第一篇：椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎间盘突出症的体会

椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎间盘突出症的体会

【摘要】 目的 ?u价椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎间盘突出症的可行性和有效性。方法 对18例极外侧型腰椎间盘突出症患者进行经皮椎间孔镜治疗，通过视觉模拟评分法（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分进行疗效评价。结果 18例患者均顺利完成手术，手术时间40～60 min，平均手术时间（50.0±3.3）min；术中出血5～20 ml，平均术中出血（10.0±3.3）ml；未出现术后感染、术中神经根损伤、硬膜囊撕裂、脑脊液漏等严重并发症。2例患者术后出现短期“日光烧灼现象”，经营养神经、脱水对症治疗1周内症状消失。所有患者术后均得到随访，随访时间3～15个月，平均随访（5.4±3.2）个月。手术前VAS评分为（8.3±0.3）分，术后3 d为（2.5±0.2）分，术后3个月为（1.2±0.1）分；术后3 d及术后3个月VAS评分低于手术前，差异均有统计学意义（t=68.2484、95.2565，P

【关键词】 经皮椎间孔镜；腰椎间盘突出症；极外侧型；微创

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.010

【Abstract】 Objective To evaluate feasibility and effectiveness by minimally invasive percutaneous transforaminal endoscope in the treatment of extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc.Methods A total of 18 patients with extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc received percutaneous transforaminal endoscope for treatment.Their curative effects were evaluated by visual analogue scale（VAS）score and Oswestry disability index（ODI）score.Results All 18 patients received successful operation，with operation time ranged 40～60 min and mean operation time as（50.0±3.3）ml.They had intraoperative bleeding volume ranged 5～20 ml，with mean intraoperative bleeding volume as（10.0±3.3）ml.There were no severe complications of postoperative infection，postoperative neural root trauma，dural sac avulsion，and cerebrospinal fluid leakage.There were 2 cases with short-term “sun burning”，which were relieved after symptomatic treatment for trophic nerve and dehydration for 1 week.All patients received follow-up for 3～15 months，with mean follow-up time as（5.4±3.2）months.Their VAS score was（8.3±0.3）points before operation，（2.5±0.2）points in postoperative 3 d and（1.2±0.1）points in postoperative 3 months.Their VAS scores in 3 d and 3 months after operation were lower than that before operation，and the difference had statistical significance（t=68.2484，95.2565，P

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscope； Protrusion of lumbar intervertebral disc； Extremely lateral； Minimally invasive

极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）是腰椎间盘突出症中一种少见的类型，其临床症状表现为持续剧烈的下肢神经根性疼痛，保守治疗常不能缓解症状。本科从2013年11月起采用经皮椎间孔镜技术对18例FLLDH患者进行微创治疗，取得良好的疗效，现报告如下。资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2013年11月～2015年5月收治的18例FLLDH患者作为研究对象，均采用经皮椎间孔镜下突出髓核摘除术进行治疗。其中男13例，女5例，年龄22～67岁，平均年龄（38.2±10.6）岁；L3～4突出2例，L4～5突出9例，L5～S1突出7例。椎间孔内型8例，椎间孔外型10例。体格检查：患者表现为一侧下肢剧烈的神经根性疼痛，行走困难，伴受累区域感觉减退，腰背部疼痛不明显。L4神经根支配区域6例，L5神经根支配区域10例，S1神经根支配区域2例。4例伴肌肉萎缩或肌力下降。辅助检查：腰椎正侧位、双斜位及过伸过屈位X线片，明确脊柱序列及稳定性。腰椎磁共振成像（MRI）及CT检查，明确突出节段、部位及受压神经根。

