第一篇：青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构审批规程

青岛市劳动和社会保障局 青 岛 市 卫 生 局

关于印发《青岛市基本医疗保险社区 定点医疗机构管理办法》的通知

青劳社„2009‟153号 各区（市）劳动和社会保障局、卫生局，各有关单位：

现将《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

二ＯＯ九年九月三十日

青岛市基本医疗保险 社区定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条 为进一步加强和规范我市基本医疗保险社区定点医疗机构的服务与管理，形成布局合理、服务优良的医疗保障基础服务体系，提高参保人的疾病保障和健康水平,根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》、《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》等相关规定，制定本办法。

第二条

本办法适用于市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（以下简称市内七区）。

第三条 本办法所称社区定点医疗机构，是指经市劳动保障行政部门审定，并与市医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，为基本医疗保险参保人员提供普通门诊医疗、双向转诊服务、家庭病床、老年医疗护理、门诊大病等基础医疗服务的医疗机构。

第四条 市劳动保障行政部门负责市内七区社区定点医疗机构的总体规划、审定、监督管理等工作。市医疗保险经办机构具体负责社区定点医疗机构的医疗保险业务培训、医疗保险政策执行和服务协议履行等日常管理工作。

第五条 社区定点医疗机构审定，应坚持以下原则：

（一）坚持基本医疗服务公平可及原则，促进合理选择社区定点医疗机构，提高社区基本医疗服务利用率。

（二）坚持总量控制与促进有序竞争相结合，按照统一标准确定定点机构，并实行动态管理，择优劣汰，逐步营造公平竞争的环境，促进社区定点医疗机构健康有序发展。

（三）坚持中医与西医并重原则，在基本医疗服务的范围内，鼓励定点机构为广大参保人员提供简、便、廉、验的中医药服务。

（四）坚持优质服务与合理调整定额相结合，鼓励定点机构为参保人员提供质优价廉的基本医疗服务。

第二章 定点规划与资质条件

第六条 市劳动保障行政部门根据本市卫生区域规划和医疗保险管理需要，考虑周边辐射覆盖人群、现有社区门诊定点数量及医疗卫生资源利用情况等因素，本着方便快捷质优的原则，确定本市社区定点医疗机构总体规划。根据社区定点医疗机构的服务质量、费用、服务人群、服务半径以及服务需求变化等适时进行调整。

第七条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，并具备以下条件的均可提出定点申请：

（一）符合本市区域医疗卫生机构设置规划；

（二）符合本市卫生行政管理部门规定的医疗机构设置标准；

（三）业务用房使用面积二百平方米以上，结构布局合理。其中承担老年医疗护理业务的，业务用房面积不少于八百平方米，设置床位数二十张以上，病房每床使用面积不少于五平方米，有必备的生活设施和活动场所；

（四）应具备五名以上执业医生，其中符合家庭医生条件的不少于三名。护士需取得执业护士证书，医护比例不低于1：1.2。开展老年医疗护理业务的，还需取得民政部门颁发的《养老服务机构执业证》。配备护理员、药剂、检验等人员，每床至少配备零点四名护理人员，护士与护理员之比1：2，至少具备一名主管护师以上职称的护士；

（五）应设有全科诊室、健康教育室、检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、观察室、信息管理室、消毒间等必要的业务用房。承担家庭病床的，应设立家庭病床科，有相应的医护人员负责家庭病床的管理工作，能够定期巡诊和出诊；

（六）应配备B超机、半自动生化仪、全自动血球计数仪、尿8A检测仪、快速血糖测定仪、心电图机、显微镜、输氧设备、消毒设备等必要的基础诊疗设备，满足日常诊疗需要；

（七）营业期间群众反映良好，无不良投诉，遵纪守法，无医疗责任事故；

（八）财务、药品、护理、检验等管理制度健全，工作规范；

（九）按规定配备使用国家基本药物；

（十）市劳动保障行政部门根据具体情况要求的其他条件。

第八条 前款所称家庭医生，应具有中级以上职称，取得执业医师资格，且执业地点在本机构的内科、中医科或经全科医生培训合格的医生，年龄原则上在六十五岁以下，身体健康，能坚持全日制工作。

