第一篇：南昌市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议

南昌市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议

甲方：南昌市医疗保险事业管理处

乙方： ；（）级（）等 综合（专科）

为促进社会保障事业健康发展，保障基本医疗保险参保人的合法权益，规范医疗机构服务行为，确保医保基金的使用安全，构建和谐医、保、患关系，按照《中华人民共和国社会保险法》、《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等有关文件的规定，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章 总 则

第一条 本协议服务人群包括城镇职工基本医疗保险参保人、城镇居民（大学生）基本医疗保险参保人、南昌地区单独统筹管理的离休干部和建老人员，以下统称参保人。

第二条 甲乙双方应认真贯彻执行国家有关基本医疗保险规定和省市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第三条 甲乙双方要建立健全内部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服务质量。

第四条 甲乙双方均有教育、督促各自工作人员和参保人自觉遵守医疗保险各项规定的义务；双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第五条 甲乙双方应共同确保医保基金的使用安全，共同维护好参保人的合法利益，促进社会保障事业健康发展。

第二章 基础管理

第六条 甲方应及时向乙方通报基本和大病医疗保险政策及管理制度、操作规程等情况，及时向乙方提供参保人与医疗有关的医保待遇信息，协助乙方解决医保工作运行中遇到的问题。

第七条 乙方须制定与医疗保险政策相适应的管理办法，为参保人提供优质的医疗服务；须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，设立医保管理部门，配备医保专职管理人员；经常性的开展医疗保险政策培训，配合甲方做好各项医保工作。

第八条 乙方应在显要位置悬挂统一的定点医疗机构铜牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“医疗保险投诉箱”，公示医疗保险门诊、住院就医流程和医疗服务价格，公布甲乙双方咨询投诉电话，出入院窗口应开设医保即时结算专用窗口。

第九条 乙方在住院病区的“住院病人一览表”和“床头卡”上应有明显的医保类别标示。

第十条 乙方应根据《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》要求，积极配合甲方做好定岗医师管理工作。

第十一条 乙方的医院管理信息系统必须与甲方的医保结算信息系统链接，须按规定支付医保结算接口信息系统技术服务费用，确保网络的畅通。

第十二条 乙方有关处方、病历等医疗文书的书写和管理及药品的使用规则应符合国家标准。

第三章

就医管理

第十三条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊负责制，遵循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，按规收费。

第十四条 乙方必须建立健全参保人就医身份确认制度。参保人就诊时，乙方须对参保人的身份进行核对识别，就诊参保人所持医保卡须与本人相符。乙方应为住院参保人填写《南昌市医疗保险参保人住院身份确认表》，表格应张贴参保人的身份证复印件，骑缝处加盖主治医师处方章。

第十五条 参保人办理入院手续时，乙方应主动提醒其出示医保卡，并为其办理刷卡入院手续。当网络异常、信息异常、医保卡损坏等原因无法判断其身份时，乙方应为参保人以医保身份先行办理入院，同时指导参保人尽快办理更换医保卡或查找医保卡不正常的原因，在48小时内（节假日顺延）排除异常情况的，乙方须为参保人补刷医保卡，并将刷卡前的医疗费用并入本次住院费用之中。第十六条 乙方为参保人接诊治疗时，用药必须与诊断相符。第十七条 乙方应执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。参保人员要求到甲方定点零售药店购药品时，乙方应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十八条 乙方在为离休干部、建老人员提供医疗服务时，必须严格执行国家和省市有关规定。

第十九条 乙方应免收离休干部、建老人员的挂号费和诊查费，对离休干部、建老人员的检查、治疗、取药等医疗行为提供优先服务。第二十条 乙方应根据特殊病管理要求，做好参保人特殊病门诊申请和医疗的宣传指导及服务工作。特殊病门诊用药，原则上每次开具药量不超过15天；确因参保人行动不便等特殊情况，在乙方相关管理部门审批后，最长不超过30天的用量。

第二十一条 乙方应充分利用参保人在其他同等级定点医疗机构所做的检验项目结果和医学影像学检查诊断报告。乙方对于参保人十五天内再次在乙方重复住院的，原则上不得重复进行非常规检查。第二十二条 乙方在收取参保人住院押金时，原则上不超过预计总费用的40％。