1.2 方法 将患者置于可透视的手术床上，患者取健侧卧位，在患者腰下垫一软垫，使患侧椎间隙张开。C型臂X光机透视确定病变椎间隙，定位穿刺点。首先使用18G穿刺针靶向穿刺至突出的间盘处，碘海醇与亚甲蓝混合液（5∶1，2～3 ml）行椎间盘造影并复制症状，之后放入导丝，逐级套管扩张后置入工作套管（椎间孔内型适当使用环锯去除部分上关节突扩大通道，椎间孔外型不使用环锯），在椎间孔镜直视下摘除突出的染色髓核，彻底减压神经根。患者术后予以预防感染、营养神经、适当脱水及对症治疗。嘱其卧床72 h，可在床上变换体位，但避免坐、立等腰部承重姿势及动作，3 d后带腰围保护下地负重行走，1个月内以卧床休息为主，3个月内避免弯腰、持重等腰背部过度承重姿势及动作。根据患者情况于术后3个月复查腰椎MRI，观察神经受压解除情况。

1.3 观察指标 采用VAS评分对患者手术前及术后3 d、3个月疼痛缓解程度进行评价；采用ODI评分对患者术前、术后3个月功能障碍恢复情况进行量化评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验。P

3.3 经皮椎间孔镜技术治疗FLLDH FLLDH因其症状严重，一经确诊，需积极手术治疗。因突出髓核组织不在椎管内，传统手术需切开椎旁肌，去除部分椎板、关节突，以达到充分显露椎间孔内外，摘除突出间盘组织，彻底解除神经根压迫。这些术式对患者脊柱稳定性及后方软组织破坏较大，因此，常需进行椎间融合和椎弓根螺钉内固定，增加患者术后康复时间和医疗费用。

经皮椎间孔镜技术是目前治疗腰椎间盘突出症的最先进的微创技术，可达到靶向治疗的目的。该技术从患者腰部侧后方进入，通过C型臂透视定位，将直径7.5 mm的工作套管直接送达靶点，即突出间盘的位置，结合椎间孔镜的显像系统清晰观察突出间盘、神经根等结构，直视下摘除突出间盘组织，彻底解除神经根受压，缓解患者症状。该技术对腰椎骨性结构不做任何破坏，对腰部椎旁肌肉和韧带的创伤极小，能够在最大程度减少正常组织的损伤，保持脊柱的稳定性，且无需任何内固定材料的置入[8]。此外，因突出位置在椎管外，椎间孔镜及其器械无需进入椎管内，避免了对硬膜囊及椎管内其他结构的干扰和刺激。

经皮椎间孔镜技术在局部麻醉下进行，患者处于清醒状态，能与术者随时交流互动，将不适的信息反馈于术者，减少损伤神经根的风险。术者在术前需仔细阅片，判断突出间盘位置及与神经根的关系，术中自穿刺步骤起即需准确定位于靶点（即突出间盘所在）。因FLLDH受压的神经根已基本无活动度，因此术者需轻柔地逐级放入扩张套管和工作套管，摘除间盘时也需谨慎操作，避免对神经根过度挤压或牵拉，引起患者疼痛加重。虽然如此，作者在操作中仍有患者对神经根刺激反应较重，术后短期内下肢疼痛麻木症状残留，术者需与患者充分沟通，医患共同努力才能更好地为患者解除FLLDH引起的病痛。

综上所述，经皮椎间孔镜技术是治疗FLLDH的安全、有效、微创的手术方式，正确选择患者、良好的医患配合和准确的靶点技术是手术成功的关键所在。

参考文献

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第二篇：经皮椎间孔镜在腰椎间盘突出症治疗中的应用

经皮椎间孔镜在腰椎间盘突出症治疗中的应用

沙 宇，周红刚，马海军，许春晓，卢正楷（河南省直第三人民医院骨科 河南 郑州 450006）

摘要：目的 探讨经皮椎间孔镜TESSYS系统在腰椎间盘突出症椎间盘切除术中的临床应用价值。方法 统计2008年6月至2010年6月2年间，通过经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗单纯腰椎间盘突出、合并侧隐窝及椎间孔狭窄和腰椎间盘突出症术后复发的患者78例。术前、术后及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分(visual analog score,VAS)评估疼痛程度，术前、术后及末次随访采用JOA评分评估腰椎功能改善情况。结果 所有患者的临床症状均得到明显缓解，腰痛VAS评分从术前的(7.25±1.56)分下降到（2.16±1.57）分，JOA评分（Japanese orthopaedics association，JOA）术前为（10.06±3.25）分，随访终末评分为（24.15±2.80）分，手术优良率91.2%。结论 经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术有比较广泛的临床适应症，对偏外侧型椎间盘突出症；或者合并椎间孔、侧隐窝狭窄以神经根症状为主的腰椎管狭窄症，具有手术时间短、出血少，住院时间短的优点；和传统的开放手术相比疗效无明显差别。

