第一篇：腹腔镜胆囊切除术的临床常规

腹腔镜胆囊切除术的临床常规

目标和结果： 无并发症的经腹腔镜的胆囊切除术。主要适应症为慢性胆囊 炎、单纯胆囊结石、胆囊息肉 4天 预计住院时间：

术前 目标和结果：评价患者的术前情况，完成各项术前检查和准备；术前检查结果有完整的记录。

入院当天：

一、问病史，查体，完成病历书写。

 胆囊结石病人：病史中重要点是与胆管结石有关的症状和体征，如癀疸、寒颤等症状，以便排除胆管结石的可能；了解胆囊炎、胆绞痛发作情况；了解末次发病的时间，一般应该在末次发病后2月才考虑进行择期手术。 胆囊息肉病人：病史中重要点是B超息肉大小、数量、回声情况等。

二、开出术前检查申请单，具体项目如下：

1、乙肝五项

2、HIV

3、丙肝抗体

4、RPR（梅毒血清抗体）

5、肝肾全

6、PT＋A

7、血型

8、Rh因子

9、血常规

10、尿常规

11、胸片

12、ECG

13、选做检查：超声心动检查和肺功能检查（年龄大于60岁者，具有相应症状或合并症者）

三、与本病有关的特殊检查：

 术前通常需要有两次胆囊B超结果，故一般入院后需要重复B超检查。 肝全检查，注意TBil、DBil、AKP、γ－GT的值。

入院第二天：完成以上检查，同时术前还需要完成的项目有：

1、术前谈话及签字（见附表）。

2、术前一天备血400ml。

3、开出手术医嘱：拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，禁食水，术前置胃管，抗生素，止血药，备血（同上）。

手术当天：

一、术后注意生命体征的检测。

二、如放置腹腔引流管，注意引流管引流液的性状和量。

三、患者清醒后即可拔出胃管。

四、手术后当天医嘱：禁食，4小时后拔除胃管，补液（盐、糖），必要时使用抗生素、止血药。

术后 目标和结果：患者顺利恢复出院。

术后第一天：

一、饮食：恢复进食，酌情补液。

二、用药：停用抗菌素。无特殊用药。

术后第二天：

一、正常饮食，停止补液。

二、用药：无特殊。

术后第三天：

一、伤口换药。

二、出院。

出院医嘱：

1、忌油腻食物，1周后可恢复日常活动。

2、出院后休息1周，必要时门诊拆线。3、1月后门诊复查。

附：手术报告单

。

拟于全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中术后可能发生以下情况：1.麻醉意外；2.心脑血管意外；3.腹主动脉、下腔静脉等血管损伤，大出血；4.输血并发症；5.感染（肺、泌尿系、腹腔、切口等）；6.气腹意外，如皮下气肿、血管气体栓塞等；7.高碳酸血症，酸中毒可能；8.术中因气腹失败、手术困难、出血、粘连严重等原因而改行开腹手术；9.术中根据情况决定最终手术方式，如：探查发现胆总管内结石，须开腹行胆总管切开取石，T管引流术；若病变为恶性肿瘤，转开腹扩大手术或无法手术等；10.伤及肝门部血管、胃、十二指肠、结肠、神经等周围组织器官；11.胆总管损伤、胆瘘，胆汁性腹膜炎，严重时须再次手术或多次手术；12.术后胆总管结石残留，须ERCP+EST；13.术后急性胰腺炎；14.术后腹壁戳孔疝，戳孔肿瘤种植可能；15.术后肠粘连、肠梗阻，胆管狭窄，须再次手术；16.术后出现纳差、腹泻等消化功能障碍的症状；17.术后症状改善不明显；18.术后石蜡病理提示病变为恶性肿瘤，须再次手术；19.其他可能发生的意外情况。

以上情况的发生，严重时将威胁病人生命，请家属慎重考虑，如同意手术，请签字。

第二篇：如何减少腹腔镜胆囊切除术手术风险解读[模版]

如何减少腹腔镜胆囊切除术手术风险及并发症发生

腹腔镜胆囊切除术(LC)是开展最早最广泛的微创手术，与开腹胆囊切除所遵循的外科治疗规范基本是一致的。由于腹腔镜本身的特殊性和术者的成长性，其适应证暂时受到一定局限。

一、适应症与禁忌证

一)适应症

l、有症状慢性结石性胆囊炎

2、无症状结石性慢性胆囊炎但结石大、多或胆囊壁增厚且薄厚不一

3、无症状胆囊息肉>10mm

4、有症状的胆囊息肉及其他良性隆起样病变

5、萎缩性胆囊炎

6、急性胆囊炎，发作时间≤72者。

7、胆囊穿孔＜8小时，腹腔感染相对较轻 二)禁忌证：

1、合并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征不稳定者。

2、结石性急性胆囊炎有严重腹内感染者。

3、合并急性坏死胰腺炎。

4、Mirrzzi综合征Ⅱ型。

5、疑有胆囊癌者。

6、合并严重高危内科疾病。

7、伴严重肝硬化，门脉高压症。

8、伴有严重出血性疾病。

9、妊娠期胆囊结石手术可能引起流产、早产等。

10、麻醉禁忌证。

二、腹腔镜胆囊切除围手术期准备 腹腔镜胆囊切除术术前准备包括如下方面。

1、全面细致的采集病史，了解病人的全身情况，尤其是影响手术的潜在危险因素更应重视。

1)心、肺、肝、肾功能情况

2)有无黄疸史

3)近期有无胰腺炎发作史

4)近期有无排石治疗史

5)有无血液性疾病史

6)有无传染性疾病史

7)既往腹部手术史

8)有无体内金属异物植入史

9)有无长期服用抗凝药物史，如阿司匹林

10)其他相关病史

2、术前常规实验检查，如三大常规、肝肾功能、凝血功能测定等。

3、术前常规胸片、心电图检查。

4、影像学检查

1)B超

2)肝胆胰CT(必要时)3）ERCP(必要时)4）MRCP(必要时)

