实施以病人为中心的整体护理，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、技术护理常规、技术操作规范、应急预案、工作流程及各级护理人员岗位职责。

五、定期、不定期召开相关工作会议、开展多种形式的护理质量管理活动。

六、健全科护士长、护士长的考核标准。开展对护理人员的技能培训、新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。

七、组织全院业务学习、护理查房与会议，参与协调全院大型抢救、突发事件的人力、物力。

八、负责护理科研和护理教学工作的安排与实施。

护理文件管理制度

一、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年。测温本保存3个月，以备查阅。

二、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。

三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

四、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定顺序排列，由病案室保存。

五、护士长应每日检查交班提示本，每周检查各种护理记录书写质量。

护士长夜间总值班制度

一、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，遇到大型抢救、突发事件，可调配全院护士参加抢救。

二、了解夜班护士的工作情况，查看护理措施是否到位，并帮助解决护理工作中的疑难问题。

三、检查护士掌握病人总数、危重、特一级护理、手术病人数等情况。

四、检查夜班护士在病人熄灯前的准备工作落实情况。

五、检查各病房及急诊的管理、秩序、作息制度等落实及护士仪表劳动纪律等情况。

护理查房制度

一、护理查房包括行政、业务、教学查房。

（一）护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及其改进情况。

（二）护理业务查房（包括教学查房）:查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。

二、护理部主任每季度参加科室查房一次、科护士长每季度组织护理查房一次、病房护士长每月进行护理查房一次。

交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

二、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。

三、交班者必须在交接班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。

四、交班中发现病人的病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。

五、交班内容及要求：

（一）床头交接前应交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。

（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。

（三）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。

（四）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

查对制度

一、医嘱查对制度

（一）护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。

（二）各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。

（三）下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。

（四）抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。

二、服药、注射、输液查对制度

（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（二）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。

（三）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（四）对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌

（五）观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。

三、输血查对制度

（一）查对输血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

（二）查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

（三）输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。

（四）输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。

（五）输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。

（六）输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存、上报。

四、手术病人查对制度

（一）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。

（二）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

（三）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

（五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

五、“腕带”标识制度

（一）对手术和无法有效沟通的病人使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

（二）“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

（三）佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。

口头医嘱执行制度

一、患者在非抢救时，护理人员不得执行医生下达的口头医嘱。

二、患者在抢救时，医生下达口头医嘱执行护士必须清晰复述一遍，经两人查对药物无误后，遵医嘱及时正确给药。并保留安瓶于放心盒内。

三、及时记录所用药物、方法、及时间等。

四、抢救结束后，医生要及时补写医嘱，执行护士及时签字。

护理缺陷登记报告制度

一、各科室建立护理缺陷登记本，及时据实登记。

二、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。

三、应及时向护士长、护理部上报发生护理缺陷的经过、原因、后果，并在24小时写出书面材料。

四、发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、按护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。

六、发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

七、护理部应定期组织有关人员分析护理缺陷发生的原因，并提出防范措施。

护理会诊制度

一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的病人，应先向护理部提出申请。

二、填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，请求护理会诊的理由等，护士长签字后电话通知护理部。

三、护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的骨干护士组成。

六、会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档同。

七、护理人员认真检查本病区内的各种设施，有效使用安全警示标牌。

八、护理人员加强安全知识宣教。根据患者的不同情况，采取相应的保护性 措施。

九、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检查患者的伤情，并及时通知医生。

十、正确执行应急预案及处理流程。

十一、认真、如实填写报告表，及时上报护理部。

患者跌倒、坠床意外事件的报告制度

一、护理人员认真检查本病区内的各种设施，有效使用安全警示标牌。

二、护理人员加强安全知识宣教。根据患者的不同情况，采取相应的保护性 措施。

三、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检查患者的伤情，并及时通知医生。

四、正确执行应急预案及处理流程。

五、认真、如实填写报告表，及时上报护理部。

跌倒的防范管理制度

一、护理人员认真检查辖区设施，设立安全警示牌，避免患者发生跌倒因素，杜绝不安全隐患。

二、根据患者的不同情况，采取相应的保护性措施，对发生病情变化的患者，做好患者的健康宣教工作。

三、执行患者发生跌倒的应急预案及处理流程。

四、患者突然发生跌倒时，护士应立即检查患者伤情，通知医生并初步判断跌倒的原因，并根据不同病情配合医生采取必要的急救措施。

五、加强巡视，严密观察病情变化，并向医生汇报。

六、及时准确记录病情变化，并做好交接班及宣教安慰工作。

七、及时上报护理部。

压疮的防范管理制度

一、建立压疮登记报告制度。

二、护理人员充分认识压疮的危害，了解压疮的原因及发展规律，掌握防范措施与处理护理流程，积极做好压疮的预防及护理工作。

三、发现皮肤压疮，无论是院内或是院外发生的，均应及时上报并登记，护理部定期监控。

四、及时、实事求是填写皮肤压疮观察表。

五、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。认真做好交接班。

六、当患者转科时，将观察表转交新科室继续填写。

七、当患者出院或死亡后，将此表交回护理部保留。

皮肤压疮管理制度

一、由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用的Braden评分法时行压疮危险因素评估，根据评分结果，采取有效的防范措施。

二、院内发生或院外带入的皮肤压疮，科室均需及时填写皮肤压疮上报表。

三、24小时内通知护理部，由专项负责人员到科室核查。

四、核查人员及时到科室检查压疮情况，提出具体指导意见，检查护理记录与病人实际情况是否相符。

五、科室持续观察压疮转归情况，实施有效护理，并及时记录。

六、当病人转科时，将护理记录交由所转科室继续填写压疮转归情况。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现皮肤压伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。

二、24小时内通知护理部，由护理部到科室检查。

三、填写皮肤压伤观察表：

（一）在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室。

（二）在：“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

（三）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

健康教育制度

一、健康教育的内容

（一）对门诊病人及家属进行一般卫生知识（个人、公共、饮食等），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。

（二）对入院病人做好入院教育、包括医院的规章制度、病室环境、主管医生及责任护士等。

（三）住院期间进行相关疾病知识、检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。

（四）做好术前准备及术后注意事项指导。

（五）做好出院病人健康指导。

1、出院带药的用法、注意事项。

2、病情观察、复查时间。

3、有关饮食的注意事项。

4、按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼等。

二、健康教育形式

（一）门诊利用病人候诊时间进行集体讲解、电视宣教等。

（二）利用板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗易懂。

（三）个别指导：结合病情、文化程度、理解能力做具体讲解。

护理工作报告制度

凡有下列情况，必须向护理部或主管部门请示报告：

一、发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等紧急事件时。

二、发生严重护理缺陷时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时，重大药品发生安全问题时。

三、发生严重输液反应、输血反应时。

四、除ICU外有需护理的危重病人时。

五、涉及法律及政治问题或自杀迹象的病人，病人意外死亡或突然死亡时。

六、因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。

七、工作需要增加设备和仪器时。

八、护理科研的开展或护理新技术临床应用时。

九、需要派送有关人员外出进修时。

护理病历讨论制度

一、疑难病历病房定期组织全体护士讨论。

二、新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织、护理部参加。

三、病人对护理质量不满意的病历护理部参加讨论。

四、每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在的问题及提出发放时意见。

保护病人隐私制度

一、求死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学的诊疗及护理服务。

二、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。

三、尊重病人的人格与权利，对待病人一视同仁。

四、严格执行“护士条例”第三章第十八条；护士应当尊重、关心、爱护病人，保护病人隐私。

护理告知制度

一、护理操作告知

（一）各项护理操作前，向病人讲解该项操作的目的、必要性。

（二）操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人配合。

（三）遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

（四）无论何种原因导致操作失败时，应向病人解释告知，取得病人谅解。二、一次性贵重物品使用告知

（一）根据病人病情需要使用一次性贵重物品前，应向病人讲解使用的目的、必要性、价格。

（二）严格遵照一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、行为文明规范。

（三）使用中尽量减少病人的不适与痛苦。

（四）无论何种原因导致失败时，应礼貌道歉，取得病人的谅解。

三、应用保护性约束的告知

（一）根据病情对病人实施保护性约束。

（二）对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束的必要性，取得病人的配合。

（三）对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家属说明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签字。

（四）对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

抢救及特殊事件报告处理制度

一、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。

二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：

（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及以上的抢救。

（二）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。

（三）本院职工的住院及抢救。

（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

（五）特殊及危重病例的医疗及抢救。

（六）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

三、应报告的内容

（一）灾害事故、突发事件的发生时间、地点伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。

（二）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的抢救措施等。

（三）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。

四、报告程序及时限

（一）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的护理人员向护理部报告。

（二）护理部接到报告后应在10分钟内向院领导报告。附：护士遇到特殊、意外情况的处理方法 当患者突然发生病情变化时：

1、立即通知值班医生。

2、做好抢救的准备工作。

3、配合医生抢救。

4、某些重大抢救或重要人物抢救，应按医务处规定及时通知医务处、护理部或院总值班。当患者突然发生猝死时：

1、发生后立即抢救，同时通知医生。

2、通知家属。

3、向院总值班或护理部汇报抢救结果。

4、抢救无效患者死亡，要等到家属到院后，再通知太平间将尺体接走。

5、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。当患者有自杀倾向时：

1、发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。

2、通知医生。

3、没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

4、通知家属，要求24小时陪护，不得离开。

5、详细交接班，同时要关心患者，准确掌握患者的心理状态。当患者自杀后：

1、发现患者自杀，应通知医生立即赶赴现场，看患者是否有抢救的可能，如有则立即抢救。

2、保护现场（病房及病房外现场）

3、通知医务处、护理部或院内总值班，服从领导安排处理。

4、通知家属。

当患者发生坠床、摔倒时：

1、患者不慎坠床、摔倒，立即通知医生。

2、在医生检查后，再搬动患者。

3、进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。

4、向上级领导汇报。

当发生患者外出或外出不归时：

1、通知医生。

2、通知医务处或院内总值班、护理部。

3、找家属寻找。

4、患者回来后立即通知医务处，护理部和院总值班，第二天按院规处理。

5、若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款需登记上交保卫处。

停水：

1、接到停水通知后，做好停水准备。（1）告诉患者停水时间。

（2）给患者备好生活用水和饮用水。

（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活开水。

2、突然停水时，夜间要与总值班联系，汇报停水情况，查询原因，白天要与维修科联系，汇报情况，查询原因。

泛水：

1、立即寻找泛水的原因，如能自行解决立即解决。

2、如不能自行解决，立即找维修科，夜间找总值班人员。

3、协助维修科的人员将水扫净。

4、告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒。停电：

1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动刀机器时，需找替代的方法。

2、突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。

3、通过电话与电工班联系，查询停电的原因。

4、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。失窃：

1、发现失窃，保护现场。

2、电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。遇暴徒：

1、首先保护患者及公物。

2、设法报告保卫处，夜间通知院总值班。

3、坏人逃走，注意其走向，为保卫处提供线索。火灾：

1、立即报告保卫处，院总值班。

2、集中现有的灭火器材和人员积极补救。

3、发现火情无法补救，马上拔打“3119”报警，并告知火灾的准确方位。

4、关好邻近房间的门窗，减少火势扩散速度。

5、将患者撤离疏散到安全地带。

6、尽可能撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及科技资料。

7、撤离时使用安全通道，切勿乘电梯，防止因断电致撤离不成功。地震：

1、发生强烈地震，需将患者撤离病房，外科楼前的花园或门诊楼广场空地。

2、事件发生，要注意维持秩序，防止因混乱而影响撤离。

3、要注意防止有人趁火打劫。

危重病人抢救制度

一、值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好的备用状态。二、一般抢救由有关值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制定抢救方案，及时组织抢救。