关键词：腰椎间盘突出症；经椎间孔；内窥镜；椎间盘切除术

随着工作环境，生活方式的改变以及人口老龄化社会的到来，腰椎间盘突出症的发病率有不断上升的趋势，腰椎间盘突出症的治疗手段也更加多样化，无创、微创是发展的趋势。我们从2008年开始使用经皮椎间孔镜TESSYS系统治疗各种腰椎间盘突出症患者78例，现报告如下。1 资料与方法

1.1 入选标准

病例纳入标准：腰痛和（或）下肢放射痛，经过严格保守治疗6个月无效或者加重；急性腰椎间盘突出合并明确神经根损害，有肌力下降和皮肤感觉障碍等。X线、CT、MRI等影像学证据支持腰椎间盘突出症的诊断。排除标准：各种滑脱等引起的腰椎不稳、中央型椎间盘突出引起的马尾神经损害、感染、肿瘤和畸形等病例。1.2一般资料

本组共78例，男42例,女36例,年龄19～76岁,平均45.8岁；病程5天～3年,平均7个月；L4～5 51例,L5～S1 18例，L3～4 4例，L4～5 和L5～S1双节段突出的5例；初次接受手术治疗72例,术后复发的椎间盘突出6例；术前均进行腰椎正侧位、过伸过屈动力位X线片了解腰椎稳定性，按照Mexerding分类，伴有腰椎不稳的不进入本组病例。MRI提示本组病例椎间盘均有退变，合并椎管狭窄的12例均伴有间歇性跛行，下肢感觉异常的29例，肌力下降的25例，其中胫前肌力3～4级的17例，跖屈肌力4级的8例。

1.3 手术方法 本组病例均使用Joimax公司的椎间孔TESSYS系统，术中需C臂X光机监视。标记后正中线和髂嵴位置，根据患者胖瘦、椎间孔的大小、突出椎间盘位置选择进针路线，一般旁开10-14cm。我们通常会在术前通过体表用数根克氏针确定椎间孔的位置，为确保穿刺的准确性在穿刺的同时随时用C臂X光机确认工作通道的安全性。采用1%的利多卡因局部麻醉，由浅入深直至关节突关节囊，以减轻术中的不适感，在工作套管植入的过程及术中，可根据需要增加利多卡因用量，由于操作范围有限，麻醉剂不会超过使用剂量。通过局麻进针点，穿入18G的穿刺针经椎间孔至椎间隙。18G的针里插入22G的针，向椎间盘里注射1-2ml的青兰胭脂红对比显影液，显示椎间盘的内部结构，了解纤维环是否完整，同时把椎间盘染色成蓝绿色，以利于术中的组织辨认。通过穿刺针置入导丝，然后置入由小到大的绿、黄、蓝三种不同直径的导杆、导管和环锯。在此过程中注意应逐级扩大工作通道，注意病人的反应，有无碰触到神经根，保证始终在椎间孔内操作。放置7.5mm的工作套管后，即可用椎间孔镜配套各种夹钳取出突出的髓核。由于是直视下操作，可以清楚辨认神经根、硬膜、染色的椎间盘，术中患者应始终保持清醒。全部摘除椎间盘后还要转动工作套管，仔细检查有无游离的椎间盘碎块；再用Trigger-Flex双极射频消融技术，修复封闭破损的纤维环。术后切口不常规放置引流管，术后继续应用抗生素1次，第二天即可在腰围保护下下地活动。

1.4 随访及疗效评定

观察手术时间，统计手术出血量，术中及术后并发症，术后定期随访（3个月、6个月、12个月），复查CT或MRI。临床结果评定采用VAS(visual analogue score)评分及JOA评分，计算JOA评分改善率。改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）×100%，达到75%以上者疗效为优，50～74%为良，25～49%为中，以下为差。统计学分析应用SPSS 13.0统计软件进行。所有评价指标术前、术后随访数据均采用x±s表示。进行配对t检验，设P＜0.05为有显著差异。2 结 果