第二十三条 转诊转院原则

（一）乙方可将参保人转往本地以外地区进行治疗的情况：

1、乙方必须是三级以上定点医疗机构；

2、乙方经多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；

3、本地无条件检查或治疗的疾病。

（二）乙方可将参保人转往本地其他定点医疗机构进行治疗的情况：

1、参保人需进行生命支持治疗的，可由高等级医院转往低等级医院；

2、针对传染病等专科性质的疾病，可由综合性医院转往专科医院；

3、低等级医院可以转往高等级医院。

（三）乙方不可将参保人转往其他定点医疗机构进行治疗的情况：

1、本院有能力医治的疾病；

2、同等级、同性质医院之间不能相互转院。

第二十四条 参保人出院带药时，乙方应按以下原则执行：

（一）急性病带药不得超过3天的药量（除最小包装外）；

（二）慢性病限带不超过15天药量。

第二十五条 乙方应及时为十五天内再次住院治疗的参保人提供并指导填写《南昌市医疗保险医保病人十五日内再次住院申请表》，告知办理程序；甲方须及时审核并办理审批手续。

第二十六条 乙方须按照《关于基本医疗保险有关事项的补充通知》（洪医险字【2010】27号）规定，及时为外伤参保人办理入院手续，并在48小时内将外伤病案报甲方备案。甲方对乙方上报的外伤病案进行排外审查，对需作进一步排外调查核实的病案及时通知乙方作相应处理；对明显不属于医疗保险基金支付范围的外伤病例，乙方应按自费病人办理入院，不得按医保病人刷卡入院。

第二十七条 乙方为便于参保人了解用药、治疗和费用发生情况，须向住院参保人提供纸质医疗信息日清单或配备医疗信息查询平台。乙方必须向出院的参保人提供出院小结、费用清单和发票等材料。第二十八条 乙方必须实时、真实、准确上传参保人门诊、住院的就医信息；乙方应按照《疾病分类与代码标准（ICD10）》准确对应书写出院诊断并如实上传。

第四章 药品、诊疗项目与医疗服务设施管理

第二十九条

乙方应按照《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品指南》（2010版）、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》（赣人社发[2011]35号）（下简称三大目录）等文件规定为参保人提供医疗服务。乙方应优先选择和合理使用三大目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施。

第三十条 乙方在使用“三大目录”范围外的药品、诊疗项目或医疗服务设施时，必须先告知参保人，在征得参保人或家属同意自费并签字后方能执行（急诊重症病人抢救期间除外）。未按规定使用自费项目发生的医疗费用按《关于调整完善南昌市城镇职工基本医疗保险政策的通知》（洪医改【2001】01号）执行，即：相关费用的50%由乙方承担。乙方应将参保人自费签字单存放在住院病历中保存。第三十一条 乙方应本着保基本、重疗效的原则按类别配备药品，原则上目录内药品备药率必须达80%以上。同类药品在质量标准相同的情况下，乙方应优先选择疗效好、价格较低的品种。乙方不得以某些目录内药品不在备药范围为由要求参保人到门诊或外院购药。第三十二条 乙方应严格按照《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定使用限制性药品；超出限制范围使用的，按照目录外药品使用的管理规定执行。

第五章 结算管理

第三十三条

甲方与乙方的医疗费用结算按照《南昌市人民政府关于印发南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法的通知》（洪府发[2013]5号）、《南昌市人民政府办公厅印发关于调整城镇职工基本医疗保险政策有关问题的通知》（洪府厅发[2012]166号）、《南昌地区离休干部医药费单独统筹管理实施细则（试行）》（洪府发[2007]14号）、《关于调整江西省精神病院城镇职工基本医疗保险住院结算办法》（洪人社字【2011】321号）、《关于基本医疗保险有关事项的补充通知》（洪医险字【2010】27号）、《南昌市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用定额结算实施细则》（洪劳社医字[2008]25号）、《关于妥善解决建老人员和抗美援朝复转军人医疗和有关待遇的意见》（洪劳社医字【2005】10号）等文件执行。

第三十四条 乙方必须严格按照《南昌市人民政府办公厅印发关于调整城镇职工基本医疗保险政策有关问题的通知》（洪府厅发[2012]166号）规定，执行基本医疗保险和大病医疗保险及时结算，即：参保人在乙方发生的基本医疗保险统筹费用和大病保险统筹费用由甲方与乙方按医保政策结算，个人自付费用由参保人支付。第三十五条 城镇居民（大学生）基本医疗保险的住院医疗费用定额结算标准为每人次 元。

第三十六条 乙方须在每月的前五个工作日内将参保人上月的医疗费用明细表报送甲方，甲方在收到乙方相关费用明细报表之日起的20个工作日内完成审核结算工作，在5个工作日内向财政部门请款，财政部门款项到位后即时拨付。

第三十七条 参保人在乙方发生的普通门诊、特殊病门诊及按床日付费的精神病住院费用，甲方按审核费用的94%拨付给乙方，剩余的6%作为服务质量保证金预留，服务质量保证金根据年终考核情况再予拨付。

