第一篇：整理精品医疗质量核心制度考核方案（本站推荐）

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医疗质量核心制度考核方案

一、核心制度释义：

按照医院管理年考核细则和江苏省卫生厅《医院评价标准与细则》，医疗质量核心制度主要是：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

1、首诊负责制度

1.1 首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

1.2 门诊患者经分诊台、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查判断患者病情属其它科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。

1.3 如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，并请专科会诊，必要时报告门诊办公室、医务科、业务和行政总值班及时组织疑难病会诊。

1.4 首诊医师邀请其它科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见向首诊科室医师交代，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。

1.5 病情涉及到两科以上的患者如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊办公室主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

1.6 门、急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报告门、急诊主任和总值班，危重病例报告医务部，同意后方可转院。转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。

1.7 急诊患者经挂号后到相关诊室就诊(危重或特殊患者,应先入抢救室救治后挂号)。护士应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)。

1.8 首诊医师到岗时限要求：急诊室有固定医师的科室立即接诊患者，急诊室会诊医生10分钟内到位。

1.9 如首诊医师经诊查患者后判断确实为其它科疾患，亦应按第一条要求书写病历，做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，并及时补记抢救记录，在确定转往科室，应安排医护人员护送，至有关科室当面交接患者情况后方可离开。1.10各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作，严禁在患者及家属面前争执、推诿。

2、三级查房制度 2.1 共性要求

（1）对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任(副主任)医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。（2）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历，当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。

（3）对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者，协助处理。

（4）护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。2.2 查房内容： 主任(副主任医师)要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱，病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示、汇报。主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字;听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化并征求对饮食、服务的意见。

住院医师查房：重点在新入院、危重、疑难、待诊断、手术后病人；巡视一般病员；验收、分析并粘贴各种化验和检查单；提出进一步检查和治疗意见；检查并及时记录各种引流导管情况和手术切口情况；检查当天医嘱执行情况，检查病人饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见；查房后及时作各种病历记录。2．3查房规范

(1)参加人员：科主任与院长查房，参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长,责任护士以及有关人员。主治医师查房床位医师应参加。(2)查房程序：

ａ、进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。

ｂ、人员就位后，由经治医师向上级医师（查房主持人）主动报告病历，病历报告要求简明扼要、实事求是、问题突出；上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题；主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。

ｃ、查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。(3)、查房人员位置：进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。

(4)、全院性查房或院长查房，由院领导或院领导指派科室主任主持，职能科及其它有关科室人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任和护士长应陪同左右，其余人员站位同上。

(5)、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及墙壁，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。(6)、注意事项

ａ、科主任或院长查房提前通知，各级医师作必要准备。ｂ、查房中，要保护患者的隐私权。

（查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。）

3、疑难病例讨论制度 3.1 疑难病例定义：

因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常危及生命的病例；在七个工作日内无法明确诊断的病例；现有诊断方法无法明确诊断的病例；诊断不明确、治疗疗效欠佳的病例。

3．2讨论人员：遇疑难病例，一般由科主任或主任(副主任)医师主持，有关人员参加；同一学科内跨科室讨论可由大科主任或医务科组织；全院性、跨专业的讨论，可由医务部组织，主持人可由医务部、大科主任、或所在科室主任担任，必要时，可由业务院长或院长主持。

3．3讨论准备：举行疑难病例讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。

3．4讨论程序：讨论主持人宣布讨论目的、要求；经治组主要责任医生负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题(病历由住院医师报告)；相关各专科的参会医生提出分析意见；会议结束时由主持人做总结，汇总形成诊疗方案；经治组医生专人记录讨论内容在科室疑难病例讨论簿上，并将其全部或摘要录入病历中。

3．5记录格式：按江苏省病历书写第四版规范格式记录，注明：讨论时间、地点、主持人、讨论主题、参加讨论所有人员名字、记录者签名等。

4、会诊制度：

4.1 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

4.2 科间会诊：由经治主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要1d内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。4.3 急诊会诊：被邀请的人员，必须在10分钟内到位。

4.4 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。4.5 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，要有医务科人员参加。

4.6 院外会诊：本院一时不能会诊的疑难病例，由科主任提出，填写院外会诊申请书，并递送医务科，经医务科和分管院长审批同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派主治医师或主治医师以上医师前往会诊。会诊由申请科主任主持，必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

4.7 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。

4．8外出会诊：医师外出会诊应所在科室主任报告，并经医院医务科批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。（详细参照卫生部《医师外出会诊暂行规定》）

邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟邀请院外会诊，需向被邀请医院医务部发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。

医务部加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，外出会诊有登记、并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

5、术前病例讨论制度

5.1对重大、疑难、特殊及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主任医师主持，医务科、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。向医务科递交申请审核表审批，审批后经分管院长批准。讨论情况记入病历。5.2 对乙类和乙类以上的手术均应有术前讨论。5.3 对特殊手术，必须讨论，并向医务科递请申请审核表。5.4 重要器官摘除和截肢手术，必须讨论，并向医务科递交申请审核表。5.5 须告知的内容向患者及患者家属告知，并在告知书上签字。参照江苏省医院手术分级管理规范（暂行），以下情况为特殊手术： 1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3．各种原因导致毁容或致残的。4．可能引起司法纠纷的。

5．同一病人24小时内需再次手术的。6．高风险手术。

7．外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8．大器官移植。

6、手术分级管理制度

6．1根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》和《江苏省医院手术分级管理暂行规范》各级医院开展规定诊疗科目和规定级别范围的手术；

6．2各级医生进行注册范围内符合自身级别的手术；

6．3手术审批按规范要求进行，如甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批；

6．4超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫生局批准备案。并提提供相关材料；

6.5超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

7、死亡病例讨论制度：

7.1凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应时讨论，尸检病例，等病例报告后进行，但不迟于二周；

7.2死亡病例讨论，由科主任主持，医护和有关人员参加，有纠纷和死因不明病例，由医务科组织，相关科室人员参加；

7.3讨论目的在于明确死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理是否及时适当，分析其中存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。

7.4讨论中应由经管住院医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论者应认真听取，积极发言，力求达到死亡病例讨论的目的和要求。7.5死亡讨论重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结等。讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在《死亡病例讨论记录单》（必须有讨论主持者签名）和《死亡病例讨论登记本》内。