78例患者均顺利完成手术，5例行双节段手术，8例行双侧椎间孔扩大椎间盘取出，其余65例均采用单节段单侧椎间孔治疗。术中出血5～10ml,平均6ml；手术时间30～120min,平均50min；术中X线暴露时间27～126s,平均59s。术中神经根损伤致术后麻木加重2例，经营养神经、针灸等治疗3个月后恢复。无感染、硬膜撕裂等并发症。

术后随访6个月～36个月，平均16个月。末次随访时腰腿痛VAS评分较术前显著降低(P<0.01),JOA评分的优良率91.2%。

表1 78例患者术前及末次随访时评分比较(x±s)指标

术前 末次随访 VAS腿痛(分)7.85±1.51 2.45±1.50 VAS腰痛(分)7.25±1.56 2.16±1.57 JOA评分

10.06±3.25

24.15±2.80

（与术前比较P<0.01）3 典型病例

患者，男，56岁，9年前因腰椎间盘突出在当地医院行椎板切除，髓核摘除术，20天前，劳累后突发剧烈腰痛，放射至左下肢。查体：腰4、5间隙压痛明显，放射至左小腿；左踝关节、左踇趾背伸力3级；左下肢直腿抬高实验30°阳性。局麻下应用TESSYS系统，左侧后方入路，取出脱出于椎管的椎间盘组织。术后疼痛即刻缓解，6个月后随访效果满意。

图1 CT显示复发突出

图2 正侧位X线未见腰 的腰4、5椎间盘4、5滑脱不稳表现

图3 MRI显示突出的椎

图4 置入穿刺针并 间盘及局部瘢痕情况

注射显影剂

图7 逐级置入导杆和导管

图8 逐级置入环锯

图5 置入工作套管侧位

图6置入工作套管正位

图9 监视器显示染色

图10 术中体位和套管位置 的椎间盘组织

图11夹钳取出游离的整块

图12术中取出的游离组织块椎间盘组织 讨论

微创已经成为脊柱疾病治疗的趋势，临床常用的脊柱内镜系统主要有三种：MEDS、YESS和TESSYS系统。后路椎间盘镜系统MEDS(Micro Endo Disc System)，通过后入路椎板间隙，取出突出的髓核组织、去除肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，也可以植入椎弓根钉及Cage，后路椎间盘镜可以治疗腰椎间盘突出症，对侧隐窝狭窄、中央管狭窄等腰椎管狭窄症也有明确的减压效果；缺点是需要破坏黄韧带、椎板等脊柱的稳定结构，对椎间孔内的和极外侧的椎间盘突出操作困难。

YESS(Yeung endoscopic spine system)系统经安全三角区直接进入椎间隙，对包容性和韧带下突

出的椎间盘取出容易，但对于游离进入椎管的椎间盘取出困难，同时对于中央椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭窄的患者难以有效处理, YESS系统的主要优势是操作相对简单，适合初学者，出现神经根、硬膜损伤的机会少[1]。

对比以上两种内镜系统，椎间孔镜TESSYS系统有以下优点：a)损伤小：皮肤切口约6～8mm，出

血少，侧方肌间隙入路，避免后路手术对椎板黄韧带等脊柱稳定结构的干扰；不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。b)安全性高：均采用局部麻醉，术中能与病人交流，出血很少，椎间盘经过染色，容易辨认，手术视野清晰，有效避免误操作的风险。c)康复时间短，并发症少,手术创伤小，术后次日即可带腰围下地活动。每种内镜系统各有优缺点，应根据病人的具体情况，椎间盘突出的位置，椎管及椎间孔退变情况选择合适的手术方式[2]。