第九条 下列社区医疗机构不得申请医保定点资格：

（一）变相承包或科室对外承租的医疗机构；

（二）发生严重违规行为，受到劳动保障、卫生、财政、药监、物价等部门的处罚（处理）不满一年的医疗机构；

（三）被取消定点资格不满一年的医疗机构；

（四）停业整顿期间的医疗机构。

第三章 社区定点医疗机构审核确定程序

第十条 符合申请条件的社区医疗机构，可根据市劳动保障行政部门公开发布的相关要求，携带下列材料向市劳动保障行政部门提出申请：

（一）《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构资格申请书》（由市劳动保障行政部门统一编制，通过“青岛劳动保障网”下载）；

（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件，承担老年医疗护理的应提供民政部门颁发的《养老服务机构执业证》原件及复印件；

（三）《收费许可证》副本及复印件；

（四）医务人员资格证书、执业证书原件及复印件；

（五）医疗仪器设备清单；

（六）上年度医疗机构基本情况以及医疗服务能力书面说明；

（七）医疗服务场所产权或租赁合同原件及复印件；

（八）市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。

第十一条 市劳动保障行政部门对申请材料齐全、符合要求的，书面告知申请人已受理；申请材料不齐或不符合要求的，应一次性书面告知申请人需补正的材料。

第十二条 市劳动保障行政部门会同卫生等有关部门对初审符合条件的单位进行现场审验。现场审验合格者，综合考虑总体布局规划、医保业务需要、患者需求、同类定点医疗机构卫生资源利用情况、管理需要等因素，结合其服务能力、服务质量、服务人群和收费等情况进行综合评定。

第十三条 对综合评定合格的单位在青岛劳动保障网公示十个工作日，公示合格者颁发《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构资格证书》和标牌，并通过市劳动保障网或其他媒体向社会公布。

第十四条 取得社区定点医疗机构资格的单位，应及时与市医疗保险经办机构签订《服务协议》，并按要求接受医疗保险政策培训，做好医疗保险药品及收费项目对照、医疗保险结算管理系统软件安装等各项准备工作。经市医疗保险经办机构验收合格的，准予开通医疗保险业务。取得定点医疗机构资格三个月内未开通医疗保险网络系统、未开展基本医疗保险业务的单位，视为自动终止社区定点医疗机构资格。

第十五条 因违反医疗保险规定等原因被暂停定点资格的，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前十五个工作日内向市劳动保障部门提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市劳动保障行政部门自收到以上材料之日起进行核查，经核查后符合要求的，自确认之日起恢复其定点资格。逾期不提出恢复申请的，视为自动终止定点资格。

第四章 社区定点医疗机构日常管理

第十六条 医疗机构名称、法定代表人、单位性质、诊疗科目、地址等项目发生变更时，应在变更后十五日内携带有关材料到市劳动保障行政部门办理变更手续。经确认后，符合定点要求的，继续保留其定点资格；定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市劳动保障部门自发现之日起停止医疗费用结算，解除医疗服务协议。

第十七条 医保社区定点医疗机构因改建、迁址等各种原因暂不能承接医疗保险业务时，应在十五日内到市劳动保障行政部门备案，劳动保障部门视情况做出相应处理。逾期视为自动终止定点资格。

第十八条 医保社区定点医疗机构的定点资格有效期为三年。在有效期期满前两个月内，医疗机构应向市劳动保障行政部门重新提出定点申请。逾期未申请的，视为自动终止定点资格。

第十九条 原已纳入社区定点的医疗机构改变所有制性质的，由市劳动保障行政部门按照本办法对其定点资格重新审定。

第二十条 各级医疗保险经办机构应将定点医疗机构执行医保规定情况及时反馈给市劳动保障行政部门。市劳动保障行政部门负责将社区定点医疗机构的基本信息及医疗保险服务诚信情况等记录入库，以备核查和评价。

第二十一条 按照青岛市物价、卫生等部门有关要求，做好药品、医疗服务项目和标准的公示及住院费用“每日清单”工作，开具门诊清单式发票。

建立社区定点医疗机构参保患者监督评价体系，发放调查表格，对患者进行满意度调查。每年依据患者对定点机构的服务意识、服务质量等进行综合测评和比较，患者满意度作为评先选优、保留定点资格的依据之一。

第五章 行政处理

第二十二条 医保社区定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定，有下列情形之一的，由市劳动保障行政部门分别依法给予追回违规金额、罚款、通报批评、限期整改、取消协议、取消科室及相关人员的医疗保险服务资格、暂停社区医疗机构定点资格等处理：