三、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

四、医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与急救药品器材的使用。

五、严密观察病情，认真执行医嘱，记录及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

六、严格执行交接班制度及查对制度，日夜有专人守护，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核实后方可执行。所有药品的空安瓶须经二人核对后方可废弃。

七、安排有权威的专门人员及时向病人家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。

八、做好抢救记录与登记，抢救完毕，整理环境及处理用过物品。

护士轮转制度

为提高年轻护士的专业护理水平，增强观察问题、解决问题的能力，进一步开阔思路及眼界，熟悉专科护理方法及程序，特制订护士轮转制度。

一、新护士全科轮转，每病房工作3个月。

二、轮转时携带轮转表，交由所到科室护士长，根据轮转表现如实填写。

三、轮转结束后需进行理论考试，其考试结果记录于个人档案中。

护理人员临时调配制度

一、了解掌握全院护理人员配置状态、组织形式。、二、每个护理单元每天安排一名护士作为准备，随时可以调出，而不影响本单元工作。

三、根据疫情及重大抢救的病人数量、病情、护理部及时合理调配护理人员。

四、在节假日、周六、周日、夜班均由值班护士长根据需要合理调配护理人员。

护理新技术、新业务准入管理制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部以医院总体新技术产、新业务准入管理制度为基础，组织成立了护理新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对护理新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

一、护理新技术、新业务的认定

凡是近期在国内外或省内医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认为护理新技术、新业务。

二、护理新技术、新业务准入的必备条件

（一）拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

（二）拟开展的新技术、新业务项目 具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

（三）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医药疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

（四）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

（五）拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

（六）拟开展的，新技术、新业务项目应征得患者本人同意，严格遵守知情同意原则。

三、护理新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新项目分为国家级、市级、院级。

（一）国家级：具有国际水平、在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。

（二）省级：具有省内先进水平的新技术、新业务、先进水平的新技术、新业务先进水平的新技术、新业务。

（三）市级：具有锦州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。

（四）院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗护理新手段。

护理人员继续教育制度

一、继续教育内容

（一）复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。

（二）专科的医学和护理学知识、技能。

（三）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。

二、继续教育的途径

（一）科室和护理单元有计划地组织讲课、查房和考核。

（二）院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、学习班、研讨班等。

（三）提高学历的继续学习和深造。

转科交接登记制度

一、护理人员认真履行岗位职责，为病人提供热情、周到、全程的护理服务。

二、护士接到转科医嘱后，及时、准确，完善护理文件，做好转科宣教。

三、确保病人安全、妥善安排。由陪检护士携病历及药品等将病人送至转入的科室。（病情危重者与医生共同护送）。

四、认真进行交接，在登记本上签字。

专项护理质量管理制度

一、实行护理部、科系护士长、护士长三级管理体制，进行专项护理质控与考评。护理部每月1次，科系护士长每月2次、护士长每月4次。

二、护理部与护士长共同制定专项护理质量管理标准和考核细则，并制定专科疾病护理常规。

三、对特殊的专项护理如:各种管道的护理、病人的跌倒、压疮等护士能应急处理专科紧急情况。护理部制定各种可能发生的专项登记表和应急处理预案。

四、护理部每月将各种形式的专项护理质量查房进行总结，汇总存在的护理问题，同时提出整改措施，并在护士长例会上通报。

五、将每月的检查结果按照医院综合目标考核标准进行分值量化，与奖金核算挂钩。

护理质量检查考评制度

一、实行护理三级质控管理，护理部制定护理质量检查标准对全院护士进行护理质量考核。其中一级质控每月1次，二级质控每月2次。三级质控每月4次。

二、护理部每年对全院护理人员进行一次护理技术操作考核。

三、护理部每年对全院护理人员进行一次护理理论考试。

四、护理部对护士进行技术操作抽查及考核。

五、科护士长、护士长每周在所管辖范围内考核护士技术操作二人次。

六、科护士长、护士长每月完成二次查房，（业务、行政）。

七、护士长每周进行一次设备、器械大检查，使其处于完好备用状态。

八、护理部把考评结果与综合目标奖挂钩。

护理质量奖惩制度

一、在护理服务中，服务态度热情、职业道德高尚，受到患者或家属及上级行政主管部门表扬者，经核实后给予全院通报表扬。

二、护理服务中及时发现护理工作隐患，避免护理差错事故发生，为医院挽回经济损失和不良社会影响者，经核实后给予全院通报表扬，给予个人年终考核加一分。

三、鼓励在临床护理工作中进行护理科研、小革新、小发明，成就显著者，根据医院科研奖励办法给予奖励。

四、依据医院首位奖励，末位淘汰制度对医院护理人员每年进行一次全面考核。

五、开展护理会诊，优质护理服务标准化病房、健康俱乐部等特色服务达到医院规定标准的科室，依据医院环节质量考核标准给予相应加分。

六、护理质量惩罚办法根据《锦州市中心医院护理质控通报》的标准执行。

护理业务学习制度

一、每月业务学习一次，要有计划、有记录、有评价。

二、护理部每月组织科护士长业务学习一次，掌握护理管理理论及发展动态。

急救物品、药品管理制度

为保证急救工作顺利进行，护理人员要做好急救物品、药品、仪器管理、保养，并熟练使用。

一、急救车、急救物品、仪器放置位置固定，不得随意挪动更换位置。各值班人员要熟知急救车备用物品、药品、仪器放置位置，并能熟练使用抢救仪器（如呼吸机、除颤仪等）

二、急救车指定专人管理，各项物品、药品及数量按护理部要求统一放置。药品要求保持原包装，急救车内各项物品及药品每日清点、补充、整理并登记签署全名。

三、保持急救车清洁整齐，用后及时补充。如发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊、密封不严等药品时，立即停止使用，及时更换。保证物品完好无过期。

四、做好各种急救仪器保养，定时充电，使之保持完好、清洁、备用状态。

五、毒麻药、溶栓药及特殊用药按要求进行保管，建立登记本。严格管理，防止丢失。保存一定基数，设专用抽屉存放加锁，班班交接，使用情况及时登记，签署全名。药品使用后及时补充。

六、病区护士长每周检查一次急救物品、药品、仪器的管理落实情况，记录在护士长手册上。

护理陪检工作管理制度

一、陪检护士要工作认真，坚守岗位，严格遵守医院各项规章制度。

二、陪检护士要优质、文明服务，服装整洁，佩戴胸卡上岗。

三、热情陪送每一位检查患者，主动帮助行动不便的患者，耐心解答患者提出各种问题。如：陪检中患者有特殊情况及时与有关人员联系。

四、陪检中要时刻注意患者安全，要做到安全、准确、及时、到位、无误，让每位患者满意。

五、对需要到检查科室进行检查的住院患者，由病房陪检护士专人陪送，对危重患者要全程陪送，不得由患者自行到有关科室进行检查。

六、检查前要全面细致向患者交待检查前注意事项，如有特殊情况及时与护士长联系。

七、对转科的住院患者，要由转出病区派陪检护士护送到转入病区并做好各项交接工作，不得由患者自行转科。

八、工作中要严格交接、登记制度，不得丢失检查单、化验单。

九、定期召开各病房护士长、陪检护士座谈会，听取意见，改进工作。

十、陪检护士在工作中不许随意串班，请假时间超过1天以上，需向科系护士长请假，统一调整。

十一、假日值班要及时上岗，保持联系畅通，陪检及时、到位。

十二、手术中病理标本、血液、血制品、急需药品需设专人取送，不得由家属自行取送。

护理工作重点环节管理办法

一、各类用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作规程及三查七对制度。

二、熟悉本科室常规药物的药理作用及不良反应，发现异常及时报告医生并执行相关应急预案。

三、对输血、输液病人严密观察病情，严格床头交接班。出现输血、输液反应时，应立即停止输血或输液，报告医生及护士长，及时准确的执行医嘱，同时根据情况，按照相关要求封存治疗用物。

四、对重症、疑难、复杂手术及新开展的新技术、新项目病人，护士长组织科内护理人员进行病历讨论，对薄弱环节应重点护理、重点检查。

五、使用一次性贵重物品，实施告知制度并签字；对压疮高危人群填写不可避免压疮报告表；建立患者管路滑脱登记表、病人跌倒登记表，并在出现此类情况时执行相应的处理预案。

六、科室定期召开护理人员工作会议，讨论重点人员、重点时间加强质控管理的办法。如在人员方面：对工作环境不熟悉的新护士；基础训练不够、技术不熟练的人员；平时工作马虎有麻痹思想的人员。时间方面：快下班时；节假日时；患者多、特别是重症多时；抢救工作紧张时等。

护士管理制度

一、依法执业，具有中华人民共和国护士执业证书者方可上岗。

二、由护理部统一管理，服从科室护士长领导和工作安排。

三、护士要严格履行岗位职责。

四、遵章守纪，有效落实医德规范，行为规范，语言规范。

五、及时准确执行医嘱并签字。

六、按时参加理论培训、技能培训及考试考核。

七、按优质护理服务标准，技能操作达到规范化，掌握病情，巡视及时，健康教育到位。

护理差错事故管理制度

一、各护理单元的差错事故都应将其发生的原因、经过、后果、处理意见、科内改进措施，在护士长手册中进行认真详细的记录。

二、所发生差错、事故、护理问题的科室应在24小时内上报护理部，发生严重差错的由护理部向主管院长汇报。

三、发生差错、事故后，应立即采取补救措施，以减轻患者痛苦，将影响或后果降至最低。

四、对发生差错、事故性质不定时，由护理部组织科护士长或护理质控委员会集体讨论，并提出处理意见。

五、发生差错、事故的科室要组织本科护士认真讨论，制定措施，最后将处理意见及结果书面上报护理部。

六、对发生的差错、事故，凡由于违反“部门规章”“诊疗常规”者，按“医疗事故处理条例“的原则，由个人承担责任，并根据情节及医院规章制度予以处理（扣款—待岗—下岗）。

七、对发生差错、事故及护理问题不予以报告的科室和个人，要在全院护士长会上通报，科室护士长及当事护士写出书面报告，护理质量安全小组和科护士长讨论处理意见，对管理者提出管理意见。患者出现的不良后果，由不报告的科室和个人承担。

八、对所有差错事故，在全院护士长会上通报，发生差错事故的科室护士长进行陈述。

关于违反护理操作常规的处罚规定

对有下列违反护理操作常规情形之一者，将予以处罚：

一、护理表格

（一）字迹潦草，记录内容与病情不符、不真实、造假者。

（二）抢救危重患者护理记录不及时，未在规定时间内（6小时）据实补记者。

（三）治疗性用药书写不符合要求（治疗性用药要写明药物的名称、浓度、剂量、给药方式、滴数、用药后反应）三人次以上者。

（四）不按护理级别及时记录者或病情观察无客观描述记录，三人次以上者。

二、护理环节

（一）护士工作不严谨违规操作或不严格执行操作流程，造成投诉者。

（二）未认真执行“三查七对”，造成差错者。

（三）工作过程中服务态度冷漠或解释问题不耐心，造成患者或家属投诉者。

（四）未正确执行医嘱或执行医嘱不及时、用法不准确，造成投诉者。

（五）未严格执行《交接班制度》的科室或个人，造成贵重物品丢失者。

（六）供应室下送各种物品（无菌包、一次性卫材等）未严格核对内容，影响工作者或丢失者。

（七）手术室护士手术配合中，未认真清点，未及时记录，出现遗忘、差错者。

（八）手术室护士在术前未严格执行消毒隔离制度造成不良后果者。

（九）手术室护士在术前未访视患者或解释不耐心，造成患者不满意两次以上者或接错病人者。

（十）急诊病人在接诊后未给予及时处置，引起投诉者。

（十一）急诊科护士工作不负责任，护送不到位，交接不细致或出现乱收费现象，产生纠纷者。

（十二）陪检护士工作不认真，不到位，造成不良后果或投诉者。

（十三）科室内存在过期药或使用过期药者。

（十四）未执行首诊负责制，推诿患者，造成投诉者。

三、重症护理

（一）对一级护理病人，未按分级护理要求认真执行，造成投诉者。

（二）由于工作不慎，造成护理缺陷者（未及时巡视重症病人、未按照规定时间给病人处置，给病人造成褥疮或护理并发症）。

（三）未对患者进行健康教育或健康教育不及时、不全面、三人次以上者。

（四）急救设备或急救用品未处于备用状态，影响抢救治疗者。

四、护士素质

（一）每季度护理部进行的“患者满意度调查”，满意度低于95%的科室或个人。

（二）护士着装不符合要求，三次未予改正者。

（三）护士在工作中擅离职守，影响工作者。

五、护理会议

（一）每月护士长例会无故迟到、未经批准缺席两次者。

（二）不认真执行请假制度，擅自休假者。

（三）护士长例会强调的问题，未及时执行或执行不正确的科室或个人。

（四）每月一级质控出现同类问题两次者。

凡违反上述条款以及在各级检查中出现的严重违纪、违规现象，经护理部研究上报主管院长批准，将给予护理质控通报批评。由此而引发的纠纷并造成经济赔偿者，由当事科室和个人负责。