第三十八条 离休干部、建老人员的门诊及住院医疗费用结算实行按项目付费的结算方法，甲方按审核费用的90%拨付给乙方，剩余10%作为服务质量保证金预留，服务质量保证金根据年终考核情况再予拨付。

第三十九条 甲方在为乙方月预结算住院费用时，对于乙方上传诊断存在差异的，将按比例暂缓结算。

第四十条 乙方对甲方审核拨付的费用有异议的，可书面向甲方提出复核申请。

第四十一条 乙方为参保人住院期间开具的属于基本医疗保险范围内的外购药品、外院检查等费用，应纳入参保人当次住院费用中一并结算；应纳入而未纳入的，甲方按规定为参保人零星报销，实际报销费用在乙方结算费用中抵扣。

第四十二条 参保人在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自医疗事故技术鉴定委员会或司法鉴定作出最终鉴定结论之日起七日内告知甲方。因医疗事故产生的医疗费用及其引发的后遗症所需要的医疗费用，甲方不予支付。

第四十三条 乙方因名称、地址、法人发生变更时，须及时向行政部门申报变更手续；在办理变更手续期间发生的医疗费用，甲方暂停结算。

第六章 监督管理与违约责任

第四十四条 甲乙双方应建立沟通协商、配合和相互监督的服务与管理机制。甲方有权对乙方的医疗服务行为进行检查，并按相关规定进行处理。乙方有权向甲方提出合理化建议，监督甲方人员的工作行为。

第四十五条 乙方应按照定岗医师的有关规定制定相应管理措施，加强对定岗医师的管理，积极配合甲方共同做好定岗医师的管理工作。

第四十六条 为切实维护参保人合法利益，搭建医、患、保三方协调沟通平台，甲方派遣定点机构驻院代表必须严格执行《驻院代表管理暂行办法》的各项规定，公平公正的开展工作；乙方必须积极主动支持、配合驻院代表对定点机构的各项稽核管理工作，并提供必要的工作条件。

第四十七条 甲方工作人员有下列行为的，乙方有权进行监督，并视情节轻重提请相关部门进行处理：

（一）未及时将医疗保险政策、管理制度及操作规程变化等情况告知乙方；未按协议规定时限进行医疗费用结算；为医疗费用结算、拨付设置不合理条件；因甲方原因导致的医疗费用结算错误；

（二）工作人员故意刁难，态度恶劣；不按程序、不依法依规办理业务；擅自参加乙方组织的外出考察、参观活动；公务活动接受礼金和各种有价证券；利用职务之便，谋取私利，吃、拿、卡、要、报以及其他违纪行为；

（三）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失；贪污、挪用基本医疗保险基金以及其他违法行为。

第四十八条 乙方有下列行为之一的，甲方可予以约谈、警告并督促限期整改：

（一）未按规定确认患者身份的；

（二）在参保人支付个人医疗费用时，不支持参保人自愿选择个人账户支付的；

（三）不实时、真实上传参保人相关医疗信息的；

（四）医疗保险结算信息系统与甲方不匹配，影响就医的；

（五）不配合甲方日常监管工作，不及时提供原始凭证或相关材料的；

（六）不及时为符合出院条件的参保人办理出院手续，或以种种理由理由要求未达到出院指征的住院参保人办理出院的；

（七）乙方制定的内部管理规定与医保政策相悖的；

（八）其他违反医疗保险政策规定，情节轻微未造成严重后果的。第四十九条 乙方有下列行为之一的，甲方在执行基本医疗保险结算时，予以采取扣除相应分值、不予支付违规费用及违规费用的三倍扣除：

（一）发生冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院所产生的医疗保险费用的；

（二）违反基本医疗保险规定，过度检查、过度治疗、过度护理；违反用药管理规定超量、超范围、超适应症用药；

（三）将三大目录外的药品、诊疗项目串换成医疗保险可支付的，及其它不属于医疗保险基金支付范围产生费用，造成医疗保险基金损失的；

（四）违反转诊转院原则，造成医疗保险基金损失的；

（五）通过采取篡改、伪造医疗文书或者其他违规手段造成医疗保险基金损失的；

（六）其它违反医疗保险政策造成医保基金损失的。

第五十条 乙方有下列行为之一的，甲方视违规严重程度分别给予乙方通报批评、停止执行医保服务协议1--6个月、扣除当年服务质量保证金、解除医保服务协议；情节特别严重，造成恶劣影响的，提请人力资源和社会保障行政部门取消医保定点资格；涉嫌违法犯罪的，提请司法机关追究其刑事责任。

（一）协议期内警告约谈两次及以上整改不到位或拒不整改的；

（二）违反协议规定虚报费用或医护人员串通参保人骗取医疗保险基金的；

（三）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点机构使用或者代非定点机构使用医保基金进行结算的；