5、对70岁以上高龄患者，或有心肺疾患者，术前宜作心肺功能检查，6、有内分泌、血液性等疾病有必要作相关检查，必要时应及时请有关专科会诊。各项生理指标尽可能在正常范围内。

总之，全面的病史收集、完善的术前检查，为术前正确诊断、手术难易评估、术中处理及术后治疗提供充分的依据，有助提高LC安全性。

7、术前预防性抗感染及对症支持治疗。

8、术前谈话

9、术前清洁皮肤及脐孔、必要时应灌肠、留置胃管;复杂LC手术时间较长，应置导尿管。

10、全麻术前用药 一般术前肌注阿托品和镇静药，但对老年病人、高血压病、冠心病等慎用阿托品，改用海俄辛等。

三、手术医生资质要求

（1）取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；

（2）具有普外主治医师专业技术职务以上专业技术职务任职资格，有5年以上的胆道外科手术经验，能独立完成各种常规胆道外科手术

（3）在经过省级卫生部门认可的三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业不少于6个月的系统培训并考试、考核合格；

（4）在三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业完成培训后半年内，在上级医师指导下继续在符合开展腹腔镜（胆道外科）治疗条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；

（5）经2名具有腹腔镜胆道外科手术治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务以上任职资格的医师推荐；

（6）在境外接受腹腔镜（胆道外科）治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事腹腔镜（胆道外科）治疗工作。

四、基本腹腔镜手术器械要求

必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，5mm转换器，5mm剪刀，5-10mm腹腔镜分离钳，5-10mm抓钳，5-10mm钛夹钳，吸引冲洗器，标本袋等。

五、腹腔镜胆囊切除术基本操作

(一)麻醉与体位 全身麻醉、气管插管

体位: 仰卧位/截石位 头高足低右倾斜

(二)手术步骤

l、消毒和铺巾

2、建立CO2气腹

3、Trocar穿刺(1)A点穿刺点(11mm)：

该穿刺点为盲穿刺点，脐缘或脐孔内切口。

(2)B点穿刺(Ф5.5-llmm)：术者主操作孔。一般在剑突下3—4cm上腹下正中线右旁2cm作为穿刺点，最佳穿刺点应该是经此套管进入的器械能在肝下缘垂直或接近垂直达到胆囊三角平面。

(3)C点穿刺(Ф5.5mm)：术者左手协助操作孔。一般在右锁中线肋下2—3cm处，特殊病例应根据胆囊位置调整。

(4)D点穿刺(Ф5.5mm)：助手操作孔。若术者采用三孔法LC，此孔无需穿刺。一般在右腋前线动肋下2—3cm置入。

4、牵拉胆囊

助手钳夹胆囊底向右外上方牵拉

术者左手协助钳，牵拉胆囊壶腹部向右下方牵拉

要求：胆囊蒂与胆总管主轴垂直，充分展开胆囊三角平面，不能牵拉过度使胆总管成角，以免肝外胆管损伤。

5、解剖胆囊三角 在LC手术中是关键环节。

显露、确认胆总管、肝总管与胆囊管关系 分离、钛夹闭/结扎胆囊管 : 胆囊管残端〈5mm，分离、钛夹闭/结扎胆囊动脉: 在胆囊颈淋巴结附近靠近胆囊小心分离胆囊动脉最安全，可避免损伤变异之右肝动脉和变异胆管。

在胆囊劲管结石嵌顿时，胆囊肿大，张力高，可在胆囊底切一小孔吸出部分胆汁减压以利手术操作。

在急性谈症、慢性胆囊结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎或Mirrzzi综合征I型等情况，先直接解剖胆囊三角往往较困难，需将胆囊自胆囊床剥离下，解剖显露胆总管、肝总管后，再解剖胆囊三角更安全。

6、剥离胆囊床

距肝O.5cm切开胆囊浆膜层 按照“由浅到深，避免挖洞”原则

胆囊炎症重、胆囊床结构层次不清，宜紧贴胆囊壁电凝剥离，宁可分破胆囊也不可伤肝，必要时胆囊床残留部分胆囊组织再电灼处理胆囊粘膜。

三孔法LC，缺乏助手协助，最主要需解决显露和切割平面张力问题，在有限空间，利用“一器二用”即自行显露又独立操作，利用自然对抗力制造切割面张力而方便操作。

在分离胆囊时难免意外分破胆囊使胆汁或结石溢出，可用钛夹将破口钳闭

7、取出胆囊

脐部或剑突下戳孔是取出胆囊和结石的出口。

拉出困难，纱布隔离下切开胆囊放出胆汁，将大结石咬碎再取出结石及胆囊。

8、腹腔冲洗、腹腔引流

术中胆囊分破或胆囊三角炎症重，充分吸尽渗漏液，盐水反复冲洗至冲洗液清亮。术野污染严重或疑有胆囊床渗血、胆瘘、积液，应在肝下间隙安放引流管。

9、解除气腹

全面检查腹腔有无活动性出血、胆漏及付损伤。直视下逐个退出各器械及套管，最后退出腹腔镜及其套管。

10、穿刺孔处理

污染重者LC，“烟筒”效应难以避免穿刺孔污染、取胆囊时胆囊意外破裂或标本袋破裂，污染穿刺孔，处理：污染标本装入标本袋可预防穿刺孔感染 穿刺孔消毒杀菌

缝合腹膜后不予缝合皮下放置引流条，防止脂肪液化和切口感染。

六、术后观察及处理

1、麻醉完全清醒后回病房

2、生命体征观察

3、引流管管理

一般术后引流量不超过50ml，为淡红色；

引出新鲜血液，要高度警惕创面渗血、细小血管出血或胆囊动脉钛夹滑脱，超过300ml/h，宜再手术止血； 引流管引出胆汁应考虑胆漏或十二指肠漏发生。除迷走胆管漏、胆囊管残端漏经通畅引流，数目可自行消失，其余原因一般需立即手术治疗。