请假、离院制度

一、请假制度

（一）病假凭我院专指医师开具的诊断书请假，如果因急症在院外看急诊，应尽早通知所在科室，其急诊病假条我院只认定3天，病休后回院就医或上班，院外所开急诊病假条并要加盖医院的诊断书公章。

（二）事假应由本人提出书面申请，护理部主任（科护士长）批准后生效。职工请假3天以内（含3天）者，由科护士长（护理部主任）批准，超过3天由主任签署意见后报人力资源部，由人力资源部报有关领导批准。

（三）有病或有事，须经本人亲自来医院请假，经护士长同意后可按补休处理，电话请假须接受相应处罚。

（四）应上夜班，但因病不能上夜班者，必须在当日下午4时前交假条，以免影响工作的安排。

（五）当日不能上班者，必须按上班时间到病房向护士长请假然后去看病交假条，超过上班时间半小时未来请假者按旷工处理。

（六）凡节假日、周日、周六及夜班，因病或因事需请假者，必须经护士长批准，一律按病、事假处理，不能补休等代替。

（七）原则上个人进行业余学习，不能占用工作时间，护士长根据工作情况适当安排休息时间，安排不开时，以工作为重，不能因为学习影响工作。

（八）上班时间坚守工作岗位，遵守劳动纪律，禁止干私活、扎堆聊天、看电视、看非业务性期刊书籍、穿白大衣上街、提前进食堂买东西、脱岗和长时间打私人电话等违反劳动纪律的行为。

（九）上班时间离岗要请假，一般不得陪亲友看病，若必须陪伴者，需要报告直接领导（一般不得超过30分钟，超过者按半天事假计算）。

（十）护士长休假或外出需要事先向科护士长请假，科护士长休假或外出需要事先向护理部主任请假。

二、离院制度

（一）护理人员交调出或辞职申请，逐级签字上报人力资源部审批。人力资源部提交院长办公会讨论。批准后，人力资源部通知科室，科室通知本人尽快办理调离手续，未接到人力资源部正式调离通知之前，应遵守医院休假制度，坚持上班，否则按旷工处理。

（二）离院手续，职工凭人力资源部转单到各有关部门（科室）盖章签字。

（三）结清各部门（科室）关系后，凭转单到人力资源部办理工资关系，行政关系介绍信。由人力资源部将档案转至相关单位。

新护士入院教育制度

一、新护士或新学生办理报到手续后，按规定时间和地点接受入院教育。

二、入院教育由护理部统一安排，时间一般为一周，主要以讲座形式进行。

三、入院教育内容主要包括：锦州市中心医院护理发展史及概况、护士素质要求、入院工作安排及要求、临床护理工作常规及制度、消毒隔离制度、护理安全教育及复苏与急救等。

四、在进病房前，对新护士及部分学生还要进行护理技术操作培训，考核合格者才能留在我院工作和学习。

护理进修生的管理制度

一、进修生管理办法

（一）护理部严格审核进修生的进修条件，一般情况下不予补办手续。如有特殊情况临时接收进修生，必须由进修生提出申请，护理部审核并征求接收科室意见后，考虑录用。

（二）进修生来院报到后，由护理部统一安排入院教育，其中包括医院概况、工作制度、护士素质、医德医风、进修管理要求以及学习安排等。

（三）由接收单位按计划对进修生进行业务培训、考核及考勤工作。

（四）进修生应遵守如下要求：

1、按本院要求着装，仪表端庄，整洁大方，佩戴贴有本人照片的胸牌。上班不化浓妆，不佩戴首饰。

2、注重加强自身素质培养，讲文明礼貌，尊重患者，团结同事，接受所在科室护士长的领导，服从教学老师的安排。

3、进修生应以主人翁的态度认真参加科室的临床工作。在工作中努力学习，积极参加护理部及各科组织的教学活动，如讲课、病例讨论、护理查房等，不断提高自己的理论及技术操作水平。

4、严格遵守劳动纪律，进修期间一律不安排探亲假、事假，除急诊外，病假须有我院医生证明。

5、遵守医院及所在科室的工作制度和各项护理操作常规、岗位职责等。

6、进修生来院后凡不遵守以上要求，经批评教育仍不改者，由科室提出意见，护理部核实批准可终止进修，退回原单位。

二、进修证书发放管理办法

在本院学习的进修护士学习期满，成绩合格者，由护理部颁发进修结业证书。对违反进修管理规定并具有下列情况之一者不予颁发证书：

（一）进修期间，因责任心不强出现重大差错或医疗事故、服务态度差，造成恶劣影响、劳动纪律松懈，无故旷工以及道德品质不好者，不发结业证书。

（二）进修期间有特殊情况请假但逾期不归超过3天或进修半年病假超过两周者不发结业证书。

（三）业务水平差，进修期间不能完成学习要求和不能胜任本职工作者不发结业证书。

护理进修生培训制度

一、进修生进院首先由院方相关人员介绍医院环境和有关的规章制度。

（一）第1-2周熟悉环境，了解病室各项规章制度，管理方法，及所在病房的常见病，各种常用药物及专科护理情况。

（二）第3-6周熟悉所在科室的工作程序，基础护理内容及患者病情。

（三）第七周开始在带教老师的指导下独立值班。

二、定期参加科室及护理部组织的业务学习和护理业务查房。

三、每月所在科室的护士长要对进修生进行技术操作的考核并记录。

四、所在科室应安排小讲课，使之掌握本专科的疾病护理常规和紧急情况下的应对。

五、进修结束应完成2份护理病历，有护士长对其的理论考试、技术考核，成绩存档。

护理示教室工作制度

一、示教室由护理教研室负责全院护理人员的基础护理技术操作的培训示教、讲课、考核及全院护理人员专科护理技能的培训考核。

二、示教或考核前应向护理人员讲明示教、考核的目的、要求、注意事项，在考核或示教过程中要严格要求，耐心指导。

三、护理部下科室考核护理技术操作，由科室护士长共同参与考核。

四、护理教研室制定培训考核计划，对培训考核中普遍存在的问题，及时反馈，以统一标准。

五、定期将示教考核的内容、成绩、数量在护士长例会上反馈，示教室工作半年一小结，年终一大结。

六、护理人员每年理论考试1次，技能考核1次。

七、示教室保持清洁整齐，物品齐全，分类放置。

早会制度

一、每日早会由夜班护士交代前一日病室内患者情况，并重点交代夜间危重患者情况。

二、护士长在上岗仪式时布置当日护理及其他工作重点，定期总结工作。

三、传达各项会议主要内容。

四、早会时间应在15~30分钟内结束，小讲课时间应适当。

护理值班制度

一、值班人员应严格执行医嘱，服从护士长安排，对病人进行护理工作。

二、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者交接清楚方可离去。

三、护理记录应由责任护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。

四、晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病人或新病人病情诊断以及护理有关事项。

五、早晚交班时，日班护士应详细阅读护理记录与病志，了解病人病情动态变化，然后由护士长或负责护士陪同日夜班重点巡视病人，认真床头交接。交班者应给下一班准备好备品。

六、交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

医嘱执行制度

一、医生在医嘱单上开具医嘱，主班护士负责执行医嘱及全科记账。

二、处理医嘱同时查对各种申请单、处方、化验单、会诊单等是否齐全，并与各班交接清楚。

三、主班护士执行医嘱后应由其他护士将计算机内医嘱与病历内医嘱单、医嘱执行单（服药单、治疗单、护理单、饮食单）认真查对审核后方可执行，以确保正确执行医嘱。

四、主班护士必须于11AM之前将所有长期医嘱记账。

五、每日主班护士（护士长）组织护士将所有病人的医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单全部查对，并签字记录。并做到每班查对医嘱，下一班护士与上一班查对（双人值班进行查对），将结果在医嘱核对本上登记并签字。

六、每日护士长、主班护士负责核查病人医嘱。

七、除抢救患者外，医师不得下达口头医嘱，一旦下达口头医嘱，执行者必须复述一遍，经双方查对药物后执行，并及时补开医嘱，由护理人员及时签字，并暂且保留用过的空安瓶。

八、临时医嘱要记录执行时间并签全名。

九、凡需下一班执行的临时医嘱要交接清楚，并在护理记录单上注明。

十、医嘱核对要登记，字迹工整，签全名不许代签。

十一、双休日、节假日由加药班护士负责。

护理工作环节衔接管理制度

一、实行护理部、科系护士长、护士长三级管理体制。

二、护理部制定护理工作环节衔接程序。

三、定期进行护理工作环节的质控和突击检查与考评。并在护士长例会中反馈，提出整改措施。根据情节轻重下发《护理质控通报》。

四、每月的检查结果按照医院综合目标考核标准进行分值量化，与奖金核算挂钩。

附：各种衔接程序

1、急诊科与紧急救援中心“120”的衔接

（1）急诊科护理人员听到“120”急救笛声时，迅速推平车接病人，和“120”的工作人员共同将病人安全的搬运至备好的平车上，并迅速推至急诊科。

（2）与医生合作立即进行抢救。

（3）与“120”的医护人员进行交接，包括病人的姓名、初步诊断、病情、用药、方法、剂量、时间、皮肤、费用等情况。

（4）根据医嘱进一步治疗。急诊科与病房的衔接

（1）急诊科医生确定将就诊的病人转入病房后，护理人员立即电话通知该病房的值班护士，备床，准备迎接新病人。

（2）急诊的陪检护士带好急诊病历和途中病人病情所需的急救物品，将病人护送至病房。

（3）陪检护士与病房当班护士进行详细的床旁交接并做好登记。

（4）陪检护士再与病人家属共同办好住院手续。带好本科的急救物品返回。急诊科与门诊各科室之间的衔接

（1）门诊各科室输液的病人在下班前30分钟，将病人护送到急诊科。（2）两科的护理人员对病人的情况和用药进行详细的交接。手术室与病房的衔接

（1）手术室接到择期手术病人的手术通知单护士长排好手术台后，巡台护士将进行术前访视。

（2）手术当天手术室的护士8点前到病房，与病房的值班护士交接手术病人的病历并查看术前医嘱执行情况，帮助病人至平车上并安慰病人与家属，妥善安排好病人的衣物，至手术室。