8、危重病例抢救制度： 8.1危重病病例抢救制度包括危重病例抢救工作制度、危重病例管理制度和危重病例报告访示制度； 8.2抢救工作制度

⑴、临床抢救工作必须有周密,健全的组织分工.由科主任,护士长负责组织和指挥.参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴,紧密配合开展抢救.遇有重大抢救事件,根据病情立即启动应急方案.凡涉及法律纠纷,要及时报告有关部门。

⑵、抢救器材及药品要力求齐全完备,定人保管,定位放置,定量储存,用后及时补充.值班人员必须熟练掌握各种器械,仪器性能及使用方法,做到常备不懈.抢救室物品一般不外借,以保证应急使用。

⑶、参加抢救的人员,必须坚守岗位,听从指挥.医师未到前,护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧,吸痰,测量血压,建立静脉信道,人工呼吸,胸外心脏按摩,配血,止血等,并及时向医师提供诊断依据。⑷、严密观察病情变化,详细做好抢救记录,并注明抢救时间,抢救时间确切到分，对病情复杂,疑难病例应立即请上级医师协助诊治.必要时组织院、科有关人员会诊救治。

⑸、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情,抢救经过及各种用药要详细交待,新用药品的空安瓶,经两人核对方可弃去.护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,防止发生差错事故.⑹、各种抢救物品,器械用后及时清理,消毒,补充,物归原处,以备再用.用过的药物安瓶,经查对后弃去,房间进行终末消毒.⑺、及时由主治或主治以上医师签发病重、病危通知书，并有患者家属签收记录。⑻、定时（病情突变可随时）进行医患沟通，以取得家属或单位的配合，并有记录。

⑼、抢救结束,医护人员应及时书写抢救小结,6小时内完成抢救记录并收入病历中。

8.3危重病例管理制度

1.各科在医生交班本上应重点对危重患者进行交接班,记录内容.2.医师下班前除做好病历记录外,必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上,向值班医师以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班.3.危重患者的主管医师必须向上级医师汇报.上级医师必须查看患者,并由主管医师域值班医师记录在病历中.对治疗有困难看,应请示科主任进行全科会诊,讨论治疗抢救方案.4.除危重患者所在科室外,相关临床科室,医技科室必须给予充分配合,不得以任何借口推诿或拒绝.5.重大或涉及多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医务科,下班后或节假日报院总值班.6.医务科或总值班接到报告后,必须立即下科室,对危重患者进行访视.重点患者视病情向主管院长汇报.8.4危重患者报告访视制度

为加强危重患者的管理,及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预,化解医患矛盾,防范医疗纠纷的发生,建立危重患者报告访视制度。

9、分级护理制度：

9.1医师根据病人病情决定护理等级医嘱。

9.2护理等级一般分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1．特别护理：适用于病情危重、大手术后、随时可能发生意外而需要加强护理的病人。

⑴应指派专门的护理人员看护，或进入重点护理病室。⑵护士24小时内制定出护理计划，密切观察病情变化。

⑶负责做好病人的一切护理工作；向病人提供安全、及时、准确的整体护理服务。⑷护士应在护理记录单中准确及时的记录体温、脉搏、呼吸、血压、治疗、护理、出入量及病情，生命体征平稳者每班至少记录一次，病情变化及时记录。⑸备好各种监护仪、急救药品、器材等，随时做好抢救准备。2．一级护理：适用于重症或大手术后需要严格卧床休息的病人。⑴护士要负责做好病人的各种生活护理，必要时制定护理计划。

⑵重视病人的身心护理，并做好相应的护理记录密切观察病情变化，每15—30分钟巡视一次病人，并注意观察治疗效果。

⑶认真做好晨晚间护理，根据病情定时协助病人更换体位，按要求帮助病人擦澡、洗头、更衣及必要的床上活动等，预防并发症。

3、二级护理：适用于重病恢复期或年老体弱、生活不能完全自理的病人。⑴护士给予生活上必要的协助。

⑵帮助病人制定治疗康复计划并做好指导工作。

⑶注意观察病情变化及病人的心理变化，每l一2小时巡视一次病人。⑷主动帮助解决病人存在的实际问题或困难。

4．三级护理：适用于病情较轻的病人或处于恢复期生活能自理的病人。⑴护理人员要主动指导病人进行康复锻炼。⑵给予必要的卫生宣教。

⑶对病人实施全身心的整体护理，并注意病情观察，每3—4小时巡视一次病人。⑷出院前做好病人的医学卫生指导工作。

10、查对制度： 10.1 临床科室

（1）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

（2）、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

（3）、清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输入血液时须注意观察，保证安全。10.2 手术室

（1）、接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

10.3 药房（1）、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（2）、配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（3）、发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄并交待用法及注意事项。

（4）、药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。10.4 血库

（1）、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做1次。（2）、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。10.5 检验科

（1）、采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）、收集标本时查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。（3）、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（4）、检验后查对目的、结果。（5）、发报告时查对科别、病房。10.6 病理科

（1）、收集标本时查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。（2）、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）、诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）、发报告时查对科别、病房。10.7 放射科

（1）、检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）、治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）、发报告时查对科别、病房。9.8 供应室

（1）、准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。（2）、发器械包时查对名称、消毒日期。

（3）、收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。9.9 特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)（1）、检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）、诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）、发报告时查对科别、病房。

11、交接班制度

（1）、各科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师、二线医师。

（2）、值班医师必须在上班前提前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。

（3）、各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班准备，值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班簿。

（4）、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。

（5）、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师和二线医师处理。有危重症和特殊情况发生，应向科主任和总值班汇报。

（6）、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化应立即诊查患者，如到其它科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向。（7）、每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。

12、技术准入制度

12.1 新技术、新业务的概念

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段称为新技术、新业务。

12.2 新技术、新业务的分级

对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。（1）、国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

（2）、省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

（3）、院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

12.3 新技术、新业务准入的必备条件

（1）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。（2）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。（3）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

（4）拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《迸口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准迸入。12.4 新技术、新业务的准入程序

（1）、申报:申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。

（2）、审核:医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。

（3）、审批:拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向县、市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。12.5 可行性论证的主要内容