4、腹部情况观察 对非放置腹腔引流管LC，尤为重要。出现胆漏、出血及胃肠损伤，一般会24h内出现腹膜炎，少数病人出现胆漏，由于抗菌药物应用，不出现腹膜炎体征，仅表现腹胀，胃肠功能数日不恢复，极易延误诊治。及时诊断性腹腔穿刺，抽出胆汁是诊断胆漏最直接、最可靠的依据。

5、术后有无黄胆

一周内或数周内出现尿深黄、皮肤巩膜黄染，应高度怀疑肝外胆管损伤和胆道残石的可能，有必要作B超、CT、ERCP或MRCP检查以便早期诊断，早期处理。

6、胃肠功能恢复和饮食要求 多在术后24h内恢复。术后第一天可进流质，4周内宜食低脂易消化的食物。

7、CO2气腹不良反应观察

病人呼吸慢，PCO2升高等，应考虑高碳酸血症可能

肩部酸痛、呕吐多是残存CO2刺激膈神经所致，对症治疗，一般24-48h即可自行消失。

8、鼓励病人半卧位，早期下床活动

七、腹腔镜胆囊切除术并发症及防治

(一)、胆总管残余结石 LC较为常见并发症，常发生以下情况：

①采集病史不全面忽略过去黄疸史或胆源性胰脉炎或近期排石史。②B超检查不准确。

③术中处理粗暴或处理程序欠妥，将结石挤入胆总管。

术前术中若发现胆总管结石可疑征象者，应术前行CT、MRCF，或ERCPE或术中造影以明确诊断，明确诊断胆总管结石者，应行腹腔镜经胆囊管取石或胆总管切开取石术或EST。

(二)胆道损伤

胆道损伤是LC最常见并发症之一，其后果往往是灾难性的。胆道损伤类型，有横断、撕裂、穿通、钳闭及电热传导灼伤等类型。

1、常见发生原因如下：

①操作粗暴，分离钳分破或撕裂胆管。

②分离胆囊三角，电钩误伤或热传导损伤胆管。

③胆囊管短粗或缺如将较细的胆总管误作胆囊管切断。

④胆道变异术中未辨清意外损伤，主要是胆囊管与胆管、肝管的关系异常及出现变异胆管引起的损伤。

⑤过分牵拉胆囊颈引起胆管成角被部分夹闭。

⑥胆囊剥离过深，伤及右肝前叶胆管，迷走胆管。

⑦盲目操作，如出血时盲目钳夹止血，对重度粘连引起胆管移位，变形估计不足。

2、防治措施：

①严格按照胆囊三角解剖原则，“三管一壶腹”解剖结构辨清无误，才能处理胆囊管。

②不满足“三管一壶腹”解剖关系，对预防变异胆管损伤尤为重要。

③动作轻巧，忌大块分离。

④贴近胆管时慎用电切电凝，胆囊三角电凝电切时，小心“钩背” 电传导损伤胆管。

⑤胆囊动脉及分支处理妥当，避免出血；万一出血，不要忙乱止血而损伤胆管，腹腔镜下止血有困难应及时中转开腹止血。

⑥急性炎症，胆囊减压后可改善胆囊三角暴露，有利解剖。

⑦避免牵拉胆囊过度，以免胆囊管，胆总管成一直线。

⑧平行型胆囊管汇入胆总管者，避免电器分离，尽可能精细推扒钝性分离和锐性分离

⑨遇到粘连严重，胆囊三角结构不清者，手术经验少应及时请经验丰富者上台，可能会避免胆道损伤和不必要的中转开腹。条件不具备者应及时开腹。

⑩LC后应常规仔细检查胆囊三角及胆囊床是必不可少的步骤。胆道损伤术中及时发现及时处理是争取良好预后的最好机会。

发现胆管损伤，应根据损伤部位、类型、程度选择最佳处理方式尽可能使对病人的伤害除低到最低程度。

(三)术后胆漏 指因胆囊管残端处理欠妥、迷走胆管未夹闭、术中未发现胆管损伤或者术中已发现而处理不当所致术后漏胆现象。一般情况少许胆漏病人，只有通畅引流可自愈，部分病人需鼻胆管或胆道支架引流，不少病人需再次手术治疗。

1、胆漏常见原因

①未及时发现的胆道损伤。

②术中发现胆管损伤但处理欠妥。

③分离粘连误将细小胆囊管当作纤维粘连带或血管电凝切断。

④胆囊管夹闭不全、不紧或滑脱。

⑤迷走胆管未夹闭。

⑥胆总管残石，LC术后胆道蛔虫症，胆总管下端狭窄等引起胆道压力增高诱发胆漏。

3、胆漏防治措施

①胆囊管剪断前，必须确认胆囊管无误。

②胆囊管残端最好上双钛夹或双重结扎。

③胆囊管粗应丝线结扎再上夹或双重结扎，必要时缝扎关闭。

④入胆囊管状结构均应上夹。

⑤胆囊三角解剖，遇到胆总管与胆囊间条索管状结构，不要轻易切断，最好上钛夹。

⑥避免胆管损伤。

⑦术中及时发现胆管损伤及时正确处理。

⑧术后仔细检查，有疑问应放引流。

对胆囊管残端漏、迷走胆管漏，多可经通畅引流保守治愈，若较大胆管损伤引起的胆漏均需再手术治疗。

(四)血管损伤

血管损伤是LC术中常见并发症，其发生率国内外均缺乏全面准确的统计。主要原因在于大多数血管损伤后术中及时处理未发生严重后果，未予客观报告，但在临床实践中，每位外科医师都应有客观正确认识，血管损伤在临床并不少见，其引起的后果有时是十分严重的，如穿刺损伤腹主动脉、腔静脉，粗暴操作损伤门静脉等，若来不及止血、输血可造成病人死亡。