（一）连续三个月不承接或不能承接医疗保险业务的；

（二）将承担医疗保险业务的科(诊)室出租或对外承包的；

（三）为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的；

（四）将非参保对象的医疗费或非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；

（五）违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药，搭车开药，串换药品的；

（六）未严格执行药品进销存管理制度，药品及财务帐目管理混乱，药品、医疗耗材的进、销、存与医疗保险上传数据明显不符的；在药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的；

（七）违反物价政策及标准，分解项目、超标准、虚假、转嫁、串换等不按物价部门规定收费标准收费的；

（八）采用挂名治疗、病历内容与实际情况不相符等方式，套取医保资金的，以及无故拒收病人、推诿病号的；

（九）拒绝、阻挠、不配合医疗保险监督稽核工作，拒不提供监督稽核所需的相关材料的；

（十）未按照劳动保障部门要求进行信息网络平台建设、信息系统对接、信息网络建设投入以及其他情况的；

（十一）其他违反基本医疗保险管理制度和规定的行为。

第二十三条 医保社区定点医疗机构严重违反基本医疗保险有关规定，有下列情况之一的，市劳动保障行政部门可直接取消其定点资格：

（一）伪造医疗文书，骗取医疗保险基金的；

（二）不符合转诊条件的参保患者转诊的；

（三）未及时为参保患者办理转诊手续的；

（四）与医院恶意串通转诊的；

（五）违反医疗保险规定，涉及违规金额较大的；

（六）其他严重违反基本医疗保险管理规定的行为。

被取消医保社区定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起一年内不得申请定点资格。

第六章 附则

第二十四条 胶南市、胶州市、即墨市、莱西市、平度市可参照本办法执行。第二十五条 本办法具体执行中的问题，由市劳动和社会保障局负责解释。第二十六条 本办法自2009年12月1日起实施，有效期至2013年12月31日止。

第二篇：青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法文库

青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法 2008年12月03日 16时02分 535 主题分类: 劳动人事 食品医药

“城镇职工”

“医疗保险”

青岛市劳动和社会保障局关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法》的通知

青劳社[2008]125号

各区、市劳动和社会保障局、卫生局，各有关单位：

现将《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法》印发给你们，望认真贯彻执行。

二○○八年十一月二十五日

青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法

第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理，根据原劳动和社会保障部等三部门《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府令第176号），制定本办法。

第二条 门诊定点医疗机构是指取得《医疗机构执业许可证》，经劳动保障行政部门审查确定，为参保人员提供一般门诊服务的医疗机构。

第三条 门诊定点医疗机构审查和确定的原则：坚持能进能出的动态管理机制，方便参保人员就医、便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准并经卫生行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

（一）门诊部、诊所、卫生所、医务室；

（二）专科疾病防治所（站）；

（三）经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；

（四）未被确定为住院定点医疗机构的医院。

第五条 门诊定点医疗机构应具备以下条件：

1、应取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，其中营利性医疗机构应取得工商行政管理部门颁发的《营业执照》，非营利性医疗机构应取得物价部门颁发的《收费许可证》。

2、应配备2名医生和1名护士，其中1名医生应为中级以上职称（主治医师、副主任医师、主任医师等）。应提供医护人员的执业证书、职称证书，其中医生的执业地点必须在本医疗机构。医护人员不允许在两家甚至多家医疗机构同时兼职。

3、从业人员按规定参加社会保险。

4、严格遵守国家有关医疗卫生服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；执行国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策。

5、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，积极配合劳动保障管理部门开展工作。

第六条 门诊定点医疗机构只能刷医保卡销售药准字类药品、中药饮片；国家卫生部、各省卫生厅批准生产的消毒用品；一次性医用材料、医疗器械以及推荐给家庭使用的理疗产品；卫食健字、国食健字类保健品。除此之外的其他用品不得刷医保卡销售。经查实违反本条规定的，直接取消定点资格。被取消定点资格的，一年内不得再确定为基本医疗门诊定点医疗机构。

第七条 申请门诊定点医疗机构应提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

（二）非营利性医疗机构提供物价部门颁发的《收费许可证》原件及复印件，营利性医疗机构提供工商行政管理部门颁发的《营业执照》副本及复印件；

（三）《医师执业证书》、《护士执业证书》、医护人员的职称资格证原件及复印件；

（四）聘用人员的劳动合同、社保卡，退休人员提供退休证和社保卡的原件及复印件，军队内部退休的提供退休证原件及复印件；

（五）市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。

第八条 门诊定点医疗机构原则上每季度审定一次。申请人可登陆“青岛劳动保障网“（网址：www.teniu.cc）,点击“表格下载“--“社会保险“，选择《门诊定点医疗机构申请表》及其相关材料并打印填写，于每季度的第一个月10日前到市劳动保障局提交申请，并按规定提供相关证件材料。