包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标、保障条件及经费、预期结果与效益等。12.6 管理措施（1）、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会（或学术委员会）审核同意，报院领导批准后方可进行。

（2）、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。（3）、医务科每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。

（4）、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。

13、临床用血审核制度 13.1 输血申请

（1）、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

（2）、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历，无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案、并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，白天报医务处审批，夜班报总值班，必须由当班医生及医务处或总值班签名，医务处及总值班备案。

（3）、输血前应进行输血前的检查。首次输血，应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过7d，应进行抗体筛检；如本次为新入院，应进行抗体筛检和输血前检查。

（4）、对于Rh(D)阴性和其它稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

（5）输血申请要严格掌握输血适应症。13.2 受血者血样采集与送检

（1）、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后，注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。

（2）、血液采集后，由门、急诊、病区护理人员或指定专门负责人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。13.3 交叉配血

（1）、受血者配血试验的血标本必须是输血前3d之内采集的，超过3d必须重新采集。

（2）、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样、复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型[急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外]，正确无误后方可进行交叉配血。13.4 取血

（1）、配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血。（2）、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果、保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（3）、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出： ①标签破损，字迹不清； ②血袋有破损，漏血； ③血液中有明显凝块； ④血浆呈乳糜状或暗灰色；

⑤血浆中有明显气泡，絮状物或粗大颗粒；

⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； ⑦红细胞层呈紫红色； ⑧过期或其它须查证的情况。

（4）、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱至少7d，以便对输血不良反应追查原因。13.5 输血

（1）、输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。（2）、输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（3）、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（4）、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（5）、输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

（6）、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： ①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

②核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

④立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

⑤如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； ⑥尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

⑦必要时，溶血反应发生后5～7h测血清胆红素含量。

（7）、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中。如无反应，将输血器材毁型消毒处理。13.6 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。13.7临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。13.8提高成分输备率。

13.9输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处备案。

14、病历书写基本规范与管理制度 14.1管理制度：

⑴、医院建立病历质量院科二级管理组织； ⑵、有病历质量管理院、科年度计划

⑶、按年度、季度、月度病历质量检查、考核活动； ⑷、有各级医生病历质量培训计划并实施； ⑸、病历质量有合理的奖罚制度挂钩。⑹、病历的归档管理。

14.2病历书写规范参照卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省病历书写规范》第四版内容。14.3 十六项重度缺陷 14.4危重、死亡病历质量 14.5关于电子病历

第二篇：医疗质量核心制度

医疗质量核心制度

一、首诊负责制度

首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻“一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求：

一、各级医生应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。

二、病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。

三、危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。

四、病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。二、三级医师查房制度

查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。

1、住院医师查房制度

（1）对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。

（3）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。

（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等等。

（6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。

2、主治医师查房制度

（1）每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。

（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。

（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

（4）对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论。

（5）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（6）检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

（7）检查住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（8）决定病人的出院、转科、转院问题。

（9）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

3、主任（副主任）医师查房制度

（1）每周查房2次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

（2）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

三、分级护理制度

医师根据病情决定护理级别以医嘱形式下达。级别分为特级护理及一、二、三级护理，并作出标记。

（一）特别护理

1、护理对象：病情危重，复杂多变。随时可发生生命危险，需要抢救或极度虚弱，生活不能自理的病人。

2、护理内容：

（1）安置病人于危重监护室或单人病室，建立特护单。（2）备有各种抢救仪器和药品。

（3）严密观察呼吸机、心电监护仪的运转情况。

（4）严密观察病情，随时监测生命体征及其他观察指标并做好特别记录。（5）按医嘱执行各种治疗操作。

（6）保证各种导管畅通、清洁、消毒，每天可更换引流袋，详细记录引流量及色泽。

（7）保护呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染规定。（8）做好心理护理并进行卫生健康指导。（9）基础护理和生活护理内容。

①洗脸、口腔护理和头发护理每天2-3次。②床边擦浴每日1次，包括洗脚及会阴护理。③每日更换床单、病人服，有污染随时更换。④每2小时翻身1次，褥疮护理每日2次。

（10）特护合格率要求三级医院达到95%，二级医院90%。

（二）一级护理

1、护理对象：

（1）病情危重，需绝对卧床休息者。

（2）特大手术7天以内，各种大、中手术后1-3天。（3）昏迷、休克、心衰、肾衰、惊劂、子痫等。（4）脑瘫生活不能自理者。

2、护理内容：

（1）严密观察病情变化，每30分钟至1小时巡视病人一次。

（2）按医嘱执行各种治疗和护理技术操作，并详细记录书写护理病历。（3）晨、晚间护理每日各一次（湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡、酌情剃须）。

（4）口腔护理：昏迷病人及手术当天病人每日2次。

（5）褥疮护理：昏迷病人及手术当天病人每日2次，卧床病人每2小时协助翻身一次。

（6）保持呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染管理规定执行（吸痰管应一次性使用，吸痰无菌盘必须8小时更换一次，吸痰时医护均戴一次性无菌手套，实行严格的无菌操作，呼吸机管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分钟，再以无菌水冲洗。气切内套管用灭菌法处理，每8小时一次，注意保持敷料清洁与干燥）。