1、血管损伤常见原因 ①穿刺位置选择不当

②操作不当

③解剖结构关系不清

④血管处理不当

腹腔镜胆囊切除术中血管损伤部位多在胆囊动脉、右肝动脉、门静脉以及腹膜后大血管，其他血管如肠系膜血管，网膜血管等。

2、血管损伤预防

①腹腔镜医师“上岗”前应严格培训。

②加强LC术前对手术适应症及难度的评估。

③充分了解手术器械性能，掌握正确使用方法。

④重视腹腔镜下胆囊三角的应用解剖，充分认识解剖结构可能存在变异。

⑤重视LC结束前对手术创面的认真检查。

3、血管损伤的处理

①一旦发生大血管损伤，会导致大出血，迅速出现失血性休克危及病人生命，必须紧急剖腹止血和积极休克治疗。

②胆囊动脉损伤，先以纱布或胆囊压迫止血，迅速找到出血处上钛夹止血，若血管回缩肝总管、胆总管后方腹腔镜下处理困难，应立即剖腹止血。

③对网膜、肠系膜血管损伤，根据具体情况选择电凝、结扎或缝扎。

④腹壁上动脉出血，位置深、暴露不佳，必要时延长切口直视下钳夹结扎或缝扎。

⑤术后出血少量出血，多为创面出血，经止血、引流一般可自止，若出血量多，超过300ml/h，应及时再手术止血。

(五)内腔损伤

腹腔镜胆囊切除中内腔损伤，仅次于肝处胆管损伤和血管损伤。及时发现及时处理一般不会产生严重后果，不少病例由于术中未能发现，术后出现腹膜炎而又未正确认识，往往延误诊治，造成严重后果，内腔损伤多为空腔脏器损伤，少数为实质性脏器损伤，如肝、脾。一旦发现内脏损伤，应及时处理，若腔镜下处理有困难应立即中转开腹处理。

空腔脏器损伤以胃小肠为多见，其次为结肠，发生原因： ①盲目穿刺或暴力穿刺。

②术者或助手操作用力过大或方法不当，戳伤胃肠。

③电传导损伤。

十二指肠损伤是一种严重空腔脏器损伤，术中及时发现及时开腹处理，一般预后较好。若术后出现腹腔炎才发现，剖腹手术修补成功率远低于LC术中及时发现及时处理，一旦十二指肠再漏，处理极为棘手，而且要付出昂贵的经济代价，甚至生命。

空、回肠、结肠损伤愈后比十二指肠损伤要好，及时发现及时修补一般不会产生肠漏，如术后出现腹膜炎剖腹才发现处理，发生肠漏的机会增大。

肝损伤主要发生在穿刺戳伤、器械戳伤以及分离胆囊床，层次过深等情况。发现后及时电凝止血，必要时喷涂创面封闭胶或生物蛋白胶，很少需开腹手术。

脾损伤较罕见，主要发生器械意外用力过度或脾周粘连气腹后引起腹压增高，脾撕裂，术中很容易忽视，术后因出血剖腹才得以发现，大多数脾修补即可，少数需切脾控制出血。

(六)其他并发症

如腹腔感染、切口感染、切口疝、残株胆囊以及某些传染病在LC中传播等。临床中也时有所见，同样要引起高度重视。严格按照外科治疗原则和传染病防治原则，早预防、早发现、早处理，是防治L

读书的好处

1、行万里路，读万卷书。

2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

3、读书破万卷，下笔如有神。

4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。——达尔文

5、少壮不努力，老大徒悲伤。

6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。——颜真卿

7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。

8、读书要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。

10、一日无书，百事荒废。——陈寿

11、书是人类进步的阶梯。

12、一日不读口生，一日不写手生。

13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。——高尔基

14、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德

16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。——笛卡儿

17、学习永远不晚。——高尔基

18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

19、学而不思则惘，思而不学则殆。——孔子

20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。——培根

第三篇：腹腔镜胆囊切除术患者的护理

腹腔镜胆囊切除术患者的护理

【摘要】 目的：分析腹腔镜胆囊切除术的优点及术后患者的护理措施。方法：对笔者所在医院2009年8月-2013年6月共实施腹腔镜胆囊切除术78例患者通过积极的术前、术中及术后护理，观察护理效果。结果：经治疗与护理所有患者均取得了较好的疗效，患者无术后并发症的发生，治愈出院。结论：选择合适的适应证及术后积极的护理可降低术后并发症的发生。

【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 护理

中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）23-0097-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.23.051

腹腔镜手术是一种安全、疗效确切的手术方式。以其具有创伤小、恢复快、疗效确切、疼痛轻、瘢痕少、住院时间短等特点为广大患者所接受。腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystomy，LC）是随着腹腔镜技术的发展而兴起的一种手术方法，是治疗胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病的最佳选择，并且已逐步取代了传统的剖腹胆囊切除术[1]。笔者所在医院2009年8月-2013年6月共实施腹腔镜胆囊切除术患者78例，均通过积极的治疗和护理，取得了较好的疗效，现报告如下。资料与方法