（3）手术结束后，护送病人到病房，与病房做好详细的床旁交接。并做好登记和记录。

ICU与病房的衔接

（1）病房医生根据收住ICU标准确定转入ICU后，并开具医嘱。（2）病房护士根据医嘱，通知病人及家属并帮助其整理用物。（3）转出前病房护士评估病人的病情进行小结，通知ICU。（4）ICU护士接到病房通知后，准备好床单位。

（5）携带病历、药品等护送病人到ICU后，与ICU护士交待病人皮肤、输液、引流、用药、护理记录等做好登记和记录。

（6）ICU护士向病人或家属交代ICU的管理制度并安慰病人及家属。

2、病房与病房之间的衔接 病人转出的衔接

（1）病房主管医生根据患者病情变化确定转出患者。（2）主班护士见到转出医嘱后，通知责任护士。（3）责任护士协助医生通知患者家属并协助整理物品。

（4）主班护士将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理。（5）转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征、危重患者需医生和护士共同护送。

（6）将病历及所用药物等交给转入病房的接诊护士。

（7）转至新病室后，由医生交待病情，护士交待患者皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。

病人转入的衔接

（1）转入病室接到转入通知后，由主班护士通知责任护士根据病人情况准备患者床单位。

（2）患者转入后，主班护士接病历，检查是否完整，了解患者当日治疗及用药情况。

（3）通知本病室主管医生。

（4）责任护士安排患者至病床，并协助患者取适当卧位。

（5）观察病情、生命体征、输液、引流等，检查患者皮肤情况，并详细记录，特殊问题做好交接班。

（6）从手术室直接返回的患者，责任护士负责迎接患者并了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况，测量患者的生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流、输液及皮肤情况，并认真书写在护理记录单上。

（7）协助患者整理物品。

（8）向患者介绍本病房相关规定、环境，减轻患者紧张情绪，以便更好地配合治疗和护理。

2、手术室与病理科的衔接

（1）洗手护士将所取标本用盐水纱布包裹，妥善放置。（2）一般病理检查标本由巡回护士放于盛有10%甲醛溶液的标本容器内。（3）冰冻标本由巡回护士立即交予专职送检人员，立即送检。

（4）术后由手术医生填写病理单，注明标本采取部位，病人姓名及病志号。（5）巡回护士将标本放于病理室，在病理登记本上注明科室，姓名，住院号，标本部位，并签名。

（6）送检者核对病理单，标本，病理登记本，确认无误后送至病理科。（7）与病理科负责人员核对检查病理单及标本，确认无误后签名。

危重病人护理质量的管理制度

一、对于特级护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人，并将护理服务内容进行公示。

二、及时、清晰、准确地做好每位重危病人的护理记录，并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情，发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保持患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道通畅，并妥善固定，避免脱出。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生。严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十一、熟练掌握急救仪器的使用方法，并了解其目的及报警的原因，仪器报警时能及时判断并排除处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

患者识别制度

一、在为病人进行治疗给药、抽血或输血、手术（介入治疗）时，严格执行三查七对制度。用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别的依据。

二、对手术（介入治疗）、昏迷、神志不清、无自主能力的病人应使用“腕带”作为在各项治疗操作前后辨别病人。

三、重症监护病房、急诊抢救室、新生儿、手术室等科室应备有“腕 带”，用于患者识别并有效实施。

四、急诊与病房、与手术室、与ICU之间建立患者交接登记本，方便患者转接。

五、手术室与病房、与ICU之间建立患者交接登记本，方便手术 患者识别。

六、医务人员应按腕带标识制度及时为患者佩带“腕带”。

七、在介入或其他有创高危治疗活动前，有创护理技术操作前，责任者都要主动与患者（或家属）确认，确保步者正确识别.腕带标识制度

一、护理人员应按患者识别制度要求，按病情分类及时准确为病人佩带腕带标识，作好登记。

二、腕带上应标清患者信息：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等。

三、（介入）手术、昏迷、神志不清、无自主能力的病人各项诊疗操作前应使用腕带标识病人。

四、急诊抢救、重症监护、新生儿、手术室友，应按标准配备腕带，每日有交接记录。

五、按病情分类佩带“腕带”准确无误，作好登记。

六、应定时检查“腕带”佩带情况，根据病情及时摘下并作好记录。

七、“腕带”使用后定期用健之素浸泡消毒，每周一次。

手术室查对制度

一、患者查对制度

依据手术通知单和病历查对：姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位。接患者之前由病房护士查对；进入手术间之前由巡回护士查对；进入手术间之后由麻醉医生查对；麻醉之前由手术医生查对。

二、手术物品查对制度

（一）清点内容：手术中无菌台上的所有物品

清点时机：手术开始前，关闭体腔前，体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后。清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

（二）清点时有两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录。

（三）关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内所有物品，再行清点。

（四）向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆。

（五）严禁将与手术中相关的任何物品带离或拿入手术室。

（六）进行体腔内的布类物品，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，特别注意特殊器械上的螺丝订，防止松脱。

（七）手术过程中增减物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置以便清点。

（八）有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

手术及介入手术术前患者确认制度

一、接病人时，巡回护士应依据手术通知单和病历与病房护士共同确认病人的病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断以及拟实施的手术或介入手术名称、部位和麻醉方式。

二、手术与介入手术术前确认必备资料与物品（如：病历、影像、资料、术中特殊用药等）。

三、手术与介入手术术前有手术与操作医师在手术与操作部位做标示。

四、在实施任何手术与介入手术术前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认手段，以确保正确的患者实施正确的操作。

五、手术与介入手术患者均应佩戴腕带，进入手术室或操作间前巡回护士检查核对脘带标识，脘带标识要与病历、手术通知单相符。

六、病人进入手术或操作间后，在手术、麻醉开始实施前时刻，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

病房药品管理制度

一、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

二、病房内基数药品应指定专人管理、负责领药、退药和保管工作。

三、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质、如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

四、中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。

五、抢救药品必须放置在抢救车内或固定位置、定量，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

六、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

七、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。

八、患者的药物专药专用，停药后及时退药。

九、病房毒、麻药管理要求：

（一）病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

（二）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

（三）医师开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓶，做好登记。

（四）建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

药品分级管理制度

药品分级管理：

一级为麻、毒、精神药品。第一类，实行处方统计实耗实消； 第二类，实行限量发给的办法。

管理办法：麻醉药品按国务院关于《麻醉药品管理办法》；毒药、精神药品分别按卫生部关于《医疗用毒性药品管理办法》、《精神药品管理办法》的通知执行。处方保存三年。

二级为贵重药品，逐方统计，实耗实消。三级为一般药品，按月盘点。

安全用药管理制度

一、遵医嘱及时准确用药。

二、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间。必要时病人（或家属）参与确认。

三、口服药按时发放给病人，看服到口。

四、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于病人。

高危药品的护理管理规范

一、高危药品的品种系指高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等药品均应列入。

二、科室的高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识，按规定执行。

三、各科室应备有各类高危药品使用说明书，定期组织学习，及时了解药物使用的作用、副作用及新进展。

四、各科室必须按医院管理规定合理使用乖药品，如发现不合理医嘱，护士有权及时提出疑义，核准后方可执行。

五、在使用高危类药品时应严格执行查对制度，根据药品说明书的使用方法给药，密切观察药品不良反应。－

六、科室存放的高危药品实行护士每天检查、交接一次，护士长每周检查一次，护理部每月检查一次并作好记录。

重点药物用药观察制度

一、护理人员应掌握心血管系统药物、细胞毒性药物等需重点观察药物的种类及其作用机理、适应症、禁忌症及不良反应。

二、使用重点药物应严格执行查对制度，药物配伍制度：

三、对使用的重点观察药物要重点交接，特殊用药有用药记录。

四、使用重点药物前，护士应及时向患者进行用药宣教，指导患者用药，确保用药安全。

五、使用重点药物时，护士应执行医嘱、严格按药品使用规定严密观察用药过程。

六、使用重点药物时应及时巡视，及时发现用药不良反应、及时通知医生、及时处理、及时记录用药过程并上报护士长。

七、当使用细胞毒性药物外渗时应及时按规定有效处理，并记录。

八、给患者输注心血管系统重点药物时应使用输液速度提示牌，并及时向患者（或家属）告知用药相关内容

九、各科应备有心血管系统药物、细胞毒牲药物等重点观察药物的使用说明书，定期组织学习。

十、用药过程中出现严重用药不良反应要及时上报护理部、医务处、药剂科。

十一、加强用药安全管理，科室每周检查一次，护理部每月检查一次，有记录。

输注药物安全管理制度

一、科室接收药局发放药物时要与送药人员认真查对药品质量、种类、数量、有效期，核对无误后方可签收。

二、对输注药物科室应每周检查一次，建立近期药品记录本，以示警示。

三、科室的输注药物按规定放置，需冷藏的药物应放置冰箱中，指定专人管理。

四、输注药物配置环境规范，集中配制，符合国家标准。

五、使用输注药物应严格执行查对制度，按照配伍禁忌原则用药。

六、护理人员在输注药物过程中应依据病情、药物作用，科学调节输注速度。

七、有关毒、麻、限、剧药品使用，应严格遵照函家有关管理规定、法规及医院管理制度执行。

八、急救药品严格按急救药品管理制度执行。

九、使用易致过敏的药物，给药前护士应询问患者有无过敏史。

十、给病人使用输注药物后应及时巡视，观察病人病情变化，发现输液并发症及时处理，上报。

输注药物配伍禁忌管理制度

一、各科室必须在处置室醒目位置挂置标准的临床用药配伍禁忌表。

二、配置输注药物人员应有高度责任心，掌握有关药物配伍禁忌的基本知识。

三、护士在执行医嘱时，应根据配伍禁忌表认真核查、按配伍原则执行注射剂医嘱，确保药物安全注射。

四、护士对医生下达的注射剂医嘱，有提出疑义不予执行。

五、对临床新特用药，在药物配伍禁忌表中查不到的应谨慎用药，不能与其他药物混合使用。

六、护士在加药过程中，出现药物配伍异常，如药物变混浊、变色、结晶等应立即停止使用，立即上报护士长、护理部。

剧、毒、麻、高危险药品管理制度

一、剧、毒、麻、高危险药品专人保管，数量固定，班班交接并签名。

二、病房毒、麻、药品只能供应住院患者按医嘱使用。其他人员不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻药品时，应登记并及时补充。

四、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。

五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。

六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药品、剂量、使用日期、时间、并双人签字。

药物不良反应的观察、报告制度和程序

一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

二、患者发生药物不良反应时，应立即停用该药品并报告医生，三、及时观察反应后病人神志及生命体征的变化。

四、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察。如有过敏、中毒反应应立即停药并报告医生。

五、情况严重者应就地抢救，必要时进行心脏复苏。

六、定期巡视病房，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生并进行处理。

七、及时记录患者的生命体征，一般情况及抢救过程。

八、应立即报告护理部、医务部、药剂部、感染办。夜间报告总值班及值班护士长。

九、根据情况按封存程序处理。

用药后观察制度

一、医护人员应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，给于对症治疗，必要时做好记录、封存及检验等工作。