应用TESSYS系统需要注意的问题有：（1）入路和体位 术前常规拍摄腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，薄层CT扫描，MRI横断位及矢状位扫描，了解突出的性质、位置、椎间孔的大小和髂嵴高度。手术体位均采用侧卧位，这样有利于手术操作，不影响患者呼吸；同时有利于C型臂的正、侧位透视及投射位转换。在操作的过程中应注意保持无菌原则。我们选择侧后方入路经肌间隙直接到上关节突前缘，利用术中的透视和导丝的正确使用，导管和工作套管的保护，可以安全彻底的摘除进入椎管和椎间孔内的椎间盘组织。张西峰等经过测量皮肤穿刺点距离后正中线的距离是18.08±1.88cm，距离上关节突的距离是13.70±1.69cm，通道路径无血管内脏神经等结构[3]，说明该通道的安全有效性。

（2）适应症的选择 首选适应症就是椎间孔型、外侧型椎间盘突出压迫神经根者，或者突出到椎管内的椎间盘组织。由于腰椎椎间孔较大，给工作套管提供了冠状面上和横断面上的移动的空间，我们对游离型的椎间盘向椎间隙水平上下移位者，通过工作套管的移动也能顺利取出。

对于退变较重合并椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄而椎体间稳定的腰椎管狭窄患者，通过环锯的使用，通过扩大椎间孔和侧隐窝，也能有效增加椎管容积，减轻或者消除间歇性跛行等症状，本组中8例双侧椎间孔减压的患者均是腰椎管狭窄患者，术后疗效满意。有报道合并椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄和高髂嵴的L5～S1中央型椎间盘突出症患者，利用椎间孔镜减压取出髓核，术后满意率与腰椎板开窗髓核切除术相当。

对于复发型椎间盘突出患者，仍采用后路手术治疗难度较大，主要是硬膜和周围组织的瘢痕粘连，分离困难，很容易导致硬膜撕裂和神经根损伤，我们选择椎间稳定的椎间盘突出复发患者行椎间孔镜治疗，本组有6例，手术减压彻底。徐少克报道利用经皮内窥镜对复发性椎间盘突出治疗的整体满意度81.2%，由于不需特别处理瘢痕组织,不破坏更多的脊柱结构，若无节段结构性不稳定,单纯经皮侧方入路内窥镜下减压术是处理复发性椎盘突出的较好方法。

（3）由于椎间孔的操作空间相对有限，周围毗 邻神经根和硬膜等重要结构，术中良好的视野至关重要。我们对每例患者术中均进行青兰胭脂红对比显影液椎间盘造影，一方面了解纤维环破裂情况，还可以更清楚的分辨各种组织；大量的生理盐水冲洗和Trigger-Flex射频消融技术进行创面止血，都可以达到良好的术野暴露。

经皮椎间孔镜腰椎间盘切除技术有比较广泛的临床适应症，尤其对外侧型椎间盘突出，合并椎间[5][4]

孔狭窄、侧隐窝狭窄以神经根症状为主的腰椎管狭窄症有一定优势；对于经后路椎间盘摘除术后复发的病例也有很大的应用价值，具有手术时间短、出血少，住院时间短的优点。本组病例随访时间平均只有16个月，远期疗效尚有待进一步观察。参考文献

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突出症.中国脊柱脊髓杂志，2010，20(7):541-543.作者简介：沙宇（1970—），男。副主任医师，河南省直第三人民医院骨科 450006

作者电话：*** E-mail:***@qq.com

第三篇：椎间孔镜

我院成功实施经椎间孔内窥镜技术微创治疗腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘突出导致下肢放射性疼痛的症候群。部分病人通过保守治疗可好转，约15-20%的患者要接受手术治疗。传统术式是施行切开椎间盘摘除，创伤大，给患者带来对手术的恐惧感。金先生就是其中之一，其患椎间盘突出已2年，多家医院建议其手术治疗，但因惧怕手术带来的创伤，一直采取保守治疗。一周前再次出现左下肢剧痛，就诊我院骨科，我们向其介绍了一种新的微创手术--椎间孔内窥镜技术（TESS），通过对比传统术式和内镜微创术式后其选择了微创。

我科经过周密的手术前准备，于3月17日9：30开始手术，在局麻下进行，首先在C形臂监护下定位，定位成功后在椎间孔镜下仅用1厘米切口即直达突出的椎间盘，顺利切除突出的椎间盘，手术顺利，于10：30结束。术后患者身上只留下了一个1厘米的手术切口，只缝合了一针。术后患者立即感到左下肢放射性疼痛完全消失，左下肢活动自如。术后第二天，患者就自由下床活动，开心的走着出院了。