1.1 一般资料

本组78例患者，男46例，女32例，年龄18～76岁，平均年龄59岁。入院诊断胆囊结石36例，胆囊息肉28例，慢性胆囊炎9例，既往有急性胆囊炎发作史5例。术前伴有高血压病史8例，糖尿病史6例，既往有下腹部手术史7例。本组患者均经B超检查确诊，无明显手术禁忌证，78例患者平均住院6 d，术后出现皮下气肿2例，术中因腹腔粘连中转开腹4例，术后放置腹腔引流管3例，78例术后均预后良好，无手术并发症出现。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 78例患者均采用全身麻醉，分别在患者脐上缘、右侧肋缘下锁骨中线、右侧腋前线以及上腹正中近剑突处，做直径0.5～1.0 cm的4个小孔。以CO2建立气腹，压力控制在9～12 mm Hg，保证足够的操作空间，自孔内置入腹腔镜及操作器械后，在显示屏下进行操作。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前护理 因腹腔镜治疗疾病是一种全新的治疗手段，在我国开展的较晚，因此，患者对腹腔镜手术的治疗方法，治疗的疾病，及疾病的预后了解不多。术前患者常常伴有紧张与焦虑等，因此，需要护理人员向家属及患者讲解腹腔镜手术的治疗方法、措施及腹腔镜手术治疗的可靠性、安全性，在心理护理过程中态度要诚恳，语言通俗易懂，对患者及家属要不厌其烦，或者结合图片、宣传栏、录像等形式向患者及家属讲解LC的特点及治疗的意义。对患者所提出的问题应当给予明确、积极的信息，必要时介绍其他腹腔镜手术后患者的感受，消除患者及家属的恐惧心理，使患者放松心情，积极配合治疗。

术前给予备皮，腹腔镜胆囊切除手术与普通的腹部外伤手术不同，因需要行右侧肋缘下及脐周围多部位戳孔，需清洁皮肤的范围较大，尤其对脐内的污垢必须清洗干净，以减少术后感染的几率。提高患者的预后，减少术后并发症的发生[2]。

术前行肠道准备，清洁肠道。嘱患者按时口服肠道准备药物3 d，常规给予庆大霉素8万单位/次，口服，2次/d；甲硝唑0.4 g/次，口服，2次/d；减少肠道内细菌，防止肠道内细菌移位。术前3 d给予番泻叶代茶饮，术前晚上给予温肥皂水800 ml灌肠，排空肠道内的大便及气体，减轻肠胀气、减少肠道内粪便，增加气腹的空间。

准备行LC的患者对身体状况有一定的要求，尤其是心肺功能的情况，做好术前检查及准备工作，是保证手术成功的必要条件，术前对重要脏器进行检查，如心肝肾肺等重要脏器的检查，除外合并症，如糖尿病，心脏病，高血压病，肺部感染等，本组患者合并有糖尿病的占9.6%，合并有高血压病的占10.2%，有老慢支肺部感染的占3.4%，术前均给予降糖药物控制血糖在9.0 mmol/L，给予降压药物控制血压在140/90 mmHg，给予抗生素控制肺部感染，上述疾病稳定3 d后实施手术，降低了手术的风险。

做好患者术前备血、皮试等各项准备工作，术前30 min置入胃管接负压吸引器，吸出胃内容物，即增加气腹的空间，又避免了手术穿刺时的副损伤；置入尿管接无菌引流，排空膀胱内的尿液。减少穿刺时膀胱的损伤，同时增加气腹的空间。术前2 d忌食豆类、奶类等易产气的食物，术前12 h禁食，4 h禁饮。术前1 h给予静点抗生素，减少腹腔及戳孔的感染几率。

1.2.2.2 术中护理 LC手术需要建立CO2气腹，作为介质辅助手术操作。气腹机的压力一般为11～13 mm Hg，年老体弱、心肾功能不良的气腹压力应降到8～10 mm Hg，减少由于气腹建立后膈肌升高对心脏的压迫。在建立气腹过程中，护理人员应密切观察气腹机显示的各项指标，有异常情况及时报告医生。术前应充分理解患者的一般状况，评估对手术的耐受性。手术结束后要触摸患者的胸腹部皮肤，观察有无皮下气肿的发生。

1.2.2.3 术后护理 手术完毕回病房，应去枕平卧6 h，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管窒息。待患者完全清醒后改半卧位。要给予吸氧，继续吸氧2～4 h以上，氧流量2～3 L/min，以促进二氧化碳的排出，尽快恢复血气平衡。密切观察有无气胸及纵隔气肿的发生。及时监测血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸等生命体征，有变化及时通知医生。带气管插管的观察呼吸道情况，呼吸道分泌物较多的及时给予吸痰，防止痰液阻塞气道引起窒息。腹腔留置引流管的观察引流液的多少、颜色、及性质等，有变化及时通知医师。

术后去除胃管，留置胃管的应给予口腔护理，2～3次/d。留置尿管的应给予0.1%新洁尔灭擦洗尿道外口，2～3次/d，防止泌尿系感染的发生。

如果手术时间长，术中CO2气腹易引起高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞等。穿刺不慎易引起腹腔内脏器损伤及腹膜后大血管损伤等[3]。如出现血压下降，则应考虑有腹腔内出血的可能，如果术后放置腹腔引流管要及时观察引流量、引流液的颜色等，并保持引流通畅；如引流管引出液体为胆汁考虑是否有胆管损失的可能[4]。如尿量减少，应考虑有急性肾衰的可能。要警惕并发症的发生，密切观察患者有无腹膜刺激征，做好血压、脉搏、呼吸等的监测。