（四）以减免门槛费、治疗费等方式诱导不需住院的参保人住院治疗，变相套取医疗保险基金的；

（五）被行政主管部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的；

（六）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（七）被媒体曝光，造成恶劣社会影响的；

（八）通过采取欺诈、伪造疾病医疗文书或者其他违规手段，骗取医疗保险基金的；

（九）其它违反医保政策造成医疗保险基金重大损失，情节十分恶劣，后果特别严重的。

第七章 附 则

第五十一条 本协议执行过程中如发生争议，甲乙双方可以通过协商解决；难以达成共识的，由甲乙双方各自的上级行政主管部门协调解决；协调不能解决的，可通过法律途径解决。第五十二条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日。本协议期满前1个月内，甲乙双方可续签本协议。

第五十三条 本协议履行期间，国家有关法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止本协议；本协议履行期间，如乙方的名称、地址、服务内容和法定代表人等发生变化时应及时通知甲方，并向行政部门申报变更手续。第五十四条 本协议如有未尽事宜，经甲乙双方协商可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

第五十五条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方法定代表人（或授权代表人）签字并加盖公章之日起生效。

甲方：南昌市医疗保险事业管理处 乙方：定点医疗机构（签 章）（签 章）

授权代表人（签名）： 授权代表人（签名）： 年 月 日 年 月 日

第二篇：城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

甲方：_________

乙方：_________（定点医疗机构）

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章　总则

第一条　甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条　甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条　乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条　甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条　本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条　乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章　就诊

第七条　乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条　乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起_________日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条　乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条　乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条　乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条　乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十四条　乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条　乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条　乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

第十七条　实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条　乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章　诊疗项目管理

第十九条　乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条　参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条　医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条　在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章　药品管理

第二十三条　乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条　乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

第二十五条　乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条　乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第二十七条　乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

第二十八条　报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合gmp标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条　乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十条　乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章　费用给付

第三十一条　甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

第三十二条　乙方应在每月_________日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

第三十三条　甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

第三十四条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条　参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条　甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

第三十七条　乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

第三十八条　实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

第三十九条　甲方应在接到乙方费用申报_________天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年_________月_________日前结清。

第六章　争议处理

第四十条　本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章　附　则

第四十一条　本协议有效期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止（1年）。

第四十二条　协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第四十三条　甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前_________日通知对方。

第四十四条　协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十五条　本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条　本协议一式_________份，甲乙双方各执_________份，具有同等效力。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

第三篇：基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议范本（试行）

甲方： 地址：

邮政编码： 联系电话：

乙方: 地址： 邮政编码： 联系电话：1

抚顺市社会保险事业管理局

2016年1月 为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《辽宁省基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章 总 则

第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条 乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员。

第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。

第四条 甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法行为，向对方提出合理化建议。

第五条 甲方应当履行以下义务：

（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。

（二）加强医疗保险基金管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。

（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条 乙方应当履行以下义务：

（一）建立健全医疗保险管理服务部门，配备专职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。

（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。

（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。

第七条 本协议确定的量化指标与人社局组织的考核挂钩，甲方结合对乙方的考核实行分级评价与分级管理。

第八条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险政策宣传。乙方应当在本机构的显要位臵悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。

甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询 问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

第二章 就医管理

第十条 社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。

参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

第十一条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

乙方应当做到上传信息一致，病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十二条 乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。

第十三条 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。

第十四条 乙方制定门诊特殊病种临床指南，确定专门的科室及专职医生为参保人员提供门诊特殊病种（或治疗）医疗服务，并建立专门的档案，单独保管特病处方、病志，严格按照特病药品和诊疗目录合理检查治疗。第十五条 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊结算清单，建立自费项目参保人员知情确认制度。

第十六条 参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。

第十七条 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，设立基本医疗保险投诉箱，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第三章 药品和诊疗项目管理

第十九条 乙方应当严格执行本省制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准。超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。

第二十条 乙方应当根据开展医疗保险服务的需要调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。

第二十一条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

第二十二条 乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。

第二十三条 乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊 治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则合理用药。

乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

第二十四条 乙方的门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。根据本统筹地区的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过15日用量，应在处方上注明理由。

第二十五条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

第二十六条 乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。所作检查应保存电子版原件至少两年。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到 75 %以上。

第四章 医疗费用结算

第二十七条 乙方应当按照省（自治区、直辖市）和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计 生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。

乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。

第二十八条 乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，药品销售价格不得高于进价的15%，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。