（7）保持各种引流管畅通、清洁、消毒，每天更换引流袋并记录引流量及色泽。

（8）协助完成喂饭、服药、功能训练等。

（9）做好心理护理、心理支持，针对性做好健康教育和出院指导。（10）一级护理合格率要求三级医院≥90%，二级医院≥85%。

（三）二级护理

1、护理对象：

（1）已脱离危险期，病情较稳定不能完全生活自理者。

（2）年老、体弱、慢性病不宜过多活动者。（3）大、中手术后病情稳定者。

2、护理内容

（1）注意观察病情变化，每1-2小时巡视一次。每天定时测生命体征并做好记录。

（2）执行各种治疗，留置导尿病人每天更换引流袋并清洗导尿口。（3）根据病情协助病人在床上或床边轻微活动。

（4）生活不能完全自理者协助个人卫生、进食及二便护理。（5）每周剪指甲、称体重一次。

（6）做好心理护理、健康教育、出院指导。（7）执行各种专科护理。

（四）三级护理

1、护理对象

（1）慢性病人、孕妇。

（2）择期手术病人或术后恢复期。（3）能下床活动、生活自理者。

2、护理内容

（1）每班巡视病人二次，掌握病人病情及活动情况，注意病人的饮食及休息。

（2）按医嘱进行治疗、收集各种标本、送药到病房。（3）每天测生命体征一次并做好记录。

（4）协助做好晨间护理，剪指甲，督促病人做好个人卫生。（5）每周称体重、更换床单一次。

（6）督促遵守院规，做好心理健康教育，出院指导。（7）协助送水、送饭。

四、疑难病例讨论制度

凡新入院病人五日内不能明确诊断的病例、或诊断已清楚，但治疗效果差的病例、以及罕见病例、估计在治疗或手术方面难度大的病例，统称为疑难病例。疑难病例讨论的目的是对疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案，临床科室应根据收治病种的特点，拟定应进行疑难病例讨论的原则标准，以便更好地落实疑难病例讨论制度，对疑难病例的诊疗质量实宪集体把关。

1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主治医师或主任（副主任）医师提出，科主任决定，确定讨论时间，通知有关人员参加。

2、疑难病例涉及多科情况，应邀请相关科主任或副高以上医师参加。

3、需要作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务科（处）派员参加。

4、疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管住院医师报告病情，主治医师或主任医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题，讨论的意见由科主任小结并决策。

5、疑难病例讨论的意见应另立专页全部归入病历存档。

五、会诊制度

会诊既是一种对疑难病例的集体性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的发展，更重要的是有利于保证诊疗计划的正确性。因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。

会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应根据病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。

（一）科间会诊

住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。

1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

2、会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目的。

3、应邀会诊医师原则上要主治医师以上并在24小时内完成会诊任务，同时写好会诊记录。应邀医师如遇自己解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医

师前来会诊。

4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。

（二）院内会诊

复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。

1、会诊前科主任应向医务处报告科内会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间。

2、医务处同意后，应向分管业务院长报告，按确定的会诊时间、地点、通知有关人员参加。

3、申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。

4、院内会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌情参加，但医务处要有人参加。

5、院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。

6、申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。

（三）院外会诊

院外会诊对象为本院不能解决的疑难病例。院外会诊必须按照卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》实施。

院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。

1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊，审查相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外会诊的目的。综合性医院一般应在科内会诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间，邀请医院科别及医师姓名、病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。

2、会诊由申请科主任主持，经管住院医师（或主治医师）简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可根据邀请医院要求，向病人家属反馈会诊意见。

3、会诊医师意见如无特殊理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。

4、病情较轻的病人，必要时可携带病历由经治医师陪同到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

（四）急诊会诊

急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。急诊会诊由经管住院医师直接申请，并在申请单上注明“急”字，特别紧急时可用电话邀请，急诊会诊应突出“急”字，应邀医师要随叫随到，特殊情况不能前往时，应报告科主任进行协调，派相应医师前往。

急诊会诊记录应及时在病程记录中记载，抢救情况下，可待抢救结束后及时整理记录，会诊医师应签全名以示负责。

六、危重患者抢救制度

1、抢救工作应由主治以上的医师组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录开医嘱及护理执行时间。

3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行，并及时补开医嘱。

4、抢救时使用的药物安瓿，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便抢救完成后查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并填写病

危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在病历上。

7、危重病人抢救结果，应电话报告本科科主任及医务处。

七、术前讨论制度

根据江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则，我院规定中等以上的手术（手术分类中二类以上手术），再次手术或新引进的、新开展的术式，要求有术前讨论，术前讨论由科主任或副主任医师以上者主持。

讨论时应重点记录术前诊断及依据，手术指征、有无手术禁忌症、术前准备、手术时机、手术及麻醉方式选择，术中、术后可能发生的意外情况及防范措施等，并将讨论的重点内容详尽地与病人及其家属沟通。

八、死亡病例讨论制度

为提高医疗质量、加强死亡病例的管理，按江西省《病历书写基本规范（试行）》要求，结合本院实际情况，特作如下规定：

1、对每例死亡病例必须进行死亡讨论，并在病人死亡后一周内完成。

2、病人入院不足24小时死亡者，应书写24小时内入院死亡记录和死亡讨论记录。

3、要求科主任或副主任医师以上专业技术职务的医师主持讨论，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。

4、讨论情况如实准确记录在《死亡病例讨论记录》单中。

5、重点讨论：（1）死亡原因；（2）死亡诊断；（3）诊疗护理是否符合常规；（4）应该吸取的经验教训；（5）今后努力的方向。

6、内容：包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加人员、讨论意见等。（表格附后）

九、查对制度

医生查对

1、开医嘱、处方或进行治疗时查对姓名、性别、年龄、床号。

2、手术前与巡回护士一起查对姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。

3、应查对各种检查化验报告单的姓名、性别、年龄、床号，有无遗漏丢失等。

护理查对

1、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用的药品、剂量、浓度、时间、用法。

2、班班查对，每天总查对电脑一次。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前应注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限药品时要经常反复核对；静脉给药要注意有无变化，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

手术室：

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、每天检查器械包，使用器械包前，查对名称、消毒日期。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房： 四查十对

1、查处方，对科别、姓名、年龄；

2、查药品，对药名、规格、数量、标签（有效期）；

3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

4、查用药合理性，对临床诊断。供应室：

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、预处理情况。

4、发放一次性输液器、输血器、注射器需查对数量、失效日期。注射室：

“三查八对”内容：

接注射单、药品时查；注射、处置前查；注射、处置后查。对姓名、年龄、药名、药品失效期、剂量、浓度、时间、用法。

十、病历书写基本规范制度

1、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字（句）上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。

2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

3、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔（如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书）；过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。

4、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10）的规范要求。

6、入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内

书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。

7、对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

8、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。

9、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。

10、所有住院病人均应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上，以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称，正常结果用蓝墨水笔记录，异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单，经管医师应及时检查回收，不允许缺失。

11、对各种法定传染病，诊断一经确立，应立即填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。

12、对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品（指医疗保险、省级公费医疗规定）等，均要求征得患者或近亲属同意后方可施行。