严密观察切口愈合情况以及有无红肿、渗血、渗液。防止术后出现戳孔出血流入腹腔或渗透敷料而危及生命。如果戳孔有血性液溢出，应通知医师及时处理，必要时给予重新缝合。防止出现穿刺孔的感染、愈合不良、内脏脱出或穿刺孔疝等疾病的发生。术后常规应用抗生素，预防切口感染。本组有1例患者出现脐上穿刺口渗液，经给予切口LD-300砷灯理疗，30 min/次，2次/d，后治愈出院。有2例患者出现戳孔渗血，经给予缝合皮下级加压包扎后，治愈出院。

LC患者与开腹手术患者不同，建议早期进食，因可起到补充营养、维持水电解质平衡及负氮平衡的作用。术后当天禁食水，次日可进流质，少食多餐，可避免术后腹胀并能促进肠蠕动、缩短排便时间，有利于患者康复。1周后可进普食，宜进低脂易消化的食物，禁食产气的食物，如牛奶、豆制品等。无并发症者可于手术后3～4 d出院。做好患者的出院指导，嘱其术后2周内严禁患者高脂饮食，如出现腹胀、腹泻、腹痛、黄疸、恶心、呕吐、发热等症状时及时通知医生。

LC术后提倡患者应早期活动，患者卧床休息、运动减少，因疼痛致患者呼吸浅表，易引起呼吸道分泌物淤积出现肺部感染。如果推迟下床活动时间易引起腹胀、肠粘连、下肢深静脉血栓形成等。因此，护士应向患者讲解早期活动的意义，争取得到患者的配合。术后6 h给予半卧位，定期给予糜蛋白酶4000 U，氟霉松2 mg，庆大霉素8万单位，雾化吸入，或给予吸入用异丙妥2 ml雾化吸入，稀释痰液；指导患者深呼吸、排痰、给患者翻身拍背等活动防止肺部并发症的发生。抬高下肢、笔者所在医院常规给予淄博先锋医疗器械厂的下肢按摩气垫泵，按摩下肢有利于静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成。

1.2.2.4 出院指导 做好患者出院的指导工作，指导患者选择合理的饮食结构，出院2周内给予易消化的高蛋白、高维生素等食物为主，忌食高脂肪食物，避免刺激性食物，禁烟、禁酒，适当控制饮食量。指导患者养成良好的卫生习惯，嘱患者出现不适症状，及时到医院检查处理。并留给科内联系电话，有情况随时咨询，要做好解答工作。结果

本组78例患者采用LC后，经给予治疗并配合术前、术中、术后护理及健康指导，平均住院6 d左右，无一例并发症发生，均痊愈出院。讨论

LC手术是近年兴起的一项技术，也是目前治疗胆囊良性疾病的首选方法。具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点。较开腹手术具有明显的优势。随着腔镜技术的逐渐成熟，外科手术逐渐向微创化、创伤小的方向发展，并逐渐为患者所接受，LC技术即为此项技术应用的典范，是开腹手术所无法比拟的。此项技术虽然有很多的优点，但是亦有一定的适用证及禁忌证。因此，术前充分了解手术的适用证及禁忌证，选择合适的患者，既可以减少术中副损伤的发生，又可减少术后并发症的发生。对患者的预后具有很大的作用。

术前对患者的健康宣教、护理及术后护理，对患者的顺利恢复起到了关键的作用，但由于患者缺乏对LC的了解与认识，因此，从笔者所在科室开展LC以来对患者的护理中体会到：选择合适的患者，严格掌握患者的适应证，做好术前检查及准备，对患者进行合理的心理指导，稳定患者情绪，是取得患者配合的前提；术后严密监测生命体征及病情变化，防止并及时发现手术并发症的发生，如腹腔出血、胆汁漏、切口感染、渗出等，积极预防并发症和严格的饮食管理是保证疗效的关键。做好患者的出院指导，并做好术后患者的随访工作，对患者的预后级康复起到很重要的作用。

参考文献

[1]刘洪梅.187腹腔镜胆囊切除术的护理[J].中国医学创新，2012，9（24）：113-114.[2]杨晓晴，左卫华.腹腔镜胆囊切除术的护理体会668[J].中外医学研究，2010，8（2）：125-126.[3]薛新国，计景新.腹腔镜胆囊切除术3008例临床分析[J].中国医学创新，2013，10（6）：125-126.[4]宋峰峰，商中华.腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的研究进展[J].中国医学创新，2013，10（3）：148-150.（收稿日期：2015-04-06）（编辑：金燕）

第四篇：腹腔镜胆囊切除术病人标准护理计划

腹腔镜胆囊切除术病人标准护理计划

更新时间：2012-03-10 02:37:22 | 文章来源：有问必答健康社区

腹腔镜胆囊切除术（简称lc）是在电视腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小戳口在腹腔内施行胆囊切除术。它将现代高科技与传统外科技术相结合，是一种不用剖腹、创口小、痛苦轻、恢复快的手术。手术后腹壁有四个小创口，均可用创口贴粘合恢复，术后2-3天即可出院。适用于一般的胆囊切除术，如胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等。常见护理问题包括：①焦虑；②睡眠型态紊乱；③舒适的改变；④潜在并发症--感染；⑤知识缺乏：术后康复知识。