三、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

五、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题

六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

误用风险药品管理制度/规范

一、误用风险的药品有

（一）高浓度电解质制剂；

（二）肌肉松弛剂；

（三）细胞毒化药物等。

二、存放要求

（一）分类、必须单独存放，贵重的药品上锁。

（二）用原包装，剂量明确，按要求有醒目标识。

（三）有专人管理，定期检查，有交接记录。

三、对护理人员要求：

（一）熟记误用风险药品的种类。

（二）对包装相似及同种药物剂量和不同的药品要掌握。

（三）使用时严格执行查对制度。

（四）定期培训。

医护沟通制度

为确保医疗护理安全，避免医疗差错和事故，尤其在紧急抢救患者的情况下，使医疗护理工作安全、有序进行，实现有效的医护沟通，更好的维护患者的权益，特制定本制度。

一、坚持团结协作、患者第一的原则，相互尊重，密切配合，使患者对医疗护理工作充满信心，使医护之间始终保持平等合作的良好关系。

二、在制定诊疗方案和护理计划时，医护双方要及时互通信息，护士依据医生的治疗方案制定护理计划，并保证治疗方案及时有效的实施。

三、医护沟通时，应选择合适的时间和场合，切忌在患者面前发生争执，更不要在患者或家属面前议论治疗护理中的不妥之处，以免影响医护关系，发生医疗纠纷。

四、当医护合作出现问题时，医护应主动谅解对方，善意提出合理化的意见或建议，必要时由科主任、护士长协商解决，不能影响患者治疗。

五、在紧急抢救危重症患者的情况下，医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述，核对无误后再执行，事后应及时准确记录。

六、每月一次由科主任、护士长组织科室医护人员集中进行沟通，对诊疗，护理工作中可能出现的问题做到心中有数，保证临床医疗护理工作的顺利进行。

七、医护之间由于沟通不到位产生分歧造成的不良影响的，特别是影响患者治疗的，视情节轻重给予相应的行政和经济处罚。

护理争议的处理制度

一、各科室建立差错、事故登记本。

二、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

三、当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果、并登记。

四、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

七、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

根据《医疗事故处理条例》的有关规定，在医疗护理服务过程中，疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果值班人员紧急封存实的程序。

护理投诉管理制度

一、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术方面发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

二、护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者的意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

三、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

四、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

五、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

六、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

（一）给予当事人批评教育。

（二）当事人认真做书面检查，本科室的护士长要在全院的护士长例会上陈述。

（三）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。

（四）根据情节严重程度下发质控通报，扣发奖金或待岗处理。

护理不良事件报告制度

一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

三、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

四、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

五、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

六、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

七、各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

八、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

九、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

十、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，医学教.育网搜集整理须按情节严重程度给予处理。

十一、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

护理人员主动报告不良事件奖惩制度

为进一步强化护理人员安全意识，保障医疗护理安全，建立和谐医院，落实管理责任，将制定本制度。

一、各科室规范填写护理不良事件报告单。

二、发生不良事件后，要积极采取补救措施,以减少或消除不良事件造成的不良后果。

三、当事人按规定时间向护士长、科系护士长、护理部上报，报告发生不良事件的原因、经过、后果并登记。

四、发生不良事件的各种记录、检验报告及药品、器械、用品均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁、外借，必要时按程序封存，以备鉴定。

五、不良事件发生后,按其性质与情节,组织本科护理人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定不良事件性质,提出处理意见。

六、发生不良事件的科室或个人,在护士长例会上对主动报告者进行表扬,不按规定报告有意隐瞒要严肃处理,并给予一定的处罚,隐瞒1例未造成后果者,扣除责任人当月奖金、科室负责人绩效奖金并通报批评,造成严重后果者,根据医院有关规定严肃处理。

七、护理部定期组织相关人员进行分析、讨论,提出防范措施。

第四篇：护理管理制度

医院护理管理制度

护理管理制度

（一）护理人力资源管理制度

1、夜班护士准入制度

（1）非注册护士不得独立从事夜班工作。

（2）新毕业护士及毕业后多年未取得注册护士证书期间，在上级护士指导下可参加夜班，主要责任由带教的护士承担。

（3）在医院护理部领导下，制定夜班护士培训计划、内容并组织实施。重点培训新毕业护士的专业理论知识，临床分析能力，临床判断能力，临床合作能力，专业操作技能，相关的制度、法律知识，消毒隔离，沟通技巧等知识。新毕业护士轮科考核:每个专科轮转结束后,进行理论及技能考试，考试成绩不低于85分。

（4）经以上培训的注册护士，能熟练掌握专业的理论知识、基础护理及专科护理操作，独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察与应急处理能力，具有规范，准确，及时,客观书写护理文书的能力。能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。（5）从事夜班工作，可享受夜班护士的有关待遇。

2、护士值班制度

（1）医院临床各科均实行24 h值班制，护士应按照周排班表安排进行值班。（2）值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。

（3）值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。

（4）值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。（5）为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。

（6）护士调班须经护士长同意，并在班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。

3、紧急状态下护理人力资源调配方案

（1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。（2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。

（3）科室二线班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通讯工具的畅通，收到

通知后即刻赶到指定地点。

（4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小

组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。

4、护士绩效考核评价制度

（1）制定护士绩效考评标准的基本步骤

1）护理工作分析，界定各级护理人员岗位职责。2）根据职责要求确定绩效考评要素。

3）将绩效考评要素量化成为可衡量的考评分值。

4）遵循考评内容确实反映实际工作岗位职责要求和考评简便易行的原则。（2）护士绩效考评基本指标

1）个人品质：奉献精神、个人仪表、意志力等； 2）工作能力

① 工作的质和量，考核工作的正确性和工作效率。

② 工作知识和技能，考核胜任岗位职责所要求的知识、方法、操作熟练掌握和 应用的程度。

③ 主动性和责任心，考评护士在无人监督时的工作情况，以及在无上级护士指导下的工作能力。

④ 合作性与创新，考评护士对工作、同事、组织的态度，为人服务和与人合作的意愿，以及在工作中接受新观念、尝试新方法的意愿。⑤ 勤勉出勤，考核护士对护理工作的贡献程度和工作纪律性。

（二）护理工作制度

护理管理工作制度

1、护理部工作制度

（1）根据医院的年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制定护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。

（2）依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。（3）合理配置护理人力资源，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。

（4）定期深入临床，加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。（5）负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，不断提高护理技术水平。

（6）定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。

（7）关心护士工作及生活，严格执行〈劳动合同法〉、〈妇女权益保障法〉，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。

2、护理工作会议制度

（1）护士长例会

护士长例会：每月1次，由护理部主任主持，参加人员为护士长。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。（2）护士大会

全院护士大会：“5•12”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结工作，明年工作计划及目标。

3、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

（1）收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时。（2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

（3）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。

（4）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。（5）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

（6）护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。（7）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

护理工作核心制度

1、查对制度

（1）医嘱查对制度

1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。护士长每日与责任护士参加总查对医嘱一次。

2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（2）服药、注射、输液查对制度

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医 疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7）严格执行床边双人核对制度。（3）手术病人查对制度

1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，专人负责病理标本的送检。

2、交接班制度

（1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。（2）交班前，主班（责任）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

（3）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

（4）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

（5）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。（6）交班内容包括：

1）病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病

人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未

完成的工作，应向接班者交待清楚。

3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和

通畅情况。

4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。（7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。（8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（10）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

3、分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。(1)特级护理

1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容：

①安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。(2)一级护理

1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容

① 严密观察病情变化。一般每15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。(3)二级护理

1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容：

①1-2小时巡视病人一次，观察病情。②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。(4)三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容：

① 每班巡视病人，观察病情。② 按相应护理常规护理。③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

4、护理缺陷、纠纷登记报告制度

（1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

（2）各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。（3）各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

（4）发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除

由于缺陷、事故造成的不良后果。

（5）发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（6）发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、护士长、由护士长报护理部，并交书面报表。

（7）各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及

本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果、处理意见1周内连报表报送护理部。发生严重的失误、事故，病区护长、科护长应立即向科主任、护理部汇报。

（8）对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

（9）发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

（10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

（11）护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

5、护理查房制度

（1）护理行政查房

1）由护理部主任主持，科护士长参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长岗位职责落实情况。

3）护理查房：由科护士长主持，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（2）护理业务查房

参照医师查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。1）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时、压疮评分超过标准的病人、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。2）具体方法：

① 护士长每天早上对新收、重病人或大手术前后的病人进行查房。

② 初级责任护士对分管病人的护理措施及实施效果应在护理查房时向护士长或上级护士汇报。

③ 上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中等。并根据上级护士查房时的要求实施。

④ 查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。⑤ 护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

6、危重病人抢救制度

1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5）当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章 制度和各种疾病的抢救规程。

7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h时内补记，并加以注明。10）及时与病人家属或单位联系。

11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

病人管理制度

1、病人入院、出院制度（1）入院制度：

1）病人入院须持本院医师签发的住院证，按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病区。

2）危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止

输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。

3）病房护士接到入院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即

做好手术或抢救的一切准备工作。

4）病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规

则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和 生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量生命体征。

5）通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。（2）出院制度：

1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。

3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经（主）治医师将出院服药说明、疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。4）做好卫生宣教和出院指导工作；征求病人或家属对医院、护理工作的意见。5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。

2、健康教育制度

（1）健康教育组织：由高级责任护士以上的人员负责实施。（2）健康教育内容

1）住院病人健康教育内容主要包括：

① 介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。② 介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫 器的使用等。

③ 相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导；出院病人健康指导等。

④ 相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。

2）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。

（3）健康教育形式

1）个别指导：在护理查房时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。

2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。

5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。

3、病人告知制度

1）病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和 解释，以使其明白治疗的过程，潜在危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

3）护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。

4）告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

5）当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6）病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

7）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插胃管及使用血管活性药等）时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。

8）病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9）应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

10）因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

11）操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。

12）病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。13）各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。

4、住院病人安全转运制度（1）出、入院病人的护送

1）住院登记处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。

2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。3）病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。（2）手术病人运送

1）凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。重危病人须有经（主）治医师陪送。

2）接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。

3）病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

4）手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。

5）手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。（3）检查、治疗及转科病人运送

1）住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送。一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。2）转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病人前往转入科室。3）护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。

护理业务技术管理制度

1、护理文书管理制度（1）书写要求：

依据《病历书写规范》，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4）护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。5）进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

（2）管理要求： 1）护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实。2）重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。

3）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

4）病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

① 住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

② 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。

5）健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。

6）护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单，不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。7）护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

8）治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

9）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。

2、护理新技术新业务准入制度

1）医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报医院批准，并经专科护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。

2）在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。

3）将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部及相关领导审批，同时制定相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。

4）做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据外。5）应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。6）建立新业务、新技术资料情报档案。

7）护理部应建立新上岗人员、特殊护理技术岗位人员、外来短期工作护理人员的技术准入管理与人员执业许可的准入管理规定。

3、输血、输液反应的处理报告制度(1)输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列工作：

1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2）配合值班医师，对症治疗、抢救。3）留取标本及抽血培养。

4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。

5）上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。6）准确记录病情变化及处理措施。

(2)输血反应的报告处理制度

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

① 核对用血申清单、血袋标签、交叉配血试验记录。

② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③ 将血袋连输血管、针头包好送血库做细菌学检验。④ 准确做好护理记录。

4、压疮处理报告制度

1）各科设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。2）院内发生或发现院外带入压疮（III°），须报告科护士长，并在24 h内口头报告护理部；其他院外带入压疮（I°、II°），需于72 h内填写压疮报告表上报护理部。3）填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72 h内上报护理部。

1）对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人压疮评估与防治记录单”上记录。2）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理相关规定处理。3）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

4）病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。5）病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。6）难免压疮，实行三级报告制度。

①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。

③跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周l-2次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

病房管理制度

1、探视、陪伴制度

（1）为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率，病人陪护由病人的病情决定，便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。

（2）陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，听从医护人员的指导，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续；陪护人员在陪护期间，不得无故擅自离开。

（3）为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具和不吃病员食品，不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。

（4）探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。对传染病病人的探视和陪护必须严格控制。

（5）危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。

（6）凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

2、病房安全制度

（1）病人安全教育

1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。3）落实病人请假外出制度，并做好解释。

4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，作好书面记录及床边交班。（2）环境安全制度

1）病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。3）提供足够的照明措施。

4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。（3）防火安全制度

1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。4）有火灾应急预案。

5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。（4）停电安全制度

1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其它照明设施。2）有停电的应急预案。（5）氧气安全制度