市劳动保障行政部门根据医疗机构提供的各项申报材料，对其定点资格进行初审，初审符合条件的由市劳动保障行政部门会同卫生等部门进行现场审验。审验合格的门诊医疗机构，在青岛劳动保障网公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，由市劳动保障局颁发《定点资格证书》、防伪标志牌并向社会公布。

第九条 门诊定点医疗机构按照《医疗机构管理条例》变更有关内容的，应持变更后的《医疗机构执业许可证》副本、《收费许可证》副本或《营业执照》副本原件及复印件，以及《门诊定点医疗机构资格证书》，到市劳动保障局办理变更手续。

第十条 取得门诊定点医疗机构资格的单位，应承诺按照与青岛市医疗保险管理中心签订的基本医疗保险《门诊定点医疗机构医疗服务协议书》的约定开展工作，主要履行如下职责：

（一）为参保人员提供门诊医疗服务，并按照基本医疗保险管理制度定期开展自查；

（二）对参保人员的医疗费用应单独建账，并按要求及时准确地向劳动保障部门提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

（三）严格执行劳动保障部门的有关规定，在参保人员挂号、就诊、结算医疗费用时核验医疗保险证（卡）。

（四）根据劳动保障部门规定，执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理检查、合理用药、规范收费。

第十一条 市劳动保障局会同有关部门每年对门诊定点医疗机构进行年审，具体年审时间以市劳动保障部门的通知为准。

第十二条 年审审查如下内容：

（一）医生护士配备情况，提交《医师执业证书》、《护士执业证书》；

（二）执行医疗保险政策规定的有关情况，是否存在违规行为。

第十三条 年审按如下程序进行：

（一）各门诊定点医疗机构进行自查，写出自查报告；

（二）各门诊定点医疗机构在规定时间内将自查报告及相关资料报劳动保障行政部门进行审验；

（三）劳动保障行政部门对审验合格的予以盖章确认，医保经办机构与其续签《服务协议》。对年审不合格的，暂停结算系统，限期整改；整改后仍不合格的，取消其定点资格。

第十四条 建立对违规行为的通报制度，卫生行政部门定期向劳动保障行政部门通报医疗机构违规情况。对违反基本医疗保险和医疗卫生有关规定的门诊定点医疗机构，可中止《服务协议》，责令其限期改正、按有关规定给予处罚；情节严重的，应按照176号政府令的有关规定取消定点资格。

第十五条 本办法自下发之日起实施。《青岛市基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》(青劳社［2002］180号)、《关于进一步完善青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店和门诊定点医疗机构审定管理办法有关问题的通知》(青劳社[2006]134号）同时废止。如遇国家有关政策调整，本办法将适时调整。

第三篇：青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店审定规程

青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店审定规程

许可依据：

关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知

许可条件：

1、持有《药品经营许可证》、《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范认证证书》；

2、专职（全日制用工）药学技术人员的配备。城区药品零售企业应配备两名以上（含）执业药师（含执业中药师）或主管（中）药师职称的药学技术人员；农村药品零售企业应配备两名药师（含）以上技术职称的药学技术人员；连锁企业门店应配备至少两名以上药师职称的药学技术人员。经营中药饮片的，其中一人应有中药专业相应资格；

3、营业时间有至少一名执业药师或药师（中药师）以上人员在岗审核和调配处方，营业人员应持证挂牌上岗；

4、零售企业用于药品经营的营业场所使用面积。城区药品零售企业不少于一百平方米；零售连锁门店不少于六十平方米；农村药品零售企业不少于四十平方米；

5、按规定配备销售国家基本药物；

6、建立健全药品购销存管理制度，实行药品“购、销、存”电算化管理，账册清楚，账物相符，按GSP要求进行电脑管理做好各种台账；

7、遵守《中华人民共和国劳动合同法》等法律、法规，依法按规定参加社会保险；

8、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律、法规，有完善的药品质量保证制度；

9、执行国家和省、市物价管理部门规定的药品价格政策，建立健全药品价格管理制度，药品价格准确标价，标牌规范；

10、配备符合要求的有关设备，有微机管理系统和专职操作人员及财务结算人员，与劳动保障部门实行微机联网，逐步达到符合远程监控相关要求。

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许可程序：

1、申请受理。申请人应当于每季度的前十个工作日内到市劳动保障行政部门提交申请，并提供以下材料：

（1）《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表》（以下简称《医保定点药店申请表》）一式三份，《医保定点药店申请表》可登陆“青岛劳动保障网”下载；