一、焦虑 腹腔镜胆囊切除术的知识缺乏（术前方面的）。2 顾虑手术效果及预后。主要表现： 主诉有失眠、心悸、疲乏、忧郁、孤独感。2 缺乏主见，易激动。坐立不安，反复向医务人员咨询、论证手术式及安全性。4 血压升高。护理目标： 病人能说出引起焦虑的原因。2 病人能采取应对焦虑的有效方法。病人了解手术方式和目的，并接受lc手术。病人的焦虑症状缓解，表现为生理、行为、情绪正常。护理措施： 详细介绍lc手术的适应证、手术方式和优点（痛苦小、创伤小、恢复快、切口小）。2 对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历过相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。做好心理疏导，告诉病人可通过看书、听轻音乐、与室友交谈、散步等措施来消除紧张、不安心理，保持情绪稳定。重点评价： 病人的焦虑症状是否改善。2 病人能否掌握解除焦虑的方式。3 病人是否愿意接受lc的手术方式。

二、睡眠型态紊乱 相关因素： 1 焦虑。2 环境改变。3 呕吐、疼痛、腹胀。主要表现： 主诉难以入睡，入睡后易惊醒，出汗多，需依靠药物帮助入睡。2 注意力不集中，精神不振。护理目标： 病人能叙述影响睡眠的原因。2 病人能描述和掌握促进睡眠的方法。3 病人能克服不适所引起的入睡困难。病人主诉睡眠充足，表现为白天精力充沛，无疲倦感。护理措施： 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境。2 尽量满足病人以前的入睡习惯和方式。充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪。指导病人采取促进睡眠的措施：①睡前少喝刺激性饮料，如浓茶、咖啡；②睡前可听轻音乐、看书、看报；③睡前洗澡、洗水泡脚。尽量将各种疹疗、护理集中进行，避免过多打扰病人。必要时给予镇静、安眠、止呕、止痛等药物治疗，并观察用药后病人睡眠改善情况。重点评价： 病人所采取的应对方式是否有效。2 病人恢复正常睡眠型态的程度。

三、舒适的改变 相关因素： 胃管、导尿管的刺激。2 手术创伤。3 恶心、呕吐、腹胀。4 病人角色强化。主要表现： 主诉咽喉、尿道口不适。主诉腹胀、轻微腹痛，肩、背部酸痛，恶心、呕吐。注意力高度集中于手术后的不适，依赖性增强，拒绝独立完成轻微的自理活动。护理目标： 病人能接受现状，表现为主动配合完成各种治疗、护理。2 病人主观感觉恢复良好，表现为精力充沛。护理措施： 1 插胃管和导尿管前用石蜡油将管道充分润滑，插管动作要轻柔、熟练，同时要注意无菌操作，对不能合作者可在麻醉后插管。2 留置胃管者，给予口腔护理，每天2-3次。留置导尿管的病人，用0.1%新洁尔灭抹洗尿道口，每天2-3次。4 给予超声雾化吸入，每天2次，或给予润喉片等药物，减轻咽喉部不适。5 帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）。呕吐者及时清洁口腔，并慎防吸入性肺炎的发生，为病人及时更换被污染的床单、衣裤等。7 遵医嘱给予止痛、止呕药物，并观察药物效果。术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸、漱口、入厕等自理活动。9 拔胃管前将胃液抽吸干净后拔除，清洁鼻腔，给予口腔护理。拔尿管时应先放尽尿液，然后拔除，拔管动作应轻柔，防止损伤尿道。重点评价： 病人是否感觉舒适，是否掌握应付措施。2 采取应对不适的措施后效果如何。

四、潜在并发症--感染 相关因素： 病人卫生习惯不好。2 腹部有切口。3 腹部有引流管。主要表现： 术后72小时持续体温>38.5℃。切口红、肿、热、痛，有渗血、渗液现象。3 引流管周围皮肤发炎、引流不畅，引流液颜色异常。护理目标： 病人能有良好的个人卫生习惯。病人懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性。3 病人能描述伤口感染的先兆表现。护理措施： 术前指导病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤；常规备皮、更衣，并以酒精或松节油擦洗脐部至干净无污垢。向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）。3 术后第1天用碘酊烧灼伤口处，更换创口贴，观察伤口有无异样。向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管（妥善固定，防止扭曲、脱出；按时挤压引流管，并观察引流液的量、色、质；夏季每天更换引流袋，冬季隔天更换引流袋；引流袋不宜超过腹平面）。5 术后监测体温、脉搏、呼吸，每天3次，若体温>38.5℃，则每天连续监测4次，若体温>39℃，则每天连续监测6次。当体温>39℃时，应立即给予物理降温，如醇浴、温水擦浴、冰敷等。7 必要时给予药物降温。若有寒颤，应加盖棉被、放置热水袋等物保暖。9散热后及时给予擦干身体，更换衣裤、床单，避免受凉。重点评价： 病人术后3天的体温是否正常。2 病人切口处皮肤是否红肿，有无渗液。腹腔引流管是否通畅、固定，引流液的颜色有无异常。

五、知识缺乏：术后康复知识。

相关因素：未经历腹腔镜胆囊切除手术及缺乏此方面的信息。主要表现： 顾虑进食会影响手术效果，要求近日内从静脉补充营养。2 精神差、痛觉敏感，依赖镇静、止痛药。3 拒绝早期下床活动，怀疑自己的自理能力。护理目标： 病人能掌握进食原则。术后第1天病人可下床活动，独立完成洗脸，入厕等活动。3 病人能掌握出院后的自我护理知识。护理措施： 指导病人在麻醉清醒后即可进食高蛋白、高热量、低脂肪、清淡的流质饮食，少食多餐。2 指导并协助病人完成床旁活动，洗脸、漱口、入厕等适当的日常活动。3 给予出院后的健康指导：