第二十九条 乙方应当在每月初10个工作日内将上月参保人员的结算信息、医疗费用结算申报汇总表向甲方申报。

第三十条 甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用，甲方可予以拒付。

第三十一条 甲方对乙方申报并经审核通过的医疗费用，应当在15个工作日内向乙方支付应付金额的90%，剩余的10%作为医疗服务质量保证金，根据考核结果支付。

第三十二条 乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方 应当及时作相应财务处理。

第三十三条 甲方应当根据本协议条款及参保人员满意度调查等，对乙方为参保人员提供的医疗服务及费用情况进行考核，考核结果与质保金返还挂钩。

第三十四条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。

在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。

第五章 信息管理

第三十五条 乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设臵管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第三十六条 乙方应当按本统筹地区医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保定点结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第三十七条 双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信 息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。

乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。

第三十八条 双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。在故障排除前，乙方应当实行手工结算，保障参保人员正常就医结算。

第六章 违约责任

第三十九条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：

（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（二）未按本协议规定进行医疗费用结算，或设臵不合理条件的；

（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

（四）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。

第四十条 乙方发生下列情况但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停结算等处理：

（一）未按本协议要求落实管理措施的；

（二）未及时、准确、完整提供甲方要求提供资料的；

（三）未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单等资料的；

（四）未及时查处参保人员投诉和社会监督反应问题的。第四十一条 乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，甲方可对乙方作出拒付费用等处理：

（一）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的。

（二）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

（三）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务。

（四）门诊特殊病、门诊统筹患者年底集中开药的。

（五）其他造成医疗保险基金损失的行为。

（六）其他违反本协议约定的行为。

第四十二条 乙方发生本协议第四十一条中行为，情节严重，造成较大社会影响的，甲方可对乙方作出通报批评、暂停结算等处理。

第四十三条 乙方发生第四十一条中行为，性质恶劣，造成医疗保险基金损失和严重社会影响，或发生下列情形的，甲方可对乙方作出终止协议处理。情节严重，造成基金损失，依法移送人力资源和社会保障行政部门处罚。触犯法律的，由行政主管部门移送司法机关处 罚。

（一）暂停结算期间未及时、有效整改的；

（二）内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；

（三）收到卫生行政部门吊销《医疗机构执行许可证》处罚的；

（四）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

（五）代不具备医保定点结算资格医疗机构进行费用申报结算的行为。

第四十四条 乙方药品销售价格高于进价15%的部分，甲方予以5倍拒付。情节严重的，甲方可对乙方做出暂停结算或终止协议等处理。

第四十五条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方提请行政部门进行行政处罚。

第七章 附则

第四十六条 协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整的，甲乙双方可协商修改本协议相关条款。

协议执行期间，乙方的法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等发生变化时，应当及时告知甲方。

第四十七条 甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第四十八条 协议期间，乙方发生违反本协议第四十三条情形的，自甲方书面通知之日起终止协议；双方因其他事宜需中止、解除协议的，应提前30天通知对方；本协议期满前 天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考核情况，作出续签或缓签协议的决定并通知乙方。

中止、终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。

第四十九条 本协议有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。

第五十条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报同级社会保险行政部门备案。

甲方： 乙方：（签章）

法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年 月 日 年 月 日

第四篇：南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法[定稿]

南宁市人民政府办公厅

关于印发《南宁市城镇基本医疗保险费用结算 办法》等八个基本医疗保险配套文件的通知

南府办〔2012〕173号

各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位：

经市人民政府同意，现将《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》、《南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊 疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《南宁市城镇职工医疗互助管理办法》、《南宁市离休干部医疗费用统筹管理办法》、《南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法》和《南宁市机关事业单位女职工生育费用支付暂行办法》等8个基本医疗保险配套文件印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

南宁市人民政府办公厅

二〇一二年六月五日

南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区社会保险行政部门的有关规定，以及《南宁市城镇居 民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44号）和《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》

—1—（南府发〔2012〕45号）精神，为加强和规范南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区社会保险行政部门确定定点资格，并与社会保险经办机构和 人力资源社会保障信息化综合管理机构签订定点医疗机构服务协议和网络安全管理协议，为基本医疗保险参保人 员提供医疗保险就医服务的医疗机构。

第三条 以下经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可以申请定点医疗机构资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、民族医门诊部；

（四）驻邕及市属各高等院校、中专技校卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）社区卫生服务机构；

（七）军队（武警部队）主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构。

第四条 申请定点医疗机构资格应具备以下条件：

（一）符合统筹地区医疗机构设置规划。

（二）取得《医疗机构执业许可证》并通过医疗机构等级评审资格或符合医疗机构等级评审标准。

（三）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区、南宁市有关的政策、法律、法规，建立健全完善的 医疗服务管理的规章制度。