1）中心氧房防燃设备完好。2）防火标志明确。

3）氧房要上锁，做好交接工作。4）有氧、无氧牌标志清楚。

5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。（6）防盗安全制度 1）做好陪人的管理。

2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。

3）做好宣教，病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。5）空病房要及时上锁。

3、导管滑脱登记报告制度

（1）护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在导管滑脱危险因素。（2）如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。（3）对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防导管滑脱的重要意义。

（4）加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在导管滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴（监护室除外）。

（5）护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患者导管滑脱时要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。（6）当事人要立即向病区护士长汇报（晚上向总值班汇报），病区护士长接报后填写导管滑脱登记表，及时将发生的经过、患者状况及后果口头向护理部汇报，24-48小时内将书面报告上交护理部。

（7）相关病区护士长要组织护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。（8）发生导管滑脱的病区或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。（9）护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

4、护理投诉处理制度

（1）凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

（2）护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

（3）接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。（4）护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

（5）护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

（6）投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。（7）护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施。

5、一日清单管理制度

（1）执行落实“住院费用一日清单”制度，医院必须每天向住院病人提供“住院费用一日清单”。

（2）确保“清单”准确，合理安排“清单”打印时间。

（3）护理人员对病人提出的费用疑问，应通过费用明细查询后给与解答。（4）转科病人的费用一日清单，应由转入科室提供。

（5）阶段结算、出院病人的费用明细清单，在费用结算后由出入院收费处提供。

6、病房抢救室工作制度

（1）一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。

（2）药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。（3）急救车内的急救物品、器材每日检查一次，班班交接，并记录签名，做到帐物相符。（4）无菌物品须注明灭菌日期及有效期。

（5）参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。

（6）严格执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，提示医生立即据实补记医嘱。（7）及时与病人家属及单位联系。

（8）严密观察病情变化，及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救末能及时书写病历的，有关人员应当在抢救后6小时内如实补记，并加以说明。（9）抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

（10）急救物品、药品的准备要适用于专科急救。（11）所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。

7、护理物品、药品、器材管理制度

（1）一般物品管理制度

1）护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

2）管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。3）凡因不负责任，违反操作规程、损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。4）借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。

5）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。（2）被服管理制度 1）各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。

2）病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。3）病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。4）脏衣、被服放于指定地点，由洗衣部人员收洗。5）病区的被服，私人不得借用。（3）病区药品管理

1）各病房药柜的药品，根据临床病种和需要，经专业主任审核，报药剂科和主管院长审批设置一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。不得使用过期、变质的药品。

2）药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、规范，有中英药名、剂量。

3）及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。

4）麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。

① 各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。② 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。③ 各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。由专人负责计数记录。

④ 发现下列情况，应当立即向病区护长、护理部、药剂科（晚上及节假日向夜总值班汇报）及药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失 或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。

5）根据药品种类、性质、针剂、内服、外用、剧毒、有明显标志，并分别放置，专人管理。药柜每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，及时清理。发现药瓶标签与药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。同类针剂但不同批号不得混放。

6）凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，每日检查，保证随时应用。

（4）护理贵重设备、仪器保管使用制度

1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。必须每班交接班者，要认真交接班，并设本登记。

2）设备仪器由病区护长指定专人负责保管，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。

3）各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。

4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。

5）重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。

护理人员毕业后继续教育管理制度

1、岗前培训制度

（1）新入职护士办理报到手续后，按规定参加护理部及相关管理部门组织的岗前培训。（2）培训内容主要包括： 1）工作环境介绍

① 医院文化、医院发展史及概况、医院环境：外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等）。

② 医院组织体系：组织机构、规模层次、医院护理管理体系、护理队伍概况等。③ 医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、护理工作核心制度、护士准入制度、临床护理工作常规及制度、护理安全、合同护士管理条例及各级护理人员职责等。2）工作态度培训：学习医德规范、优质服务规范、医护工作准则、护患沟通技巧、有关制度及要求等。积极参加护理部组织的系列培训。

3）护士素质培训：仪表、仪容、举止、行为、语言、护士工作服务理念、应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、护理安全意识、法律意识（包括护士条例、劳动保护、医疗事故处理条例、医院感染等法律法规的相关内容）等培训。

3）培训结束后要进行考核，合格者才能留院工作和学习。末按要求完成岗前培训者不 可入科学习和工作。

2、护士分层级培训制度

根据护士的工作岗位、工作年限、学历水平、技术职称等综合工作能力，将我院护理人员分为五级即N0、N1、N2、N3、N4，具体分级如下： N0级护士

一、任职资格

1.基本要求 护理专业中专及以上学历，工作1年内或取得护士执业证但不能单独值班者。2.素质和能力要求：

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感

（2）熟练护理专业知识、操作技术及相关知识及常用急救技术；熟悉法律法规。

（3）能够完成基础护理；有观察病情和治疗处置能力；在上级护士指导下能够直接分管患者。

（4）良好的沟通协调能力，良好的文字表达能力。

二、工作职责

1.认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作，落实患者安全目标。2.落实责任制整体护理，根据分级护理要求为患者提供全程、全面、专业化的护理服务。

3.密切观察患者病情变化，发现异常情况及时报告并处理。

4.与患者及家属进行有效沟通，开展健康教育、心理护理和康复指导。5.在上级护士的指导下完成所分管患者的各项治疗，协助医生进行诊疗工作，负责采集各种检验标本。6.按要求书写各项护理文书。7.按要求完成规范化培训与考核。

8.按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。

三、工作质量标准

1.在上级护士的指导下及时、准确完成分管患者的各项治疗和护理工作，保障患者安全。

2.规范落实护理常规、工作流程、核心制度、工作规范。3.及时、准确观察患者病情变化，掌握分管患者“九知道”。4.护理文件书写符合要求。

5.有效落实患者健康教育，健康教育覆盖率达100%。6.护理服务满足患者需求，无护理投诉。

N1级护士

一、任职资格

1.基本要求护理专业中专及以上学历，取得护士执业证且护理工作1年以上。2.素质和能力要求：

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感

（2）熟练护理专业知识、操作技术及相关知识；熟悉相关人文学科知识及法律法规。

（3）胜任常规护理工作，熟悉专科护理操作，有病情观察、治疗处置的能力；能在上级护士的指导下完成危重患者护理。

（4）具备良好的沟通协调能力；具备良好的语言、文字表达能力。（5）具备带教低层级护士及护生的能力（无带教资质者除外）。

二、工作职责

1.严格执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标。

2.运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务,在上级护士的指导下护理危重患者。3.完成所分管患者的各项治疗及护理工作，协助医生进行诊疗工作。4.按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。5.完成各项护理文书书写。

6.指导下级护士进行临床护理实践，并参与临床带教工作。7.按要求完成岗位培训与考核。

三、工作质量标准

1.及时、准确执行各项治疗和护理，责任制整体护理落实到位，各项护理质量达标。

2.分级护理落实到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡视病房、观察病情、汇报医生、抢救处置“四及时”，保障患者安全。4.护理文书书写符合要求。

5.护理技术操作规范、熟练、准确，常用设备操作熟练。6.健康教育有针对性，健康教育覆盖率达100%。7.按要求完成岗位培训、护理教学工作。

四、晋阶标准

（1）按时完成本能级培训内容，考核合格。（2）履行本级工作职责，工作质量符合标准。（3）本能级期间无严重护理缺陷及严重不良事件。（4）本能级内若年出勤率≧85%。

五、退阶标准

任期内无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，或有下列两项及以上者，退回下一能级。

（1）发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。

（2）发生I级护理不良事件，给医院造成不良影响者。（3）有严重违纪违规行为者。（4）病人投诉经调查属实≥2次者。（5）本能级内若年出勤率<85%顺延1年。

（6）市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。（7）任期内院内各项考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成继续教育学分者。

N2级护士

一、任职资格

1.基本要求 护理中专及以上学历，护理工作≥4年，护师及以上。2.素质和能力要求：

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；（2）熟练掌握护理专业知识、操作技术及相关知识；熟悉患者安全目标及相应的防范措施；了解国内本专业护理发展动态；熟悉相关人文学科知识及法律法规。

（3）熟练掌握本专业各类危重患者护理，有一定发现问题、解决问题的能力。（4）具备良好的沟通协调能力；具备良好的语言、文字表达能力。（5）一定的教学能力及护理科研能力。

二、工作职责

1.严格执行各项规章制度、岗位职责和护理操作规程，落实患者安全目标。2.运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务,能独立护理危重患者。

3.完成所分管患者的各项治疗及护理工作，协助医生进行诊疗工作。4.按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。5.完成各项护理文书书写。6.协助护士长进行病房管理。

7.指导下级护士进行临床护理实践，并参与临床带教工作。8.按要求完成岗位培训与考核。

9.参与护理科研、新技术、新业务，积极撰写护理论文。

三、工作质量标准

1.责任制整体护理落实到位，及时、准确执行各项治疗和护理，各项护理质量达标。

2.分级护理落实到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡视病房、观察病情、汇报医生、抢救处置“四及时”，保障患者安全。4.护理文书书写符合要求。

5.各种技术操作规范、熟练、准确，常用及专科护理设备操作熟练。6.健康教育有针对性，健康教育覆盖率达100%。7.按要求完成岗位培训、协助护理教学及护理科研。

四、晋阶标准

（1）按时完成本能级培训内容，考核合格。（2）履行本级工作职责，工作质量符合标准。（3）本能级期间无严重护理缺陷及严重不良事件。（4）本能级内若年出勤率≧85%。

五、退阶标准

任期内无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，达到下列情况两项者，退回下一能级

（1）发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。

（2）发生严重护理不良事件，给医院造成不良影响者。（3）有严重违纪违规行为者。（4）病人投诉经调查属实≥2次者。（4）本能级内若年出勤率<85%顺延1年。

（5）市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。（6）任期内院内各项考核不合格有≥3次者。（7）未按要求完成继续教育学分者。N3级护士

一、任职资格 1.基本要求 护理中专及以上学历，护理工作≥8年，主管护师及以上或省级专科护士并履行职责1年。2.素质和能力要求：

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；为人正直，积极进取，开拓创新；热爱教学工作，有较强的教学意识；身心健康。

（2）熟练掌握护理专业知识、操作技术及相关知识，能处理专科疑难复杂护理问题；系统掌握整体护理程序，实施护理计划；及时跟踪并掌握国内外专科新理论、新技术，并接受相应专业领域的继续教育；有一定的外语基础。（3）熟练掌握本专业各种护理技术，独立完成疑难病症的护理工作。（4）解决本专科疑难护理问题，具有指导临床护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

（5）良好的沟通协调能力；良好的语言、文字表达能力及教学能力。（6）较强的护理科研能力。

（7）熟练使用常用计算机软件和网络应用能力。（8）一定的组织管理能力，参加病房护理质控。

二、工作职责

1.认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标。

2.履行责任护士的岗位责任，熟练掌握基础护理、专科护理技能,熟练运用护理程序独立准确评估、判断和处理本专业护理问题。3.全面落实临床护士工作职责，保证分级护理工作落实到位。4.主持科内护理查房、危重症及疑难病例讨论，参与护理会诊，提升护理业务水平。