经椎间孔内窥镜技术(TESS)是近年发展起来的一种微创脊柱外科手术方法，在治疗腰椎间盘突出症中应用较多，相对传统术式具有很大优势。因其可以在纤细的数码内镜指导下完成操作，无须常规手术的大切口及较广泛的剥离腰椎周围肌肉、韧带等正常组织，完美地避免了对脊柱后部结构的破坏及椎旁肌的损伤，可直接精准的靶向的微创的取出压迫神经的椎间盘。与传统开放椎间盘髓核摘除术相比，TESS具有创伤小、出血少、感染率低、无需使用抗生素、恢复快、住院时间短、术中患者完全清醒等众多优点。

此技术代表了目前国内外在腰椎间盘突出症微创治疗方面的前沿水平，适合大多数单纯腰椎间盘突出症的患者。截止发稿时我科已顺利完成6例手术，均取得良好效果，未出现任何并发症。

安徽医科大学第二附属医院骨科

田大胜

第四篇：椎间孔镜微创手术记录

2015－12－05

8：00 操作记录 操作记录名称：椎间孔镜微创手术 操作起止时间：09：40-12：30 操作过程：患者右侧卧位于手术床上，右下腹垫枕8CM,沿脊突标记正中线为A线，标记髂嵴最高点为A点，然后左旁开11CM画一条与脊柱平行的水平线B线，当DSA侧位时。用一个导针帮助确定进针路线，从髂嵴最高点A点到突出的髓核画一条进针路线C线，B线与C线交叉点即为进针点。常规消毒铺巾，贴无菌贴膜，局麻穿刺点，插入一个18G的穿刺针经L4/5安全三角，到达突出髓核后外侧，在18G穿刺针中放入一22G空心针，到达突出髓核。推出22G针，插入导丝，沿导丝推出18G穿刺针，保留导丝，用手术刀在进针点切开一8mm小切口，沿导丝向小关节方向插入导杆，沿导杆逐级放置外套管扩张软组织，在红绿套管间插入22G穿刺针给予0.5%局麻药。沿套管逐级放入环锯，沿顺时针方向旋转环锯，通过环锯切掉部分上关节突，扩大L4/5椎间孔远端，侧位影像显示环锯的前端正好处于终板的后角，正位显示前端正好在棘突的中线，不超过中线，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管，然后取出导丝和红色导杆，DSA下确定工作套管放置在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。接椎间孔镜，在屏幕上清楚显示纤维环及突出的髓核，用髓核钳反复夹取出退变突出髓核，探查，松解左L5神经根松弛，颜色基本恢复正常，硬膜囊搏动良好。接双极射频消融止血，封闭纤维环，术中患者生命体征稳定，出血约20ml，术中所取髓核标本请病人家属过目后送病检，术后安全返回病房，予消炎，营养神经药物静滴。