13、书写各种记录每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。

14、门（急）诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有病人姓名、科别、床号和住院号。

15、医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。

16、住院病历纸张大小规格为27cm×21cm，门诊病历为19 cm×13cm为准，均采用书页式装订。

17、度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

18、中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

十一、交接班制度

医师交接班

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，并建立交班簿。

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿，并做好口头交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、每日晨会，值班医师应将病员情况重点向上级医师和病室全体人员报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

护理交接班：

1、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到科室，阅读治疗交班本及危重病人、新病人、手术病人记录。

3、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，按要求写好各项护理记录，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详细交班，必要时到床头交接。白班须为晚班做好必需用品的准备。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

4、严格执行十不交不接，确保护理工作的严谨、规范、安全、高效。

十二、技术准入制度

为提高医疗质量，加强医疗安全，防范医疗事故的发生，根据省卫生厅的规定和宜春市卫生局[2002]151号通知要求，对我院医疗技术准入管理作如下规定：

1、各级各类医师严格按照《中华人民共和国执业医师法》规定执业，不允许跨专业超范围执业。

2、各科室对照“三级甲等医院评审标准”作好本专业技术申报工作，以便上级主管部门审核。

3、各科室开展新技术项目应首先由科主任提出申请，由医务处组织医院专家委员会进行可行性论证后，报院领导审批。

4、开展填补本市空白的技术项目，需宜春市卫生局审核批准，填补全省空白的技术项目，由省卫生厅组织专家审核批准后方可进行。

5、建立手术分类和各级医师手术审批权限制度（略）。

6、各手术科室已经审核的技术（略）。

第三篇：医疗质量和医疗安全核心制度

医疗质量

医疗安全核心制度

东营市中医医院

首诊负责工作制度

1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。

2、首诊医师按要求进行病史采集、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、讨论，诊断明确后及转有关科室治疗。诊断不明确者由主要临床表现相关科室收住。

3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。

6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。

查房制度 一、三级医师查房制度

1、住院医师每天按需要进行查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。

2、总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值班医师重点巡视病人。

3、主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。

4、科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。

5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。

二、急诊查房制度

1、科(副)主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。

2、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任 3 巡视病人，协助处理。

3、查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。

4、上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。

5、急诊科护土长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。

6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。

三、护理查房制度

1、目的：

（1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量要求和管理水平。

（2）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

（3）通过教学查房，提高教学管理水平,提高学生的综合实践能力。（4）通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

2、适用范围 各护理单元。

4（1）行政查房 1内容：

a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。b、查服务态度、规章制度的执行情况。c、查岗位职责落实情况。d、查护理记录。e、查护理操作。f、查病房管理。g、查护理安全隐患。2要求：

a、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。

b、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。

c、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次查房。d、做好查房记录。（2）业务查房 1内容：

a、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。b、查基础护理、专科护理落实情况。

c、结合病例学习国内外新动态、新业务、新技术。

2要求：

a、护理部组织每季全院业务查房一次。

b、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。c、科、病区护士长参加医生查房每月1－2次。

d、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，资料保存。

（3）教学查房： 1内容

a、分析典型病例，指导护生应用护理程序。b、检查教学计划、教学目标落实情况。C、指导或示范护理技术操作。2要求

a、负责教学的学院办副主任应参与护理教学查房。b、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

c、护士长安排护生每月参加护理查房一次。

（4）夜查房： 1内容

a、掌握全院危重、抢救病人病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难问题。

b、认真检查各岗位责任制度落实情况及各科护理工作。2要求

a、由全院护士长轮流参加也间值班，每天查。

b、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应作出应急处理。c、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

病例讨论制度

1、临床病例(临床病理)讨论

(1)医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。

(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

(3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。

(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、出院病例讨论

(1)有条件的医院应定期(每月1--2次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。

(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

1记录内容有无错误或遗漏。2是否按规律顺序排列。3确定出院诊断和治疗结果。4是否存在问题，取得哪些经验教训。

(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记入病历。

4、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨沦。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时请麻醉医师、手术室、护士长、护士参加讨论。订出手术方案、术前准备、术中可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及防范措施、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。

5、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。讨论情况摘要记入病历。

6、以上病例讨论，如涉及到多个专业，应上报医务部，由医务部组织相关科室进行讨论。

会诊制度

1、普通会诊：由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写会诊记录。

(1)门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

(2)病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。

2、急会诊：

(1)对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅 10 助检查，在急诊病历上写明会诊目的。

(2)被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。(3)会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

(4)会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。

(5)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。

(6)如病情需要多个科室会诊，由急诊科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。

(7)危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。

3、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病历，都可由经治医师或主治医师主动提出，主任医师或科主任召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

4、院内大会诊：疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。医务部确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、邀请院外专家会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，经治医师填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被 11 邀请专家的医师执业证书一同上报医务部审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后并与有关单位联系，确定会诊时间并负责安排接待事宜。会诊由申请科科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

6、外出会诊

(1)外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医师的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。

(2)医师应邀离院到其他医疗单位会诊者，须经科主任同意，做好工作安排，报医务部批准并做好登记，按标准收费。

(3)夜间或节假日会诊，先口头报告总值班，次日或节假日后第一天到医务部补办手续。

(4)未经同意不得私自外出会诊。

7、麻醉会诊：对择期手术病人术前一天须进行麻醉会诊，急诊手术病人及时会诊，会诊医师要掌握病人的病情特点，一般状况及手术部位，确定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并做谈话记录、病人或委托人签字。

8、输血前会诊：临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过1000 12 毫升，临床医师应向输血科申请会诊，输血科会诊医师（血液科兼）须对需要接受输血的病人在了解其病情特点、一般状况的基础上作出是否需要输血的会诊意见，对确需输血的病人提出输注何种血液成份、血量，并告知输血过程中可能出现的副反应、并发症及注意事项，做好输血前谈话记录、家属签字。

9、会诊时应注意的事项

(1)会诊科应严格掌握会诊指征。

(2)经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

(3)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。

抢救工作制度

一、抢救室（科）工作制度

（一）目的

及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。

（二）适用范围 急、重危病人的抢救

（三）要求

(1)抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

(2)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的组织、调配和指导。

(3)当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。

(4)严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

(5)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。(6)各护理单元应备有抢救车．抢救车内抢救物品、器械、药品应按医 14 院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好抢救登记及抢救后的处置工作。