（2）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件，《营业执照》副本及复印件；

（3）药学技术人员的职称证或执业证的原件及复印件，非药学技术人员从事药品经营工作的，必须提供资格证书的原件及复印件；

（4）社会保险登记证副本及复印件，本药店全日制用工人员社保卡复印件，聘用的退休人员身份证复印件、退休证原件及复印件；

（5）市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。对申请材料齐全符合要求的，应书面告知申请人已受理；申请材料不齐或不符合要求的，应一次性书面告知申请人需补正的材料。

2、现场审验。市劳动保障行政部门根据受理的申报材料，对申请人进行初审，初审符合条件的由市劳动保障行政部门会同有关部门进行现场审验，审验内容包括：

（1）营业时间药师在岗情况，外配处方单独管理情况；

（2）营业人员持证挂牌上岗情况；

（3）经营药品品种清单及业务收支情况表；

（4）各种证件的地址与经营地址是否一致；

（5）市劳动保障行政部门根据具体情况要求审验的其他事 项。

3、网上公示。通过现场审验的零售药店，在“青岛劳动保障网”公示十个工作日，接受社会监督。

4、确认定点。由市劳动保障行政部门根据网上公示情况和本办法第五条确定的原则，自受理申请之日起六十日内审定申请人是否具备定点资格。对具备定点资格的零售药店，颁发《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格证书》（以下简称《医保定点药店资格证书》），并向社会公布；

办公地址：青岛市市南区香港中路17号 市行政审批服务大厅 联系电话：85912732

第四篇：成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条

为了进一步规范和加强基本医疗保险定点医疗机构审批和管理，根据劳动和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局有关规定，制定本办法。

第二条

基本医疗保险实行定点医疗机构管理。确定基本医疗保险定点医疗机构的目的是，为参加基本医疗保险的人员服务，方便参保人员就医，保障参保人员基本医疗需求，维护定点医疗机构正常工作秩序，控制医疗费用不合理增长，确保基本医疗保险基金安全。

第三条

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查确定后，与社保经办机构签订了服务协议的、为参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。

第四条

申报定点医疗机构应具备以下条件：

（一）非营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》；

（二）符合区域医疗机构设置规划；

（三）符合医疗机构评审标准；

（四）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的管理制度，配有相应的管理人员和设备；

（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（六）近两年无行政部门的违规处罚。

第五条

符合本办法第四条规定条件的医疗机构，均可自愿申请基本医疗保险定点医疗机构。申请时应提供以下材料：

（一）《成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）卫生行政部门的《定点医疗机构执业资格审查表》和《定点医疗机构执业资格审查推荐表》；

（三）非营利性医疗机构执业许可证副本，营利性医疗机构执业许可证和营业执照副本；

（四）单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；

（五）上一诊疗服务数量统计表；

（六）上一有关财务指标情况表；

（七）服务能力介绍资料；

（八）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（九）社区卫生服务机构经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料；

（十）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（十一）劳动保障行政部门规定的其它材料。

第六条

劳动保障行政部门确定定点医疗机构，应按照合理布局，择优定点，方便就医，便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，保证医疗服务质量的原则，在自愿申报并符合本办法第四条规定条件的医疗机构中合理选择。

第七条

劳动保障行政部门应根据参保人员数量、基本医疗保险基金的支付能力、医疗保险计算机网络的承受能力等因素，确定定点医疗机构的审批时间和审批数量。

第八条

定点医疗机构的申报、确定程序是：

（一）劳动保障行政部门在决定受理申报前30日内向社会公告；

（二）公告期满后，由市政府政务服务中心劳动保障窗口受理申报材料；

（三）劳动保障行政部门组织社保经办机构对申报的医疗机构进行考核；

（四）劳动保障行政部门会同卫生行政部门按照本办法第六条规定的原则确定名单，并向社会公布；

（五）社保经办机构与劳动保障行政部门确定的定点医疗机构签订服务协议并联网。

第九条

锦江、青羊、金牛、武侯、成华区和高新技术产业开发区（以下简称六城区）范围内的医疗机构，由市劳动保障行政部门审批并颁发资格证书和标牌；其他区（市）县的定点医疗机构，经当地劳动保障行政部门审定后，报市劳动保障行政部门备案并颁发资格证书和标牌。六城区社保经办机构在市劳动保障行政部门确定的定点医疗机构范围内，合理选择定点医疗机构签订服务协议。