5.熟练掌握抢救的各类技能操作，在突发事件及危重症患者救治中发挥重要作用。

6.能教好地独立承担临床教学工作，承担专科护士、进修护士及实习护士的临床带教工作。

7.承担或参与院级以上科研课题，开展或参与新技术、新业务，撰写护理论文。

8.参与相应专科护理小组的工作，提升专科护理水平。9.参与护理质量管理工作。

三、工作质量标准

1.责任制整体护理落实到位，各项护理质量达标。2.本专科危重患者、疑难病例护理问题处理及时、有效。

3.胜任下级护理人员的临床带教工作，教学质量高、效果好，教学满意度≥90%。

4.完成护理人员岗位培训，按要求承担并完成护理科研计划。

四、晋阶标准

（1）按时完成本能级培训内容，考核合格。（2）履行本级工作职责，工作质量符合标准。（3）本能级期间发生I级护理不良事件。（4）本能级内若年出勤率≧85%。

五、退阶标准 任期内无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，达到下列情况两项及以上者，退回下一能级；

（1）发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。

（2）发生I级护理不良事件，给医院造成不良影响者。（3）发生严重违纪违规行为者。（4）病人投诉经调查属实≥2次。（5）本能级内若年出勤率<85%顺延1年。

（6）市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。（7）任期内院内各项考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成继续教育学分者。

（8）所负责病人的专科护理质量不达标≥3次。

（9）本能级内未主持科内及以上护理查房、危重或疑难病历讨论1次者。（10）任期内无院级及以上护理新技术或无创新服务。（11）任期内无护理论文发表或无学术会议论文交流者。（12）不满意带教老师票数≧5/次者。N4级护士

一、任职资格

1.基本要求 护理中专及以上学历，副主任护师及以上，省级专科护士并履行职责≥5年。2.素质和能力要求

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；为人正直，积极进取，开拓创新；热爱教学工作，有较强的教学意识；身心健康。

（2）掌握护理专业知识及操作技术，能独立处理疑难专科护理问题；掌握国内外本专业护理发展趋势；经过护理师资培训及质量管理培训，掌握护理教育相关知识及质控管理相关知识；熟悉相关人文学科知识；熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。

（3）具备较强的组织管理、计划、执行能力及创新能力。（4）良好的沟通协调及解决疑难问题的能力。

（5）良好的语言、文字表达能力及教学能力，能胜任本专科的理论授课，规范组织护理查房，能够承担对各层级护理人员的指导任务。

（6）熟练使用常用计算机软件，有较强的科研能力及成果应用能力。

二、工作职责

1.认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标。

2.分管病房疑难、危重患者或新开展手术、大手术患者，实施责任制整体护理工作。

3.指导下级护理人员进行临床护理实践，开展护理查房、会诊和疑难病例讨论。

4.协助护士长制定本专科护理工作指引，完善专科护理工作标准、护理质量评价标准等。

5.发挥助手和参谋作用，发现问题及时向护士长汇报，提出改进意见。6.及时了解学科发展动态，向护士长提供信息资料和管理建议。7.协助制定本科室分层次教学计划，组织并参加具体教学活动。8.协助护士长组织本科室护理人员的培训及考核，承担教学任务，审核继续教育学分。

9.承担或参与市级以上科研课题，指导护理人员开展护理科研及撰写护理论文。

10.协助护士长做好病房管理，参与科室护理质控管理，护士长不在时代理护士长工作。

三、工作质量标准

1.贯彻执行科室各项指令任务及时、有效。2.会诊院内外危重、疑难病例指导意见正确。

3.各层级教学计划健全，有落实措施，教学质量达标，教学满意度≥90%。4.按要求完成护理人员岗位培训及护理科研计划。5.按要求开展护理质量控制及反馈整改。

四、退阶标准

本能级如无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，达到下列情况两项及以上者，退回下一能级

（1）发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。

（2）发生I级护理不良事件，给医院造成不良影响者。（3）发生严重违纪违规行为者。（4）病人投诉经调查属实≥2次。（5）本能级内若年出勤率<85%顺延1年。

（6）市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。（7）任期内院内各项考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成继续教育学分者。

（9）所负责病人的专科护理质量不达标≥3次。

（10）任期内未开展大科及以上学术讲座、护理疑难病例讨论、护理查房或护理会诊。

（11）任期内未开展院级及以上护理新技术或护理科研新项目或无创新服务者。

（12）任期内未发表统计源期刊护理论文者。（13）任期内主持护理QC质量改进措施不少于1项。

3、护士毕业后院内轮训制度（1）对象：毕业后二年的护士（2）培训重点

1）基础理论及基础护理操作：按计划参加护理部组织的基础理论、基础护理操作培训及考核。

2）专科知识、专科技能：参加轮科科室组织的专科理论及操作培训；参加轮科科室组织的护理查房和业务学习；参与重危病人护理会诊和护理个案讨论，按要求完成病情观察及护理记录。

3）应急处理与抢救能力：参与急、危、重病人抢救配合，掌握保养、使用各种急救器材及药品。

4）参与临床教学工作：协助高级责任护士指导实习护士、助理护士完成相应的护理工作。

5）学习健康教育的技巧：在高级责任护士的指导下，学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。（3）要求

1）一年临床值夜班80次以上。

2）按时完成护士规范化培训计划：完成本职称范围继续教育；完成院内在职培训。

3）每季度书写一篇培训心得，内容包括对自己工作的评价、工作、生活中的体会、建议、自我发展的愿望、对带教的要求及理论、操作方面的问题等。4）轮科期间完成个案护理一篇，培训结束前完成一篇论文或综述。

4、护理人员继续教育制度

（1）对象：继续护理学教育的对象是毕业后通过规范或非规范化的专业培训，具有护师及护师以上专业技术职务的正在从事护理专业技术工作的护理技术人员。（2）内容

1）继续护理学教育是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。

2）参加继续护理学教育，既是护理技术人员享有的权利，也是应尽的义务。3）参加继续护理学教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等），为同行授课、学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。4）继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，参加的学习应坚持所学内容对口，符合本科室业务发展需要。5）护理人员继续教育管理由护理部负责。护理部与各科室共同制定护理人员的学习、培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人书面申请，经科室签署意见后递交护理部审批。6）由护理部负责对护理人员继续护理学教育情况进行登记、审核，登记的内容包括：项目名称、编号、日期、内容、形式、认可部门、学分数、考核结果、签章等。登记证由省继续医学教育委员会印制和发放，由本人保存。7）护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数，才能作为再次注册、聘任及晋升高级专业技术职务的条件之一。护理技术人员每年最低学分数为25学分，其中I类学分须达到5学分，II类学分达到20学分。

5、护理人员外出培训进修制度

（1）针对各学科的特点和学科发展的需要，不定期选送表现优秀、有进取心的护理人员，去省外、院外的相关科室进修，学习先进经验，熟练掌握先进仪器、设备的使用等，培养专科和技术骨干。

（2）医院为不同技术职称的护士提供外出学习的机会，鼓励护士外出参观学习及参加各种形式的学术交流，并做到学习前有任务交代，学习结束两周后将学习心得上交护理部，并汇报讲课或推广运用总结报告。且外出学习获得的资料属于公共财务，应上交护理部，供护理人员共享。

（3）医院支持护士参加全脱产学习班，获取本科或研究生的学历。（4）聘用护士外出参加业务活动视为院内正式人员看待。

（5）护士长应对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

（6）护士长外出学习，提出外出期间病区护理工作负责人选，报护理部审核。（7）各专科选送护长或护士外出学习、进修时，护长或护士须向其上级申报。对于参加学习需占用工作时间者，参照医院有关规定执行。

6、护士业务学习制度

1）全院性业务学习要实行签到制度。

（2）临床科室的业务学习，每月不少于2次，学习时间根据各科室具体情况安排，护理部定期检查。

（3）科室设立业务学习登记本，每次的业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、参加人员等均应做好记录，并定期检查个人学习笔记。

（4）各科成立考核小组，制定严格考核办法，对护士的业务知识、操作技能等进行阶段评价及年终考核。

（5）护士业务学习应尽可能选择在正常工作时间内进行，避免占用护士的休息时间。

（三）临床科室护理管理

1、普通病区

管理要求 1）人员的管理

①工作人员仪表端庄．服装整洁大方。

②严格岗位责任制，各班工作有标准、按要求进行检查，按质量标准严格考核。③建立良好的护患关系，做好病人和陪人的卫生宣教和思想管理工作。④按照各级护理人员职责要求，熟练掌握各项护理技术及操作规程。⑤要求护士熟悉专科疾病诊疗原则及护理常规。

⑥严格执行各项规章制度，防止差错事故及院内感染发生。2）环境管理 ① 清洁： a.清洁卫生制度落实，定期进行检查考核，达到五无（无痰迹、无蜘蛛网、卫生间及大小便器无臭味和尿垢、室内无死角、地面干燥无积水、地板和玻璃现本色）b.病人身体、床单位整洁。c.有防滑指示牌。

d.工作人员遵循手卫生规范要求。② 整齐：

a.做到陈设布置统一，物品放置定位、病床相距均等，床脚、桌、椅排成一直线 b..物品放置按病人需求及使用方便放置，床头柜面放水杯、药杯、及常需使用物品，床头、床下、窗台不放杂物，床铺保持整洁。d.室内不得留污便器。

e.管道、器械、导线放置有序。③ 安静：

a.采取一切措施避免一切噪音，工作人员做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻），椅脚垫橡皮垫，车的轮轴定时注润滑油，护士穿软底鞋。

b.对病人及探视人员做好宜传，禁止在室内大声喧哗、吸烟、开收音机要佩戴耳机，执行探视制度，督促探视者按时离院。

c.病人休息时间尽量减少治疗、处置、以保证病人休息。④ 舒适：

a.有良好的护患关系，护理人员语言文明．待人有礼，服务周到，做到四心（细心、耐心、爱心、责任心），设法解除病人疾苦，尽量满足病人合理要求，做好病人心理、生活、饮食护理。

b.护理质量高、技术好，了解病情，做到一查、二勤、三洁净： 一查：护士长每日检查病人护理及治疗效果。二勤：勤巡视、翻身、勤换污湿被服。

三洁净：病人身上、口腔洁净，床铺洁净、用具洁净。

c.病室整洁、温馨、美观，温、湿度适宜、空气流通、光线柔和，午睡时遮挡光线，病情许可夜间采用地灯或壁灯。夜间巡视用手电筒．避免强光直接刺激病人，无特殊不开房灯，以免影响病人休息。

d.床铺整洁、平整、松软、干燥，衣服松软合体，病员单位用物充足。e.病室色调柔和悦目，病室与走廊放置鲜花和绿色植物。f.病人体位舒适，符合要求。⑤ 安全：

a.严格执行岗位责任制和各项规章制度、护理技术操作规程和护理常规，认真做好“三查七对”，准确及时执行医嘱，重病送药到口、亲视服下，防止差错事故发生。

b.加强病情观察，注意病情突变，勤翻身、按摩，严防压疮发生。带入压疮者有相应的护理措施。病人皮肤高危者，有相应的皮肤高危评估。

c.预防和消除一切不安全因素：加强易燃、易爆物品管理．烟火、电器设备、氧气、剧、麻、精神药品的安全使用和管理，定期检查维修，病区有防火设施及安全通道，病房内不准吸烟及煮食。病区设有消防疏散图。

d.各种急救器械、物品药品处于常备状态，专人管理，定位放置、便于取用，定期检查，清洁、保养、维修，保待性能良好。急救仪器配有使用流程图。

e.病区有必要的安全设备，如：护栏、保护具、呼叫系统等。对老、幼、昏迷、精神异常的病人有相应的安全措施；躁动病人使用保护具，严加看护；热疗病人防止烫伤；开水应有安全设备。地面保持清洁、干燥，防止病人滑倒，有防滑标示图。

f.走廊和楼梯通道须安装扶手，便于病人行走时使用不得堆放杂物，保持道路通畅，便于抢救，疏散病人。

g.做好消毒隔离及细菌监测工作，预防院内感染。

h.执行值班交接班制度，探视陪护制度，探视期间应加强巡视，探视结束全面巡视病房，清点病人数，检查陪护卡，发现可疑者或遗失病人，立即报告有关部门。

i.医务人员有良好的医德医风，认真的工作态度，灵活的沟通技巧，精湛的医疗技术，避免产生医源性损伤。

j.向病人或家属进行防火、防盗的安全教育，不要携带贵重物品及大量现金入病房，并保管好自带物品，防止遗失，自觉遵守医院规章制度，爱护公物。设有相应的宣传资料，有完善的安全管理知识培训计划，定期组织职业安全教育培训。