二、危重病人抢救制度

(1)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。

(2)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应及时填写“危重病人知情同意书”、“危重病人通知单”、“危重病人报告单”，并通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务部，再由医务部通知卫生厅保健办或有关单位。

(3)对急、危、重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。

三、重大意外伤害事故抢救制度

(1)重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。

(2)院抢救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务部主任和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。

15(3)医务部或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。

(5)院内重大抢救：病房由科室主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。

3、抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中的经验和教训，以利改进工作。

手术审批分级制度

1、手术审批权限

1）

一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；

2）

三、四类手术由正、副主任医师或科主任审批；

3）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术由科主任签署意见，报医院审批；

4）夜间或节假日急诊手术可请二线值班医师审批，无二线值班科室，可由手术者直接签名。疑难重大的急诊手术请科主任审批；

5）开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。

2、手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术，须经医务部审核，主管院长批准、手术通知单须由正副科主任本人审查并签字后方可送出。

3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务部和院长批准。

4、重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务部审批、备案。

5、实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助（均限本院医师）向患者直系亲属或本人详细交待，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术和选择手术方案，若同意 17 手术则患者本人或授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同签字，由主治匡师作出处理意见并报科主任、医务部，经业务副院长批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。

6、手术分级：

1）住院医师和低年资主治医师(三年内)为一、二类手术； 2）高年资主治医师为一、二、三类手术； 3）副高职以上为一、二、三、四类手术；

4）科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。

手术准入制度

根据我院外科技术准入实施计划，现将各类常见手术的技术准入工作。对各级医师进行准入考核时请注意以下事项：

1．将各级医师分成高年资（即取得现职称3年以上）及低年资二组。2．各级医师执业资格原则范围：主任医师执业资格范围为IV类及IV类以下手术（专科主任医师可主刀特类），副主任医师为III类及III类以下，主治医师为II类及II类以下，住院医师为I类。

3．准入考核步骤及方法：

3．1．各级医师根据执业资格原则范围填写技术准入申请表，低年资住院医师、低年资主治医师及低年资副主任医师申请准入的手术数量原则上不超过相应常见手术的70％，主任医师及其他各级高年资医师不受此限制。

3．2．考核方法：包括对医师申请资料的评议、面试及现场考核。对各级医师的具体考核办法如下：

3．2．1高年资主任医师：根据其本人申请，学科考核组评议确定其本专业四类及特类手术的主刀资格。

3．2．2低年资主任医师、高年资副主任医师、高年资主治医师及高年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以评议为主，现场考核为辅，分别确定其本专业四类、三类、二类及一类手术的主刀资格。现场考核的手术原则上不少于本人申请的40％。

3．2．3低年资副主任医师、低年资主治医师及低年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以现场考核为主，评议为辅，分别确定其本专业三类、二类及一类手术的主刀资格，现场考核手术原则上不少于本人申请的60％。

3．2．4医师越级手术的准入：由本人申请、科室考核组评议并提出准入意见，汇总至医务部，由医务部委托院技术委员会现场考核确定其越级手术的资格。

４．非常见手术的准入：非常见手术分简单和复杂二类。已完成所有与其职称相对应的常见手术准入的各级医师，将自动拥有相应的简单手术的主刀资格。复杂的手术应由该手术类别相对应的上一级医师担任主刀（如二类由副主任医师主刀、三类由主任医师主刀、四类由高年资主任医师主刀），并须经科主任批准并在其手术通知单上签字。

5．新技术的准入：按外科技术准入文件规定执行。

6．从明年起，各级医师常见手术准入的基础条件必须达到文件规定的数量和要求。所以，对尚未取得准入资格的常见手术要做好相关的登记。

分级护理制度

(一)目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或—、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。(二)适用范围

1．特级护理

(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。(2)各种复杂的或新开展的大手术。

(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2．一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3．二级护理 病情基本稳定者。4．三级护理 病情稳定者。(三)主要护理要求

1．特别护理要求(1)专人护理或转入ICU。

(2)根据病情监测生命体征、出入量。

(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。

(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。(5)做好基础和专科护理，防止护理并发症。2．一级护理要求

(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。(2)观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。(3)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。(5)做好健康教育．协助或指导功能锻炼。3．二级护理要求

(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应。(2)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(3)做好健康教育，协助或指导功能锻炼．防止护理并发症。4．三级护理要求

(1)准确执行医嘱，及时完成治疗。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求

护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。1．级别

(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。

(2)二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具 22 并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三级：部分依赖，已尽量大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。

2．护理质量标准

(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。

(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。

(4)皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等洁净。

(5)满足进食的需求。(6)满足饮水、排泄的需求。

(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

查对制度

一、临床、护理查对制度

（一）目的

保证病人安全，防止事故发生。

（二）适用范围

处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。

（三）要求

1、医嘱查对制度

(1)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

(2)医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。

(3)对有疑问的医嘱．应查清后执行。

2、服药、注射、输液查对制度

(1)服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

24(3)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。(4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

(5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

3、输血查对制度

(1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。(2)查对供血者与受血者的交叉配血结果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

(5)输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。

(6)输血时．与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。

4、饮食查对

(1)床头饮食卡应与医嘱相符。

(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。

(3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实，二、手术室查对制度

(1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手 25 术部位、术前用药、(药物试验结果)。

(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并记录、签名。

三、药房查对制度

(1)配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。

(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库查对制度

(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重查核对一次。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科查对制度

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。

六、病理科查对制度

26(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。

七、放射科查对制度

(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(3)报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室查对制度

(1)治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)高频治疗时，应查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，应检查体表、体内有无金属异常。

(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室查对制度

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)查对制度

(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(3)发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定 27 本科室工作的查对制度。

第四篇：医疗质量医疗安全核心制度

医疗质量和医疗安全核心制度

一、首诊医师负责制度

(一)凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时给予诊断和治疗。

(二)首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。

(三)涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。

(四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。

(五)对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。

(六)首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。

(七)若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。

(八)限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员，要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上安全，并报请医务科协助解决。