（四）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度；具备与人力资源社会保障信息化综合管理机构信息系 统联网运行的条件和能力。

—2—

（五）提出申请定点的医疗机构需在统筹地区所在地开展正常医疗服务2年以上（中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道 卫生院和社区卫生服务中心（站）不受时间限制），且在2年内无劳动用工、社会保障、卫生、物价、食品药品监 督和工商管理方面的不良记录；并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格。

（六）医疗机构的医疗服务场所使用面积、科室设置、人员配置及技术水平、药品备药数量及质量、仪器设备及 服务设施等条件符合卫生行政部门规定的同类医疗机构基本标准设置的要求，能确保参保人员的基本医疗需求。

（七）医疗机构应按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业。

（八）开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构，医疗服务场所使用面积2000平方米以上；开展综合门诊医疗服 务的医疗机构，医疗服务场所使用面积300平方米以上，在职执业医师5名以上；民族医门诊部、卫生所、医务室、社区卫生服务中心（站）医疗服务场所使用面积符合卫生部门的规定要求。

从提交申请材料之日起，医疗服务场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限3年以上。

（九）医疗机构的医务人员必须具有符合规定的执业资格证或上岗资格；计算机技术人员应经过相应的职业培训 机构培训合格，持证上岗。

（十）医疗机构依法与本单位建立劳动关系的职工签订劳动合同，参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

（十一）民营医疗机构须取得工商行政管理部门颁发的《营业执照》。

（十二）医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生政策、法规，熟悉基本医疗保险的有关政策规定。

（十三）社会保险行政部门规定的其他条件。

—3—

第五条 符合本办法第四条规定的条件，愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，可在每年6月或12月的1-10日向市、县社会保险行政部门提出申请，并提供以下材 料：

（一）南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请；

（二）南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表；

（三）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（私营和个体医疗机构提供）、《组织机构代码证》、《法定代 表人证》、《收费许可证》、《税务登记证》和法定代表人或负责人身份证复印件；

（四）军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部 队事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单 位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件；

（五）医疗机构医疗仪器、设备目录，诊疗项目目录及收费价格，药品品种目录及价格；

（六）上医疗机构运营情况，主要包括：可承担医疗保险服务的能力、医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等；

（七）获得医疗机构等级评审资格或符合医疗机构等级评审标准的证明材料；

（八）食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

（九）医疗机构主要的医疗管理制度和有关内部管理制度，执行城镇基本医疗保险管理制度相关的管理和工作制度；

（十）医疗机构人员花名册和按时足额缴纳社会保险费的证明材料；

（十一）医疗机构依法与建立劳动关系的员工签订的劳动合同；

（十二）医类、护类、药类技术人员的职称证明或执业资格证书

—4— 材料，计算机技术人员参加培训合格的证明材料 ；

（十三）医疗机构营业场所产权证明或租赁合同；

（十四）社区卫生服务中心（站）提供卫生行政管理部门批准设立的批复；

（十五）报送申请定点医疗机构资格的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

（十六）医疗机构地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名称、标志性建筑物名称及临近的定点医疗机构名称）（用A4纸制作）；

（十七）社会保险行政部门规定的其他材料。

第六条 市（县）社会保险行政部门收到医疗机构申请材料后，申请材料符合要求的，由市（县）社会保险行政部 门会同卫生、物价、食品药品监督管理部门和社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构等有关 人员组成实地考查组，对申请定点的医疗机构进行实地考查。市（县）社会保险行政部门根据申报材料和实地考 查情况报告，对申请定点的医疗机构进行综合评审，将拟确定为定点的医疗机构向社会公示。符合规定的确定定点医疗机构资格，并发给定点医疗机构资格证书。

第七条 根据管理服务的需要，社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构分别与具备定点医疗机 构资格的医疗机构签订服务协议和网络安全管理协议。签订服务协议和网络安全管理协议后，发放“城镇基本医疗 保险定点医疗机构”标牌。

服务协议内容包括：服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等；

网络安全管理协议内容包括：安全防护、规范使用等。

定点医疗机构因故暂停医疗保险服务协议的，须提前1个月向社会保险经办机构提出申请，经同意后方可暂停服务 协议；未经同意不得随意停止为参保人员提供基本医疗保险诊疗服务。

第八条 定点医疗机构应在显著位置悬挂“城镇基本医疗保险定

—5— 点医疗机构”资格标牌，设立社会保险经办机构的监 督电话和意见簿或投诉箱，并向社会公示。

第九条 定点医疗机构在签订服务协议和网络安全管理协议后，按协议约定的时间，开通医疗保险信息网络系统，为参保人员提供医疗保险服务。如在协议约定的时间内未能为参保人员提供基本医疗保险诊疗服务的，社会保险 经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构与其终止服务协议和网络安全管理协议，并报社会保险行政部 门备案。