第五篇：椎间孔镜经验体会

椎间孔镜手术的并发症一:写在前面1:大环境:所有的外科医生都希望能对患者产生症状的原因作出正确的诊断，并用自己精湛的技术来解除患者的病痛。但外科医生不是神仙，有时手术效果达不到他们或患者的期望。在目前国内医疗环境下，如果手术达不到预期效果，就会被称作“并发症”，甚至被称作“误诊误治”，很可能会变成一起医疗纠纷，造成赔付和名誉损失。在这样环境下，外科医生被迫成为“必须保证每个手术效果的神医”。这种尴尬的处境是国内每一个外科医生必须面对的。虽然“一个非预期的手术效果是否是并发症？副作用？医源性或不明原因损害？”并不是我下面要讨论的内容，但鉴于目前国内医疗环境，还是要给那些即将开展脊柱微创手术，或者正在开展手术的医生一些建议，:术前沟通，取得病人和家属对手术的充分认可和理解非常重要；给出达不到预期效果的补救措施并取得认同；同时对慢性痛患者的精神社会因素要有充分了解。这就要求作椎间孔镜手术的医生自己要对该手术“完全的理解”，首先是要花时间和精力理解微创手术的基本原则，最重要的是要知道微创手术治疗椎间盘突出症，、椎管狭窄症的局限性和缺点，要接受并理解微创手术的局限性。虽然到目前为止，还有很多优秀的脊柱外科医生和软组织外科医生对微创脊柱手术，甚至对椎间盘疾病进行手术干预持反对意见，有的批评很激烈。我们接受这种批评，但只要我们熟悉解剖，充分理解椎间孔镜技术，并接受它的“局限性”，了解它的缺点，椎间孔镜手术所带来的“好处”是非常值得每一位脊柱外科，疼痛科，神经外科医生去努力做的。2：三宗罪（1）诊断错误，或漏诊，选择患者错误；（2）盲目扩大适应症，选择错误手术方式。（3）手术部位错误。以上三条是椎间孔镜医生必须避免的，在早期的包括显微通道和显微内镜手术中，节段错误时有发生，虽然椎间孔镜手术是在X光机监控下完成，但节段错误或部位错误依然存在，这种错误完全由“粗心大意”导致，是不能原谅的。3:原则上所有脊柱微创手术的并发症，在椎间孔镜手术中都有可能发生，都应一并作为该手术的并发症来加以关注，本论述参阅以往椎间孔镜专家有关论著结合自身手术经验仅提供“椎间孔镜手术”最常见，和特有的并发症加以描述，希望给临床手术医生开拓视野，增长对椎间孔镜手术的深入理解。4:详细讨论并发症并不是吓唬缺少经验的椎间孔镜医生。相反，了解这些并发症会缩短他们成熟的历程，使他们更精准的掌握和理解椎间孔镜技术。

二:并发症及应对1:“灾难性”并发症。该节讲述的并发症是指一旦发生就会给病人造成严重伤害，以及手术无法完成，补救措施繁杂难行。甚至危及患者生命，造成终身残疾的一类并发症。此类并发症大多是因手术医生操作不当，粗心大意引发，应严格杜绝其发生。共包括血管损伤事件、内脏损伤性事件、神经损坏事件三种。1.（1）:血管损伤严重的血管损伤来源于椎间孔附近的腰动脉及其分支、椎体前缘的大血管损伤。在椎间孔入路时腰动脉及分支损伤常常在椎间孔成型过程中，环锯和魔钻位置靠近椎间孔上部椎体后缘，有报道此处出血可达到6000毫升以上。一旦出血不止，手术将无法进行，镜下止血困难，甚至引起失血性休克，需要输血抢救治疗。笔者术中遇到此类情况（后有图片说明），即刻终止手术，改平卧位，局部打腹带强力加压包扎，输液观察，病人无异常，两天后改椎板间入路手术。有报道病人出血量超过6000毫升，进行输血治疗并请血管外科行腰动脉分支栓塞治疗才得以脱险。无论是经椎间孔入路还是椎板间孔入路穿刺过程中，或者试图取出更多椎间盘组织时器械穿破椎间盘前缘，都会造成腹腔大血管损伤。如果影像发现器械已突破前缘，病人又出现血压下降，休克即表示大血管损伤。一旦发现应立即停止手术，改平卧位，输血输液纠正休克，请普外科，血管外科会诊行剖腹探查血管修复手术。1:（2）:脏器损伤器械一旦突破椎间盘前缘进入腹腔，就会损伤腹腔脏器，在既往的病历报道中有结肠损伤，并引发椎间盘感染，椎旁脓肿；有等离子激光电极穿破腹腔，引起肠穿孔坏死，不得不行肠切除的病历；有损伤对侧输尿管的病历报告。损伤腹腔脏器一般不会造成手术中即时症状，严重病情出现在术后几天或者几十年内。之所以把它也列为“灾难性”并发症，主要是这种损害对病人来说太过严重，容易造成终生残疾。器械之所以会突破椎间盘前缘，大都是操作不熟练，粗心大意，透视少；在两级穿刺针或套管出现“卡顿”时，不能及时发现，使前级针或者套管跟随后级前行；侧路穿刺背倾角太大甚至超过60度；抓钳用力过猛突然深入。脏器损伤一旦发现就要多学科会诊及时处理。1:（3）:神经损伤:列入“灾难性”神经损伤的主要时神经根断裂和马尾神经损害。神经根断裂来自抓钳、篮钳，环锯；马尾神经严重损伤来源于通道和其它器械的反复长久挤压。有报道显示神经根断裂发生率居高不下，马尾神经损害导致会阴麻痹，大小便功能、男性性功能障碍的时有发生。1:（4）:灾难性并发症重点在于预防，操作谨慎；多透视；椎间孔入路时不要在椎间孔上三分之一并靠近椎体位置操作；器械卡顿时，退出重新进入；保持对前一级针或套管深度的高度敏感；任何对硬膜囊的挤压都是不明智的，症状往往是术后的麻木和瘫痪。以上几点是笔者对初学者的建议。“灾难性并发症”不能发生，也完全可以避免发生。每一位见识过它狰狞面孔的医生都会终生难忘。让我们时刻记住美国脊柱微创大师，显微通道手术先驱约翰.马库奇在他的论述中这样的描述“颈椎间盘手术时，没有比撕裂椎动脉时引起手术室内的紧张慌乱更可怕的了。”