二、查房制度

(一)总要求：

1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。

2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。

3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。

4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录中。

5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情变化，必要

时请示主任作必要处理。

6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。

7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

(二)三级医师查房制度：

1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键性医疗制度的执行情况。

2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科问题。

3.住院医师查房：每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员；下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。

(2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。

(3)常规带病历牌查房。

(4)外科：首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。

2.查房内容：

(1)新入院病人：

①住院(实习)医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。

②主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。

④查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。

⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检查。

(2)已被查过房的病人：

①住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。

②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。

③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。

④对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。

(3)查房方法：

①注意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。

②注意医学模式的转变，对患者及家属态度和蔼，通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。

③使用规范语言并注意语言艺术性。

(四)查房纪律：

查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应注意查房秩序和个人仪表。

三、分级护理制度

第一章

总 则

第一条

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。

第二条

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

第三条

本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。

第四条

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条

医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

第六条

各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。

第二章

分级护理原则

第七条

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

第九条

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

第十条

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一条

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

第三章

分级护理要点

第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

第十四条

对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十五条

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十六条

对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十七条

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

第四章 质量管理

第十八条

医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

第十九条

医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

第二十条

医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。

第五章

附 则

第二十二条

本指导原则自2009年7月1日施行。

四、疑难病例讨论制度

1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。

2.对诊断不明，治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。

3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持，并要求其它医师充分发言，科主任总结。

4.记录要求：

(1)记录格式为：

讨论时间：

****年**月**日

主

持人：

出席人员：

患

者

姓名：

性别：

年龄：

负责住院医师：

负责主治医师： 讨论目的： 明确诊断、提出治疗方案。

依次记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。

总结意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施。

(2)记录在专门的疑难病例讨论本中。

五、死亡病例讨论制度

1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。

2.一般应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例讨论不迟于四周。

3.死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。

4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。

5.记录要求：

(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式： 年

月

日

死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。入院诊断、死亡诊断、死亡时间。负责住院医师、主治医师。

主持人姓名、职务、职称。参加人员姓名、职务、职称。

依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。

死亡病例讨论总结意见、经验、教训。

(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。

六、危重病人抢救报告制度

(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

(三)医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

(四)做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。

(五)新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。

七、会诊制度

(一)院内会诊：

1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系，所有会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必须随请随到。一般会诊10分钟以内到位。

2.会诊应由经治医师提出，科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任，值班时间可由主治医师以上担任，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。

3.全院大会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员由主治医师职称以上人员担任，在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

(二)院外会诊：

1.本院一时不能解决的疑难病例, 由科主任提出，经医务科同意并联系。(1)急诊：通过电话联系，及时请会诊。

(2)平诊：于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。

2.由申请科室负责接待会诊医师，提供病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪同，会诊由申请科室主任主持。3.未经医务科同意,主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师会诊。

4.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等情况，征得患者同意后，由科主任报医务科同意，主管院长批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。

6.有下列情况之一的，医师不得提出会诊邀请：

(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。

(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。

(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

(三)外出会诊：

1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。

2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，经院长批准后，方可派出会诊。

3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊：(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。

(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

4.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

(四)关于会诊的注意事项：

1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补写。

2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料，包括辅助检查单和必要的X光片等。

3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时组织会诊。

4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。

八、手术分级制度

(一)手术分级管理：

1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。

2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。

3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医师进行三、四类手术。

(二)手术审批：

1.急诊、一般小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批签字。

2.凡中型手术或复杂手术均需进行术前讨论。择期手术必须由科主任审批签字。

3.大型疑难复杂、致残、新开展手术，危险性较大手术，诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论，此类手术由科主任审批签字。致残、器官摘除手术必须报医务科备案。新开展手术，重大手术报分管院长批准。

4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。

5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必须要有相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

手术分类:

1.一类手术：普通常规中、小手术。

2.二类手术：中度难度较大的手术。

3.三类手术：难度比较大的手术。

4.四类手术：重大手术、新开展的手术。

九、术前讨论制度

1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。

2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加，必要时请院内、外会诊。

3.讨论要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属交待清楚。

4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。

5.小型和急诊手术作术前小结即可。

十、查对制度

(一)临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

(二)手术室

1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。(三)药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

(四)血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(五)检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。

(六)放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。

3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。

(七)供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(八)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等)1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。其他科室亦应根据上述要求，制定本科工作的查对制度。

十一、病历书写规范与管理制度

(一)一般要求：

1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。

2.按规定格式书写。

3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。

4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。

5.字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。

6.不得随意涂改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。

7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。

8.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日期一律按年/月/日顺序，时间统一以AM/PM/N/MN记时，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。

9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD—9)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成时间的要求：

1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。

2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。

3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。

4.死亡记录于死亡后24小时内完成。(三)具体要求：

1.门诊病历(含日志)书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。

(四)住院病历书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。

2.使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。

6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次；危重病人至少每天一次，病情变化时，随时记录；长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结；新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录；新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。

7.科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。

8.手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶段小结由经治医师负责记入病程记录。

10.凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历专页上。

12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。

13.病人入院时，主管医生必须立即签署离院责任书，授权委托书等相关文件，询问病人联系电话并记录于病历中。

14.病人出院时，必须立即填写出院证，一式二份，医保病人一式三份，主治医师或科主任签字，病人或代理人签字,病人一份，另一份留病历存档。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作时间及节假日，各科应安排值班医师和二线值班医师。

(二)各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及其它特殊情况记入交班本。

(三)值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班时应巡视病室，尤其对危重病人应作好床旁交接班。

(四)值班医生负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新入院病人及时完成病历书写并给予必要的医疗处置，对危重病人应作好病程记录和抢救措施记录。

(五)值班医师要主动巡视病房，尤其对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，在值班护士和病人家属报告时，应立即前往视诊。

(六)值班医师遇有疑难问题，应及时请示上级医师处理。

(七)值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师暂时离开科室，应向护士说明去向，并应尽快返回岗位。

(八)夜间值班医师必须在值班室留宿。若无特殊情况，午夜12点后可在值班室休息。临睡前要全面巡视病房，对新病人和危重病人要作好医护交接班，次晨7：30分前必须起床再巡视病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接班准备。

(九)交班时，值班医师应将病人情况，重点向主治医师和主任医师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。