第十条 定点医疗机构名称、法定代表人或主要负责人发生变更的，应自变更之日起15个工作日内持新旧《医疗机 构执业许可证》、《营业执照》等相关证明材料及变更申请到社会保险行政部门办理变更手续；未按规定办理变 更手续的，暂停服务协议和网络安全管理协议。

定点医疗机构地址发生变更的，视为自动放弃定点医疗机构资格，终止服务协议和网络安全管理协议，应自变更 之日起15个工作日内持相关证明到社会保险行政部门办理撤销定点医疗机构资格手续。

第十一条 定点医疗机构应当遵守以下规定：

（一）坚持“因病施治，合理用药，合理检查，依法收费”的原则，严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗项目的 规定，禁止重复挂号、分解处方、开人情方和大处方。

（二）严格掌握各种疾病辅助检查的适应症，可用一般检查明确诊断的，则不用高新技术设备检查，对特殊检查、特殊治疗及转院，按规定办理审批手续。

（三）加强内部收费管理，各项收费记录清楚，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。

（四）严格执行物价管理部门制定的收费标准，规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收 费范围，或以其它名义分解收费项目。

—6—

（五）对诊治中必须使用自费项目、自费药品以及进行特殊检查特殊治疗的，应事先征得患者的同意。

第十二条 定点医疗机构有义务向在该医疗机构就医的参保人员提供处方，参保人员可自主决定在定点医疗机构购 药或持处方到定点零售药店购药。

第十三条 对参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，定点医疗机构应按规定给予结算；不符合的，不得纳入基本医疗保险结算范围。

第十四条 定点医疗机构应对城镇基本医疗保险参保人员的医疗费用单独建帐，建立定点医疗机构HIS系统与金保 工程社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗消费信息的实时传送、实时审核。有 义务按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、帐目清单及参保人员医疗 费用的发生情况等有关信息。

第十五条 定点医疗机构的定点资格实行年检制度。每年8月1日至10月31日为定点医疗机构自行申报年检时间，社 会保险行政部门按规定对定点医疗机构进行年检；在规定时间内不参加年检或年检未通过的定点医疗机构，社会 保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构不再与其续签服务协议和网络安全管理协议。当年取得定 点医疗机构资格的医疗机构不需参加当年年检。

第十六条 定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理组织，配备专（兼）职医保管理人员，积极配合社会保险经办机 构、人力资源社会保障信息化综合管理机构共同做好各项管理工作，并接受社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

第十七条 社会保险行政部门会同卫生、物价、食品药品监督和工商管理等有关部门，加强对定点医疗机构监督检 查。定点医疗机构违反国家、自治区及我市卫生、物价、食品药品监督和工商管理等政

—7— 策规定的，由有关部门按 照有关规定依法进行查处。违反服务协议和网络安全管理协议规定的，由社会保险经办机构和人力资源社会保障 信息化综合管理机构按照协议进行处理。情节严重的，社会保险行政部门可以取消其定点资格。

第十八条 定点医疗机构及其工作人员在为参保人员提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）允许非参保人员以参保人员名义就医；

（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人员自付、自费的医疗费用；

（三）向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务；

（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方或医疗费用票据等材料套取医疗保险统筹基金；

（五）采用虚假广告宣传或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院或挂 床住院；

（六）采取医患串通冒名住院，伪造医学文书或证明材料，虚报医疗费用，虚假和转嫁收费等手段骗取医疗保险 基金；

（七）医嘱与实际检查、治疗或检查、治疗与病情不符；

（八）利用医保专用线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结 算；

（九）以其他手段套骗（盗）取基本医疗保险基金；

（十）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供基本医疗保 险卡刷卡服务；

（十一）因医疗质量、医疗安全和严重违规受卫生行政部门处罚；

（十二）违反药品和物价管理规定或对参保人员就医收费采取价格歧视；

（十三）被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过校验仍提供医疗服 务；

（十四）违反城镇基本医疗保险规定，在社会上造成不良影响，—8— 在内严重违规或受到相关部门处罚；

（十五）以定点医疗机构名义进行违规广告宣传；

（十六）违反基本医疗保险规定的其他行为。

定点医疗机构及其工作人员有上述行为之一的，由有关部门按照有关规定依法进行查处。违反服务协议和网络安 全管理协议的，按照协议约定进行处理。情节严重的，社会保险行政部门可以取消其定点资格。

第十九条 被取消定点资格的，由社会保险行政部门收回其定点医疗机构资格证书，2年内不受理其定点医疗机构 资格的申请，同时向社会公示；被终止服务协议和网络安全管理协议的，由社会保险经办机构收回其定点医疗机构标牌，同时向社会公示。

