第一篇：病人请假外出协议书

病人请假外出协议书

甲方：

乙方： 床号： 住院号： 联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方： 医生签名： 年 月 日 时 分 乙方（病人或监护人签名）： 年 月 日 时 分 病人返回时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 年 月 日 时 分 病人或监护人签名： 年 月 日 时 分 请假书里没有提到医保病人离开医院，费用将不能被医保中心报销，必须要把这点也讲清楚。否则病例就成了作假

合同法：第五十三条 合同中的下列免责条款无效：

（一）造成对方人身伤害的；

第二篇：病人请假外出协议书

病人请假外出协议书

甲方：

乙方： 床号： 住院号： 联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，并遵医嘱服药等。

4、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

5、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方： 医生签名： 年 月 日 时 分 乙方（病人或监护人签名）： 年 月 日 时 分 病人离开时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 病人返回时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 病人离开时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 病人返回时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 病人或监护人签名：

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第三篇：病人请假协议书

病人请假外出协议书

甲方： 锡盟妇幼保健院儿科

乙方：床号：住院号：联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙

方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员

报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求

救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，并遵医嘱服药等。

4、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其

家属（或监护人）承担。

5、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：医生签名：年月日时分

乙方（病人或监护人签名）：年月日时分

病人离开时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

病人返回时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

病人离开时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

病人返回时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

第四篇：病人外出未执行请假流程

病人外出未执行请假流程

1.患者住院期间不外出得私自离院外出。各科室在患者入院时必须详细告知患者《入院须知》，并由患者或家属、监护人签字。2.各科室对病情危重、不稳定患者，离院后有意外发生的高危因素患者，应绝对禁止离院外出，如私自外出，按自动出院处理。3.患方（患者或监护人）提出离院外出申请，住院科室医师需审核患者病情，告知患者病情及离院风险，劝阻患者留院观察治疗，劝阻无效坚持离院者，必须签署《住院患者请假外出协议书》，约定离院时间、返回时间（具体到时分）、联系人，交代离院注意事项，双方签名后在值班护士处办理离院。

4.告知外出期间病情变化，按就近抢救原则向120或医院求救，同时及时通知科室。

5.值班护士在患者外出之前将所需继续服用的药物交给患方，指导患方按照医嘱按时服药，不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。护士在协议书上签名，协议留存病历。

6.告知外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。

7.患者回院向值班护士报告，值班护士在《住院患者请假外出协议书》中记录返院时间并签字。协议书原件留存病历归档。

8.值班医生或护士发现患者私自外出，按照患者病历中联系方式及时与患方取得联系，告知归院时限，逾期自动出院。

9.护士发现患者私自外出及逾期未归2小时未取得联系时，报告值班医生，做好病程记录；

6小时内未取得联系报告科主任；8小时报保卫科、总值班及带班领导，办理自动出院；

24小时未取得联系报公安机关。

10.各科室医生、护士做好患者外出请假相关告知，病程记录、体温单、巡回等医疗文书如实记录。

11.各科室人员未按照本制度执行，造成医疗纠纷的承担其责任。

第五篇：卫生院住院病人外出请假协议书

***卫生院

患者请假外出、外检协议书

甲方：（患者及其家属【或监护人】）乙方：（医院名称）***卫生院甲方因 ：自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：

1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；

2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。

3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。

4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；

5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。

6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。

甲方签署意见（是否同意上述内容）：甲方签名：乙方签名：***卫生院

甲方指定联系人签名：乙方医生（或护士）签名：

联系方式：联系方式：

时间：年月日时分时间：年月日时分