第十条

定点医疗机构经有关部门批准合并或分立的，应自批准之日起15个工作日内持有关批文及本办法第五条规定的材料到市劳动保障行政部门办理审批手续。

定点医疗机构名称、法人代表或主要负责人、医院等级、床位数量和科室、5万元以上设备等发生变化的，应自批准之日起15个工作日内到市劳动保障行政部门办理变更登记手续。

第十一条

定点医疗机构资格证书有效期为两年，到期验证续效。期满前两个月，定点医疗机构向劳动保障行政部门提出续效申请，逾期未提出续效申请的，中止基本医疗保险业务，暂停服务协议；逾期两个月未验证的，定点医疗机构资格失效，服务协议终止。

被撤销或停业的定点医疗机构，原持有的《定点医疗机构资格证书》和定点标牌自动失效，劳动保障行政部门予以收回。

第十二条

参保人员可在劳动保障行政部门会同卫生行政部门确定的定点医疗机构范围内自主选择医疗机构就医，并自主决定定点医疗机构或持处方到定点零售药店购药。

第十三条

定点医疗机构应认真落实基本医疗保险制度的有关规定，规范医疗行为；严格履行服务协议，与社保经办机构共同做好参保人员的医疗保险管理工作；严格遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为参保人员就医提供相应的医疗服务；严格按照规定的收费标准进行收费，使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和乙类药品，使用基本医疗保险不予支付费用的项目和药品，应当征求参保患者的意见，并如实出具注明自费项目的收费凭证。社保经办机构对参保人员就医情况进行调查和审核，定点医疗机构应予配合，并有义务提供诊治资料及相关账目清单，不得弄虚作假，不得发生下列行为：

（一）违反基本医疗保险政策规定；

（二）违反诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费标准等有关规定；

（三）将应由参保人员个人负担的医疗费用计入统筹基金支付范围；

（四）不按参保人员实际病情提供医疗服务或超出协议约定的服务范围；

（五）提供虚假医疗保险费用结算发票、报表；

（六）擅自给参保病人做未经批准的部分支付费用的诊疗项目（抢救可先做后补）；

（七）不按规定验证患者身份，导致他人冒名住院结算医疗费用；

（八）限制参保人员处方外配；

（九）将不符合入院指征的病入收治入院，或无故拒绝、推诿、滞留病人；

（十）违反劳动保障行政部门规定的其他行为。

第十四条

社会保险经办机构应按照基本医疗保险有关政策规定，及时与定点医疗机构签订协议、结算费用、加强管理。对参保人员的医疗费用发生情况定期检查和审核，对违反规定的费用，不予支付；已经支付的，予以追回；情节严重的，报请劳动保障行政部门按本办法第十五条的有关规定处理。

第十五条

劳动保障行政部门应依据《成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医保业务管理考核办法》，每年组织有关部门对定点医疗机构的服务行为、服务质量、服务标准适时进行检查考核。对违反基本医疗保险政策规定的，可视不同情况给予批评教育，或暂停基本医疗保险业务，或取消定点零售药店资格。

第十六条

本办法自2006年6月1日起施行。2000年6月22日成都市劳动局成都市卫生局成都市中医管理局《关于印发〈成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法〉的通知》（成劳发〔2000〕87号）同时废止。

第五篇：《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》

关于印发《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

发布时间：2010年04月28日 信息来源：

各县、区劳动保障局、卫生局，各开发区人事劳动局、社会发展局，市直有关单位，各定点医疗机构：

为进一步加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，我们对原《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》进行了修订，制定了《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，经市政府第55次常务会议讨论并原则同意，现印发给你们，请贯彻执行。

在新《办法》实施前的定点医疗机构，从今年5月1日起实行协议管理。对不符合新《办法》要求的定点医疗机构应认真对照新《办法》的要求，在协议期内完成整改。对整改后仍不符合条件的定点医疗机构不再续签医疗保险服务协议。