十三、医疗技术准入制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

一、医疗新技术、新业务的认定 凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。

二、医疗新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。

三、医疗新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新技术、新项目分为国家级、市级、院级。

1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医部医疗新手段。

2、市级：具有泸州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

3、院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

四、医疗新技术、新业务准入管理小组职责

1、根据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定医疗新技术、新业务准入管理的规章制度。

2、对拟开展的医疗新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入决定。

3、负责监督及检查医疗新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正，对项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。

五、医疗新技术、新业务项目申请人职责

1、认真填写医疗新技术、新业务项目申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上进行陈述。

2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况；对该项目的实施制定安全保障制度及规程，制定实施计划和培训计划。

3、认真执行医院的各项规章制度。实施医疗新技术、新业务时，应认真履行告之义务，严格执行患者签字制度。

4、严格执行医疗新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。

5、主动接受医疗新技术新业务准入管理领导小组，主管部门和医务科的检查、评估和验收工作。

6、新项目完成后，应及时向所在科室和医疗新技术、新业务准入管理小组提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。

7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交医务科存档备案。

8、对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者。对弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。

六、医疗新技术、新业务申报及准入流程

1、申报医疗新技术、新业务的医疗人员应认真填写《医疗新技术、新业务项目申报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科主任及护士长签署意见后报医务科审阅。

2、医疗新技术、新业务准入领导小组审核、评估，经充分论证并同意准许后，报请院领导审批。

3、拟开展的医疗新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，由医疗保险办公室上报古蔺县医保中心审批。进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。

4、医疗新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经医务科准入管理小组同意并报主管院领导批准后方可进行。

5、医疗新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6、医疗部应定期对医疗新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。

7、对医疗新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。

8、新项目验收后，项目总结、论文应上交医务科存档备案。

9、新技术、新业务在临床应用后，医务科应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。定期上交新项目实施情况的书面报告。

第五篇：普外科科室考核医疗质量和医疗安全核心制度工作总结

普外科科室考核医疗质量和医疗安全核心制度工作总结

医疗质量和医疗安全是医院管理的核心，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。我科室于今年开展普外科日常考核工作，以减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故。具体总结如下：

一、组织构建，监督及保障科室医疗质量。

科室成立了质量安全管理小组，并制定了相应的职责，定期组织科室全体医护人员学习相关核心制度，并进行针对性的考核。1.2.在科室组织常规培训、病理书写培训、“三基”“三严”培训、业务学习、药品使用培训、医院感染知识培训、医德医风培训等，使医务人员的业务技术、医疗安全意识和医德医风明显提高。积极参加上级组织的培训讲座。我科室医务人员积极参加省、市组织的各种有关业务技术培训讲座多次，学习医学相关专业的新知识、新技术、新理念、新观点。显著提高了我科卫生技术队伍的整体水平。3.组织理论考试和技术考核。如：抽查，请刘进中副主任医师、王常生主治医师、储玮住院医师分别对描述核心制度的内容及个人对核心制度的理解与运用情况。质量安全管理小组进行监督、检查、评价，并运行科室内部讨论与学习体制，做到人人知晓，落实到位。

二、医疗质量指标完成情况

1.在院长及科室主任的带领下，我科室坚持每日查房，了解科室核心制度落实情况。尤其是上落实尚未到位的薄弱环节，如:交接-班制度、病例讨论制度(术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论)会诊制度等。根据质量安全管理小组对科室督查情况反馈，将科室存在问题和改进意见及时反馈，并跟踪监督科室落实情况。如：抽查601病房、607病房病人，请王常生主治医师针对病人情况给予描述，对首诊负责制度进行深度、详细考核，检查相关病例书写、初步诊断及处理意见是否合理。抽查住院运行病例，按规定时间主治医师查房、主任医师查房、住院医师查房并记录，严格按照手术分级制度安排手术治疗，术前行常规术前小结、术前讨论。2.3.为了了解各项制度的落实情况，质量安全管理小组对医疗质量的控制采取不定期抽查，每月月底全面检查，每季度进行质量控制总结与反溃针对所发现问题重点进行督查与整改。在核心重点落实方面:三级查房制度落实较好，按规定时间主治医师查房、主任医师查房、住院医师查房并记录；会诊制度执行情况良好，急会诊可做到10分钟内到位，常规会诊可在24小时内完成，会诊记录规范；病例讨论制度落实欠佳，个别病人病例讨论不规范，登记本流于形式；交接班制度执行情况良好，基本可以做到夜班处置给予病历及时记录，交接班记录按时书写且书写较为规范；手术分级明确，基本可以做到具体手术具体分级及实施；在输血管理上做的较好，严格配血、输血及给予输血前后评价；对疑难病例进行讨论，必要时请上级医院专家参与讨论及时制定进一步诊疗方案；危急值报告制度落实良好，对处理时限、常规危急值范围、处理流程每位医师都相对熟悉；尚未出现治疗过程中死亡患者，遂无死亡病历，已制定相关死亡讨论制度；已制定外科危重症病人抢救预案，相关抢救设备、药品准备齐全，定期给予抽查及演练。

三、医疗文书的书写医疗文书的书写是医疗质量管理的重点也是医疗质量的最直接反应，我科室始终严抓病历质量管理不放松。

1.每周抽查在院病历和归档病历质量、门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单书写情况，并对存在的缺陷按责任落实到个人，定期进行反馈，针对存在的问题进行整改。

2.进行了《河北省医疗文书书写规范》的培训工作，重点抓年轻医生的文书书写。

3.医疗文书书写较规范的医生有：刘进中、王常生、王亚丽、储玮、张鑫，B超室、病理科、心电图室、放射科报告单比较规范，检验科个别医生审核医生签名不到位。

4.之前医疗文书存在的问题有:(1)上级医师签字不及时;(2)日常病程记录不及时。针对这些问题，我们已经在工作中不断加强监管力度，利用业务学习时间组织专项培训，强化医师责任心，已从根源上进行整改。

下一步工作中，我科室将认真总结经验，结合存在的问题及不足，按照张家口市市直医疗机构规范，医院发展规划，认真持久的抓好医疗质量和医疗安全管理，努力为人们群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。