2:意外并发症。本节讨论的并发症之所以被叫做“意外”，是因为他们的发生总是“在不注意的时候突然出现”，处理不当会造成更加严重伤害。截止目前，笔者了解和亲身经历的符合上述条件的有手术器械断裂、椎管内高压综合症。〔2〕:（1）:手术器械断裂有文献可查的椎间孔镜手术中发生在病人身体内的器械断裂有导丝断裂、等离子电极断裂、咬钳断裂。（发生在病人体外造成重大损失的有内镜断裂，光导纤维断裂。不作为并发症论，）导丝断裂皆因导管、魔钻、环锯与导丝形成夹角，挟持导丝前行，要么导丝危险的进入更远处组织内，要么导丝发生弯曲断裂；反复使用受损过的导丝也是发生断裂的原因。咬钳断裂往往发生在试图利用扭转力取出较大组织块，或者用咬钳咬除增生骨块时。导丝和咬钳断裂常能及时发现，大多数情况下都可以利用椎间孔镜取出。如果断针游走较远，无法用椎间孔镜取出，则考虑多学科会诊，开放手术取出。等离子电极在反复应用或者深入较硬组织内旋转时其头端会发生断裂。有趣的是大部分电极断裂都不能被及时发现，往往是术后因为断裂在体内的电极产生了症状时才被发现。所以在决定结束手术前检查电极是否完整是非常关键的一个细节。因为电极断裂只要及时发现，都能在镜下取出，而一旦在“成为产生症状的异物”被发现时，往往已经是一件“医疗纠纷”了。（镜体和光导断裂发生在病人体外，造成医院自身重大经济损失。椎间孔镜器械时是精密贵重医疗器械，使用者一定要好好爱护。不作为并发症论。）〔2〕:（2）:椎管内高压综合症椎间孔镜手术是用生理盐水作为媒介的全内镜手术，大量有压力的生理盐水灌洗手术视野，可以止血并冲出碎裂组织，保证镜下手术野的清晰。当冲入盐水压力过高、手术时间拉得过长、硬膜外腔显露多、特别是硬膜囊不完整时，盐水会顺椎管向头端渗入，引起颈髓受压，从而产生椎管内高压综合症。笔者遇到过两例，参考其它文献，该并发症的表现是病人突然诉说颈部不适，不能耐受，头颈部疼痛，心率减慢，血压下降，烦躁。一旦出现这种情况时，应立即停止冲水，观察病人情况，对症处理，如果病情改善可以考虑继续完成手术。如果情况继续恶化，就要果断终止手术，改变体位，对症处理。只要发现及时，处理得到，都能化险为夷。孔镜手术中出现椎管内高压到情况多发生在俯卧位、椎板间入路、术中硬膜有破裂、反复利用水压止血这几种情况下。关于冲水的压力，参考既往文献，尚没有统一标准，大部分专家主张水袋放置在距离椎管水平1.5米高处。有部分专家在研究电子控水装置，尚无结果，不实用，不再论述。