合肥市人力资源和社会保障局 合 肥 市 卫 生 局

二〇一〇年四月十四日

合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 为加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，并结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障行政部门和市卫生行政部门审核、评定，并经市人力资源和社会保障行政部门确认符合城镇职工基本医疗保险定点条件的医疗机构。

定点医疗机构实行资格认定协议管理，定点医疗机构与市医疗保险经办机构签订服务协议后方可为基本医疗保险参保人员服务。

第三条 定点医疗机构确定的原则：

总量控制，合理布局，做到既满足参保人员的就医需求，又便于监督管理；建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。

定点医疗机构数量按照参保人员10000∶1实行总量控制。三级综合性医疗机构和政府规划设置的社区卫生服务机构不受总量控制。

市人力资源和社会保障行政部门根据参保人数、定点医疗机构数量的动态变化和城市发展状况，确定拟新增定点医疗机构的区域、类型、数量和受理申报时间，并定期向社会发布通知。

第四条 依法取得卫生行政主管部门颁发并按有关规定通过校验《医疗机构执业许可证》（以下简称“执业许可证”）的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻本市医疗机构，可向市人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。

第五条 申请基本医疗保险定点医疗机构资格应当具备以下条件（不包括社区卫生服务机构）：

（一）取得《医疗机构执业许可证》，在本市开诊1年以上，上未因严重违规行为受到卫生、药监和物价等行政部门处理。

（二）申请单纯门诊定点资格的，上门诊服务数量达到日均30人次以上；申请住院定点资格的，上收治住院病人总数量，二级、一级医疗机构分别达到400人次和200人次以上。

（三）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施等条件能满足参保人员的基本医疗需求。

（四）医疗服务场地符合以下条件：

1、开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积300平方米以上；开展门诊及住院医疗服务的场地使用面积2000平方米以上，住院床位数及人员配备符合卫生部《医疗机构基本标准》的要求。

2、从提交申请材料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限4年以上。

（五）开展单纯门诊医疗服务的医疗机构在职执业医师有5名以上，开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构应满足临床工作需要。

（六）医疗机构及其职工已按本市社会保险的规定参加各项社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

（七）医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生的政策、法规，熟悉基本医疗的规定与基本操作。

第六条 申请定点医疗机构资格应当如实提供以下材料：

（一）定点医疗机构资格申请书。

（二）《合肥市基本医疗保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》（附excel电子表格）。

（三）《医疗机构执业许可证》正、副本，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；《诊疗科目核定表》；组织机构代码证副本；法定代表人公民身份证（原件和复印件），执业医师证书（原件和复印件）；单位银行账户信息的等证明材料。

（四）开展住院医疗服务的医疗机构，需提供医院等级评审文件及相关证明材料。未提供以上材料的，由市人力资源和社会保障行政主管部门按一级医疗机构处理。

（五）上医疗机构医疗服务情况和医疗机构运营情况。主要包括：医疗机构的组织情况、医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等。

（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件及复印件。

（七）本单位《社会保险参保人员花名册》（加盖市社会保险征缴中心公章）。第七条 审定定点医疗机构资格按以下程序办理：

（一）发布通知：由市人力资源和社会保障行政部门在市人力资源和社会保障信息网发布开展拟新增定点医疗机构资格审定工作的通知。

社区卫生服务中心和中医医疗机构由市卫生行政部门统一收集资料，报市人力资源和社会保障行政部门分批次开展定点医疗机构资格审定工作。

（二）申报登记：在通知发布后30日内，符合申报定点资格范围和条件的医疗机构，根据通知发布的内容，可向市人力资源和社会保障行政服务窗口提交申请材料。

（三）申报受理及材料审查：市人力资源和社会保障行政部门对医疗机构申报材料进行审查，在7个工作日内作出受理或不受理决定，并书面告知医疗机构。

（四）现场考查：在申请期届满后30个工作日内，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、物价和药监等行政部门以及市医疗保险经办机构联合对已受理申报的医疗机构进行现场考查。考查组成员及被考查的医疗机构负责人现场签名确认考查结果。