（1）术后1周内只能做轻微的活动，3周内不能提大于5千克的重物。（2）出现腹部、肩部轻微疼痛为正常现象，可通过止痛药的服用来控制。

（3）体温>38.5℃,伤口红、肿、热、痛，有异味，或肛门停止排气，排便2-3天，则应及时就医。重点评价： 病人手术后进食、体力恢复、自理恢复的程度。2 病人对出院指导的掌握程度。

第五篇：腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤11例分析

作者：汪学伦，张庆仪，祝建勇编辑。【关键词】 腹腔镜

【摘要】 目的 探索腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,lc）致胆管损伤的防治策略。方法 回顾性 分析 1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔镜胆囊切除术中发生11例胆管损伤的原因及处理措施。结果 本组9例小破口损伤（破损范围在3mm以下），行可吸收线一期修补及t管引流；2例破损严重者行胆肠roux-en-y吻合术。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生。结论 解剖变异、病变程度、术者的责任心和技术因素是lc致胆管损伤的主要原因。胆道损伤应及时发现，根据分型正确处理，以达到满意的预后。

【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤

analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,lc）已经成为临床 治疗 胆囊良性病变的首选术式，但出血、胆漏、胆管损伤等并发症仍然是 影响 lc疗效和安全性的重要因素。其中胆管损伤是最严重的并发症，文献 报道其发生率为0.32%［1］。我科自1991年6月在国内率先开展lc，至2005年11月已施行138595例，发生肝外胆管损伤11例（0.008%），明显低于国内平均水平，现就其发生原因及处理措施进行回顾性分析，总结 经验教训，探讨防治的策略。

资料与方法

1.1 一般资料 本组11例患者，男10例，女1例，年龄27～68岁，平均41.6岁。术前诊断除1例为胆囊多发性息肉外，其余10例均为胆囊结石伴胆囊炎，其中急性胆囊炎6例，慢性胆囊炎2例，萎缩性胆囊炎2例。11例均有反复发作的右上腹部疼痛、发热等病史，病程6个月～15年。上腹部b超提示胆囊壁毛糙、增厚、边缘不清，胆囊腔内可见结石或息肉，后伴减弱回声。

1.2 手术方法 本组患者均在气管插管全麻下进行，采用的手术方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于脐部做第一孔，造气腹后插入10mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下分别插入10mm和5mm套管。三戳孔法则省弃右腋前线肋缘下的戳孔。细心解剖calot三角及胆囊颈部淋巴结，牵拉胆囊用力适度，防治胆管撕裂及钳夹时损伤胆管。避免过多的向肝外胆管方向解剖，精心处理胆囊管和胆囊动脉，取出胆囊后细致辨认有无其他胆管开口。

1.3 损伤类型及原因 按损伤机制分机械伤9例，热灼伤2例。按损伤部位分右肝管5例，右副肝管2例，均为小破裂口，致伤原因为右肝管在肝外游离段较长，胆囊因反复炎症与右肝管粘连致密，分离时撕裂。肝总管2例，其中1例因急性胆囊炎术中渗血严重，勉强解剖三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁；另1例损伤左右肝管汇合部，破裂口较大，其损伤原因为胆囊萎缩、结石嵌顿于胆囊管与肝总管之间（mirizzi综合征），calot三角粘连严重，呈“冰冻化”，分离时电灼致伤。胆总管2例，其中横断伤1例，损伤原因为胆囊管低位汇合，分离位置偏低，把游离过长的胆总管当作胆囊管处理。

1.4 胆管损伤的处理 本组病例均在术中及时发现，中转剖腹手术。对于胆管小破裂伤者以5-0 vicry线横向整形缝合，在胆总管上另行戳口放置t管支撑3个月。对于左右肝管汇合部较大破口损伤者，分别行左右肝管切开整形及肝管空肠内引流术。对于胆总管横断伤者，行胆总管空肠roux-en-y吻合术并置t管支撑引流，t管放置时间不少于3个月。

结果

手术均获成功，11例均放置t管减压支撑引流，小破口伤者放置3个月，胆肠吻合后放置t管者，放置3～6个月，经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生，优秀率（无任何症状）81.8%，良好率（偶有胆管炎症状）18.2%。

讨论

腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术相比具有创伤小、对腹内脏器干扰少、恢复快及住院时间短等优点，但出血、胆漏、胆管损伤（撕裂、横断、夹闭、电灼伤）仍然是lc术后常见的并发症，亦是lc中转开腹（包括延期开腹）的主要原因。

3.1 胆管损伤的原因

3.1.1 解剖变异 如胆囊管过短或缺如，特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管而切断，或在分离颈部和壶腹部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁；与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管，未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤；或胆囊管汇入走行位置低的右肝管，在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断；而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时，可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄。本组中最严重的1例胆总管横断伤就是因为胆囊管与胆总管并行并低位开口，未解剖清楚即上钛夹横断，不得以行胆肠吻合，增加了患者的痛苦，教训深刻。

3.1.2 病变程度 急性胆囊炎：浆膜充血、渗出、壁水肿、组织脆弱，胆囊三角解剖欠清。萎缩性胆囊炎：壶腹与肝总管粘连，壁纤维组织增多、增厚、硬化，腔内充满结石，胆囊三角封闭。肝硬化并胆囊结石：肝门区及胆管周围往往被曲张的静脉所包绕覆盖，术中止血困难。我院1例急性胆囊炎行急诊lc，术中渗血多，勉强解剖calot三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁，被迫行修补+t管引流。另1例胆囊萎缩伴mirizzi综合征，calot三角纤维化瘢痕形成，电灼伤及左右肝管汇合部，术中即见大量胆汁流出，经肝门部胆管整形+胆肠吻合后治愈。