第二十条 本办法自印发之日起实施。

—9—

第五篇：阿拉善盟城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

附件2

阿拉善盟城镇基本医疗保险 定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条、为了加强和规范我盟城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据国家劳动和社会保障部、卫生部、中医药管理局制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发„1999‟14号），特制定本办法。

第二条、本办法所称的定点医疗机构，是指经各级人力资源和社会保障行政部门审查确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条、各级人力资源和社会保障行政部门负责本地区定点医疗机构的申请、资格审核、评定和审批工作。并对医疗经办机构及定点医疗机构执行社会保险政策情况实施监督管理。

医疗保险经办机构负责与定点医疗机构签订服务协议，并对其履行服务协议情况进行日常管理和考核，对其违规行为实施相应处理。

第四条、定点医疗机构审查和确定的原则是：保障参保人员基本医疗需求，方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中蒙医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

2第九条、医疗机构申请定点，须填写《定点医疗机构申请书》，连同提供的材料一并报送人力资源和社会保障行政部门。人力资源和社会保障行政部门对医疗机构的书面申请及相关材料进行初审，符合本办法第五条的予以受理。

第十条、人力资源和社会保障行政部门在受理后组织医疗保险经办机构相关人员对医疗机构的定点资格进行实地检查。申报医院应予以配合，拒不配合的，取消申报资格。

第十一条、人力资源和社会保障部门根据本办法规定的资格条件，在现场检查后，经相关会议研究后并在人力资源和社会保障网上公示无异议的，办理审批手续。医疗保险经办机构和信息中心对获得定点资格医疗机构，办理相关医疗保险信息软件的联网手续。对无定点审批手续的，医疗保险经办机构和信息中心不予办理联网手续。

申请盟直定点医疗机构的，按要求在盟行政服务大厅办理申请和获批手续。

第十二条、医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，统一颁发定点医疗机构标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

第四章 要 求

第十三条、医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。在此期间如遇政策调整等特殊情况，还可签订补充协议。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报人力资源和社会保障行政部门备案。

第十四条、参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十五条、各定点医疗机构必须建立职工基本医疗保险管理组织，指定一名领导负责此项工作，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息，并按照医疗保险规定，做好以下工作：

（一）建立基本医疗保险管理组织，配备专职医疗保险管理人员，健全内部医疗保险管理制度，定期自查和考核。

（二）在本单位显著位置悬挂《阿拉善盟城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，并妥善管理，不得转让或损坏；对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

（三）对参保人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。

（四）根据统筹地区规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

（五）严格执行“首诊负责制”，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。

（六）在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的病历、医疗保险证及社会保障卡（以下统称“证、卡”），6

（十三）将基本医疗保险支付范围的诊疗项目和服务设施串换成其他诊疗项目和服务设施，采用不正当手段划卡结付的；

（十四）将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品，采用不正当手段划卡结付的；

（十五）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（十六）内被医疗保险经办机构通报处理2次以上的；（十七）定点医疗机构出现被撤销、关闭等情形的；（十八）受到社会保障行政部门责令限期整改处理，整改期满仍不合格的；

（十九）被卫生行政管理部门吊销《医疗机构执业许可证》以及被工商部门吊销营业执照的；

（二十）严重违反医疗保险有关法规政策的其他行为。第十八条、取消定点资格的医疗机构一年内不得重新申请定点资格。

第十九条、定点医疗机构名称、法定代表人或企业负责人、经营范围等发生变化，应当在卫生管理部门和工商部门办理变更手续后15日内，持书面变更申请和已变更资料原件及复印件，到人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续。定点医疗机构发生地址迁移、停业装修或暂时关闭等情形，应当在10日内向医疗保险经办机构报告。

第二十条、定点医疗机构标牌由人力资源和社会保障行政部门委托医疗保险经办机构统一制作、管理颁发。不得复制、伪造、转让，遗失或意外损毁应及时向医疗保险经办机构报告。

第二十一条、建立定点医疗机构考核机制。为加强定点医疗机构的监督管理，督促定点医疗机构更好为参保人员提供用药服务，由各级医疗保险经办机构根据本办法制定定点医疗机构考核、评分办法，定期对定点医疗机构进行考核。

第二十二条、各旗区确定的定点医疗机构，须报盟人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十三条、人力资源和社会保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况监督检查和审核；要设立举报电话，并在各定点医疗机构服务窗口处明示；要逐步建立参保人员社会评议制度。

第六章 附 则

第二十四条、本办法由盟人力资源和社会保障局负责解释。

第二十五条、本办法自发布之日起实施。