（五）集体评审：在现场考查后10个工作日内，参与考查的部门根据本办法规定的条件，在材料审查和现场考查的基础上，结合其上的经营情况，并根据规

划控制情况，对医疗机构进行综合评审，由各部门负责人签名确认集体评审结果。

（六）领导审批：在完成集体评审后5个工作日内，由市人力资源和社会保障行政部门将集体评审结果报主管领导审批，确认定点医疗机构资格。

第八条

培训、安装医疗保险信息系统、签订医疗服务协议。医疗机构被确认定点资格后40个工作日内，由市医疗保险经办机构和人力资源和社会保障信息管理部门及定点医疗机构共同完成相关人员培训，协商签订医疗服务协议和医疗保险信息系统接入等工作。

第九条

定点医疗机构服务协议及补充协议文本由市医疗保险经办机构根据医疗保险的相关规定拟定，报市人力资源和社会保障行政部门审定后执行。服务协议应当明确双方的权利、义务和责任，并包括以下内容：服务对象、服务范围、服务内容和服务质量要求，医疗费用审核与控制要求，医疗费用结算办法及支付标准，违约责任以及双方协商确定的其他内容等。

第十条 定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为医疗保险参保人提供优质的医疗服务：

（一）执行医疗保险政策及有关规定，履行服务协议。

（二）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗保险管理组织，指定一名单位领导并配备专（兼）职管理人员，配合市人力资源和社会保障行政部门及市医疗保险经办机构的监督管理和考核工作。

（三）按照医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准为参保人员提供基本医疗服务。做到合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费。

（四）必须向就诊的参保人员如实提供医疗收费凭证、诊疗及药品费用明细清单等，并提供相关查询服务。

（五）按医疗保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊专用章；不得拒绝或阻碍参保人员选择处方外配的要求。

（六）核验参保人员的医疗保险就医凭证，发现有明显涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用，及时报告市医疗保险经办机构处理。

（七）做好参保病人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按市医疗保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单。

（八）定点医疗机构应在显要位置悬挂统一的“基本医疗保险定点医疗机构”铜牌，供参保人员识别；向参保人员宣传医疗保险相关政策，在医疗场所显要位置设立

医疗保险相关政策宣传栏；张贴操作规程宣传资料，并为参保人员设置醒目的就医指引标识。

第十一条

定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）、将不享受基本医疗保险待遇人员的医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

（二）、将基本医疗保险范围外的费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

（三）、违反临床诊疗技术常规，将未经门诊检查或不符合住院指征的病人收治住院。

（四）、违反临床诊疗技术常规，将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院。

（五）、采用虚假宣传，或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院。

（六）、违反卫生行政部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗。

（七）、伪造医学文书。

（八）、虚报医疗费用。

（九）、医患串通冒名住院。

（十）、医嘱与实际检查、治疗以及检查、治疗与病情不符。

（十一）、违反计划生育规定和物价规定。

（十二）、其他套取基本医疗保险基金的行为。

第十二条 定点医疗机构违反上述规定或因违规行为受到卫生、药监、物价、工商、计生等行政部门处理的，市医疗保险经办机构终止定点医疗机构服务协议，2年内不再签订服务协议。定点医疗机构因违反基本医疗保险法规政策的规定被取消定点资格的，市人力资源和社会保障行政部门2年内不再受理定点资格的申请。

第十三条

定点医疗机构被卫生行政部门吊销执业许可证的，取消定点医疗机构资格。

第十四条 定点医疗机构地址、经营主体（民营医疗机构的法定代表人）发生变化，或执业人员不满足定点条件，或出现分立、合并、委托经营或被撤销、关闭等情况的，医疗服务协议自动终止。

第十五条

定点医疗机构的名称、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位

数和医院等级等发生变化，应当在卫生行政部门办理变更手续后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续。逾期未办理的，服务协议自动终止。

定点医疗机构发生变更情况逾期不报的，期间参保人员就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。

第十六条

市人力资源和社会保障行政部门根据医疗保险有关政策规定，会同卫生、药监、物价等有关部门不定期对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查。

市医疗保险经办机构对定点医疗机构履行服务协议情况进行日常监督检查。定点医疗机构和有关人员应积极配合，并如实提供相关材料。

第十七条 定点医疗机构服务协议的有效期限为2年。协议履行期间有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。定点医疗机构服务协议有效期届满前30日前，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签服务协议。

在续签定点医疗机构服务协议前，由市人力资源和社会保障行政部门根据本办法第五条的规定，对定点医疗机构资格进行校验。未通过校验的，市医疗保险经办机构不予续签。

第十八条

本办法由人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第十九条

本办法自2010年5月1日起施行。有效期5年。原《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》同时废止。