2、门诊

管理要求

1)一般护理管理要求

① 门诊护士为各科首先接触病人的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病人就诊。② 开诊前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项诊疗用品，并按固定位置放好。

③ 安排病人候诊，根据病情于就诊前测量体温，必要时测量脉搏及呼吸，并记录于门诊病案上。按挂号先后、病人病情，合理安排就诊。复诊病人可根据需要预先借齐过去的住院病案与X线片等有关资料，以备诊疗时参考。

④ 随时观察候诊病人的病情，遇有高热、剧痛、出血、精神异常、呼吸困难、瘫痪、惊厥、发绀、心力衰竭及其他病情危重者，应安排提前诊治，护理人员应在旁陪同，必要时由医护人员陪送至急诊室处理。分诊要准确，如发现传染病病人，应立即送隔离室诊疗，并做好消毒和疫情报告。

⑤ 男女病人尽量安排分室诊疗。检查肛门、乳房、耻区（下腹部），应采取保护性遮挡。护士经常巡视诊室，必要时配合医师进行检诊。

⑥ 诊查完毕，协助医师对病人进行个别指导，如手术前后注意事项，以及检查、治疗、复诊等有关事项，遇病人对诊疗方面有意见时，护士应主动协助医师进行解释及处理。

3、急诊科 管理要求

1）注射室：肝炎、性病病人应到专科门诊，由专职人员注射。2）治疗室：

①治疗室无菌物品与非无菌物品严格分开放置，使用无菌物品时应严格执行无菌操作原则

②抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

③各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后物品按医疗废物分类要求处置。体温计应在有效消毒液中浸泡后，冲洗甩干备用。

④治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。3）抢救室：

①抢救室专为抢救病员设置其他任何情况不得占用。

②一切抢救药品、物品、器械，敷料均须放在指定位置并有明显标记，不准任意挪用或外借。急救物品、药品的准备适用于专科急救。

③所有抢救设施处于应急状态。药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

④每日核对一次急救物品，班班交接，做到帐物相符。

⑤急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

⑥抢救时抢救人员要按岗定位，严格执行各项规章制度和按各种疾病的抢救常规程序进行工作。

⑦每次抢救病员完毕后做好抢救记录和清理消毒工作。

4、消毒供应室

管理要求

1）室内通风采光良好。各区域的空气洁净度应符合标准,低温室必须建立独立的排风系统。3）天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

4）具备使用后器械回收、清洗、消毒、包装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件，并建立相应的规章制度和工作流程。

5）四区内设备及物品各自分开管理，污染物品、清洁物品和无菌物品严格划分，在相应的区域内使用固定设施和设备进行处理。

6）清洁后物品洁净，性能良好，配套适用，并应在4小时内进行灭菌处理；所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁、干燥、无损，做到一用一换洗。

7）待灭菌包器械齐全，捆扎不宜过紧，体积、重量不超标，包外粘贴化学指示胶带，中心部位放置化学指示卡。

8）待灭菌包标识清楚，包括名称、炉号、炉次、包装员、消毒员、灭菌日期、失效期等。9）按照《消毒技术规范》和技术操作规程，根据物品的性质和类别选用正确的灭菌和监测方法，严格掌握灭菌程序和参数；记录资料齐全。10）灭菌后处理：

① 已灭菌物品从灭菌器中取出应仔细检查、分类放置，以免再污染。② 检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用。

③ 手术包应干燥．否则应列为湿包，不可作为无菌包使用。有明显水渍的包亦不可作为无菌包。启闭式容器检查筛孔是否已关闭。

④ 用化学指示胶带贴封或其中放有化学指示剂的包，在灭菌后或开包使用前应检查是否达到已灭菌的色泽或标准。未达到或有可疑者，不可作为无菌包发放至科室或使用。⑤ 取出的包，掉落在地或误放不洁之处或被水打湿，均应视为受到污染，不可作为无菌物品使用。

⑥ 已灭菌的物品，不得与未灭菌物品混放。

⑦ 合格的灭菌物品必须挂牌标明品名、数量、并注明灭菌日期，失效日期、炉次，灭菌操作者及包装者的代码，用前必须认真检查灭菌日期及合格标志。

⑧ 每批灭菌处理完成后，应按流水号登册记录灭菌物品包的种类、数量、灭菌温度、作用时间和灭菌日期与操作者等，有温度、时间记录装置的，应将记录纸归档备查。⑨ 运送无菌物品的工具应每日清洗和消毒并保持清洁干燥。当怀疑或发现遭受意外污染时，应立即进行清洗消毒。物品顺序摆放，并加防尘罩，以防再污染。

⑩ 合格的无菌包应放在无菌物品存放间内，该室应可关闭并经清洁消毒处理，专室专用、限制无关人员出入。一次性无菌医疗用品应拆除外包装后才可进入无菌区内存放。无菌存放区每天紫外线空气消毒二次，清洁区和污染区用消毒机空气消毒二次。

⑾ 灭菌后的物品应放在无菌区的柜橱内。柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材 成、表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料使之易于清洁和消毒。灭菌物品应贮存在离地高于20cm，离顶50cm，离墙远于5cm处，以减少来自地面、屋顶和墙壁的污染。⑿分类放置顺序发放取用，超过有效期应重新灭菌。

⒀下收下放应专人专车，洁、污车每次用后清洗、消毒后存放，未消毒的车不得跨区存放或使用。

11）各临床、医技科室使用后污染的可重复使用的医疗用品和器械集中装入密闭容器，送供应室集中清洁、包装，以尽量减少污染物品和器械对环境和工作人员的伤害。12）工作过程中如被刺伤，应按职业安全防护措施处理。

13）对购进的一次性使用无菌医疗用品进行质量验收，认真检查内外包装、生产批号、无菌日期、无菌标识、产品合格证等。一次性使用无菌医疗用品应拆除外包装，方可进入无菌区存放。

14）按要求做好消毒灭菌效果监测，资料记录存档。

①每锅进行工艺监测。每天灭菌前进行B-D测试，每月一次生物测试，低温灭菌每锅进行生物监测。

②每周对各种灭菌后物品和新批号的一次性无菌物品进行无菌试验，不得检出任何微生物。③每月对无菌物品存放区的空气、物面、手进行卫生学监测，结果符合要求，有记录。④浸泡消毒液每次使用前进行化学监测，浓度达标。

第五篇：护理管理制度

护理部会议制度

（一）全院护士大会：由护理部组织，每年1次，总结护理工作完成情况，布置下一步工作计划。

（二）护士长会议：由护理部组织，每月一次，分析总结护理质量达标情况及存在的问题，提出改进措施，布置下月工作重点。

（三）质量管理委员会工作会议：由护理部组织，每月一次，分析护理质量存在问题，持续质量改进。

（四）护理部工作会议：每周一次，小结本周工作，制定下周工作重点。

（三）院内会诊，由科护士长或护士长提出并主持，邀请有关人员会诊时，护理部有人参加。

（四）会诊要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案。最后主持人进行总结。

三、病例讨论制度

（一）凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术时，要进行病例讨论。

（二）专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。

（三）主持人要进行最后总结。

（四）护士长要参加医疗病例讨论。

护士长行政夜查房制度

一、由科、病区护士长组成夜查人员，值班时间由护理部统一安排。在夜查房期间，行使护理部的职权，协助处理护理工作中重大、突发事件，及时向相关科室和护理部请示、报告，保证全院各项护理工作的正常运作。

二、按护理部的要求巡视病区，对规定检查的病区进行护理质量评价。

三、做好夜间护理质量控制工作，如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指挥，并参加抢救。

四、值班护士长于当日下午五时前到护理部取查房相关资料，次日上班时向护理部提交值班记录，并做口头汇报。

五、将护士长夜间行政查房结果作为年终考核、评优参考。

6包、物品不齐全的包发放到临床，对一次性医疗用品必须规范化管理，严格把关、抽样监测，合格后方可发放临床使用。

十二、凡住院病人必须向其讲明住院须知内容并请病人在住院须知上签名。

重点科室护理监管制度

一、重点科室包括：手术室、供应室。

二、根据国家医院管理的有关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理标准。

三、科室护士长严格按照质量标准的各项要求管理、监督护理工作。

四、护理质控组对上述科室的护理工作进行重点检查，每月一次，并将结果上报护理部。

五、护理部加强对上述科室的重点监控，每月不定期检查一次，发现问题限期整改。

六、科室根据质控组及护理部的检查结果，制定改进措施，并组织实施落实。

护理质量缺陷管理制度

护理质量缺陷是指由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果。

一、各病房建立护理质量缺陷登记本，及时对护理质量缺陷进行分析并记录。

二、发生护理质量缺陷后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者本身健康的损害或将损害降到最低的程度。

三、当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报护理质量缺陷的经过、原因、后果，并填写护理质量缺陷分析记录，24~48小时内上报护理部，护理部根据缺陷的情节及对患者的影响，提出处理意见。

四、发生缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、缺陷发生后，病房要组织护理人员进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。

六、发生护理质量缺陷的病房或个人，有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。

七、护理部定期组织有关人员进行各种护理质量缺陷分析，不断提高护理质量。

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五、发现病房管理异常信息时，将问题的发生及解决情况及时向院内有关部门提交书面报告。

护理人员排班制度

一、排班要体现公平、效率、结构合理、满足需求的原则。

二、排班要遵循一定的规律，根据护理工作的实际情况实行弹性排班方式，以满足患者需求，保证护理工作的正常进行。

三、各病房实行二班制，有条件的病房应实行 “三八”班轮流制。

四、明确各班次工作职责，保证各项工作有序交接，无纰漏。

五、排班应均衡各班工作量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。

六、遇有紧急情况，护士长可根据需要进行调配。

护理人员培训、考核制度

一、培训对象为全体护理人员。护理部、科、病区共同组织，以自学为主，集体授课为辅。科室制定学习计划，根据护理人员特点进行分层培训。

二、护理部每2个月对全院护理人员进行新知识、新业务及新方法的培训。

三、病房护理人员的培训由护士长根据不同职称的护理人员结合三基三严的有关内容进行培训。

四、要求培训的护理人员按时参加并做好记录。

五、定期组织护理人员进行三基三严考核，成绩登记入档，原始资料保存、备查。

（一）护理部每年组织护理基础理论考核，参加考核人员占全院护理人员的50-100%，；每月考核护理技能一项，参加考核人员占全院护理人员的25-50%。

（二）科护士长每半年组织基础理论考核一次，成绩上报护理部。

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新护士培训制度

一、护理部对新毕业的护理人员进行基本课程的岗前培训，时间为一周。内容包括：护理规章制度、操作规程、护理人员的素质要求、护理安全、医院感染控制、护理文件书写规范、护理法律法规等。

二、岗前培训后写出个人心得体会。

三、新护士见习期间（时间为一年），护理部及病房护士长对新生给予延续性培训。内容包括：基础护理及专科护理技术操作、护理程序的应用、专科护理常规及病情观察、标本送检方法、药物的保管及应用、病房各项工作程序及要求、核对医嘱的方法、急救流程的示范、急救仪器的使用等。

四、见习期满，护理部组织理论考试，科护士长及病房护士长对新护士进行综合评估，合格并获取执业证书后方能转为执业护士。对培训后仍不能承担临床护理工作的新毕业护士，按院内有关规定执行。