第一篇：宫腔镜手术

宫腔镜

宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统；它是利用镜体的前部进入宫腔，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法

宫腔镜概述

宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。对于大部分适应于作诊断性刮宫的患者，以先作宫腔镜检查明确病灶部位后再作活组织检查或刮宫更为合理、有效。宫腔镜手术可诊断和治疗多种疾病，如妇女的功能失调性子宫出血、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育环和流产后胚胎组织残留等。经宫腔镜治疗后不仅使原来靠传统方法需切除子宫的患者避免了开腹手术，同时还可保留子宫，对伴有出血性疾病的患者如血小板减少症、血友病及白血病等宫腔镜手术也是安全的。另外，宫腔镜还可对幼女及未婚女性进行阴道及宫腔检查，及时准确的发现该处的异常并进行相应治疗，同时还可保护处女膜的完整，减轻患者痛苦。宫腔镜检查也可用于不孕原因的诊断，子宫畸形矫正，在必要时还可用于早期子宫内膜癌的诊断。

宫腔镜的使用方法:

在手术前，先启动灌流系统把子宫膨开，这样能保证宫内压力而且还能起到降温冲洗的作用。宫腔镜又分为检查宫腔镜和手术宫腔镜。手术宫腔镜中还有三种不同的电极，它们的正常工作还离不开能源系统也就是电流的支持。另外为了手术的准确无误，还要有光源系统和成像系统来帮忙，手术过程中，有了清晰的照明和成像系统的监测，就避免了视线不清，能起到一个导向作用。

宫腔镜治疗的适应证:

1、异常子宫出血，包括月经过多、月经过频、经期过长、不规则子宫出血等。

2、不孕症和反复自然流产：在男女双方全面、系统评估的基础上，探查宫腔内病因并予以矫正。

3、B超、子宫输卵管碘油造影或诊刮检查提示有宫腔内异常或可疑者，可经宫腔镜检查确诊、核实或排除。

4、有子宫腔内粘连或宫腔内异物残留者，后者包括胎儿骨片等。

5、疑有子宫内膜癌及其癌前病变者，应用宫腔镜检查、定位活检结合组织病理学评估，有助于早期诊断和及时处理。

6、病人选择合适和术前准备齐全，某些宫腔镜手术可替代或改观传统的治疗方法。

7、宫腔镜诊疗技术在计划生育临床和科研中的应用：

（1）宫内节育器IUD；

（2）在人工流产及其并发症诊治中的作用；

（3）宫腔镜输卵管绝育研究。

8、阴道异常排液。

宫腔镜治疗的禁忌证:

1、活动性子宫出血（少量出血或特殊指征者例外）

2、急性或亚急性生殖道感染者

3、近期有子宫穿孔或子宫手术史者（3个月内）

4、欲继续妊娠者。

5、宫颈恶性肿瘤。

6、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。

7、宫腔过度狭小或宫颈过窄者。

8、严重心、肺、肝、肾等脏器疾患，代谢性酸中毒等难以忍受者。

9、术前测口腔体温不低于37.5度者，暂缓检查或手术。

宫腔镜的并发症：

1．损伤

(1)过度牵拉和扩张宫颈可致宫颈损伤或出血。

(2)子宫穿孔：诊断性宫腔镜手术子宫穿孔率约为4％，美国妇科腹腔镜医生协会近期报道，手术宫腔镜的子宫穿孔率为13．0％。严重的宫腔粘连、疤痕子宫、子宫过度前倾或后屈、宫颈手术后、萎缩子宫、哺乳期子宫均易发生子宫穿孔。有时穿孔未能察觉，继续手术操作，可能导致严重的肠管损伤。穿孔多发生子宫底部。同时用腹腔镜监测可减少穿孔的发生。一旦发生穿孔，应停止操作，退出器械，估计穿孔的情况，仔细观察腹痛及阴道出血。5mm的检查镜穿孔无明显的后遗症，而宫腔镜手术时的穿孔，则需要考虑开腹或腹腔镜检查。近年来 使用的电凝器和激光器所致的穿孔，更应特别小心。宫腔电切手术时，通过热能传导，可能损伤附着于子宫表面的肠管，或者电凝器穿孔进入腹腔，灼伤肠管、输尿管和膀胱。宫腔镜电切手术时，同时用腹腔镜监测，可以协助排开肠管，确认膀胱空虚，减少并发症的发生。宫腔镜下的输卵管插管可能损伤子宫角部，二氧化碳气体膨宫可致输卵管积水破裂，气体进入阔韧带形成气肿。

2．出血

宫腔镜检术后一般有少量的阴道出血，多在一周内干净。宫腔镜手术可因切割过深、宫缩不良或术中止血不彻底导致出血多，可用电凝器止血，也可用Foley导管压迫6～8小时止血。

3．感染

感染发生率低。掌握好适应证和禁忌证，术前和术后适当应用抗生素，严格消毒器械，可以避免感染的发生。

4．膨宫引起的并发症

膨宫液过度吸收是膨宫时常见的并发症，多发生于宫腔镜手术，与膨宫压力过高、子宫内膜损伤面积较大有关。膨宫时的压力维持在100mmHg(13．3kPa)即可，过高的压力无益于视野清晰，反而促使液体经静脉或经输卵管流人腹腔被大量吸收。手术时间过长，也容易导致过度吸收，导致血容量过多及低钠血症，引起全身一系列症状，严重者可致死亡。用二氧化碳做膨宫介质，若充气速度过快，可能导致严重的并发症甚至死亡。目前采用专用的充气装置，充气速度控制在100ml／min，避免了并发症的发生。二氧化碳膨宫引起术后肩痛，系二氧化碳刺激膈肌所致。5．静脉空气栓塞

宫腔镜诊治技术正式“落户”我国妇产科临床已十多年。由于这项全新技术集电、光、超声、显像、视频技术及医疗为一体，创伤小，疗效好，但操作难度高、风险大，所以有专家把它比作“波音747”———驾驭得好能够直冲云霄，反之则“机毁人亡”。

宫腔镜的优势:

精准测定： 高科技微创诊疗器械，最大程度上实现宫内病变精准测定；

诊断更准确： 高科技纤维光源内窥镜，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统，更直接、准确、可靠、减少漏诊，明显提高诊断准确率，不仅能直接看到检查子宫内生理、病理病变，还能疏通闭塞的输卵管，切除黏膜下肌瘤，或去除导致出血的子宫内膜；

不用开腹的手术： 微创手术的典范，宫腔镜手术具有痛苦小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、并发症少、不影响卵巢功能等特点，保留子宫的生理完整性，创伤小。

宫腔镜手术前的注意事项

1.宫腔镜一般在月经干净后3-7天进行手术最佳。

2.月经后或术前3天禁止性生活。

3.术前检查：传染病检查(乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，小肝功、肾功、心电图、血尿常规、凝血四项，白带常规。

4.术前可适当憋尿，便于术中B超监护。术后至少休息1周，应接受相应的消炎处理。

宫腔镜手术后的正确护理及其注意事项

1、及早活动：除高危患者外，术后6小时内可指导患者床上适当翻身活动，6—8小时后可下床活动，并逐渐增加活动量。

2、疼痛的护理：术后病人可出现不同程度的疼痛，嘱患者行放松多可自行缓解，若不能缓解者可给予镇痛剂。

3、观察排尿情况：早期督促、指导和协助患者排尿，确实排尿困难者可诱导排尿，必要时给予导尿。

4、饮食护理：术后可进营养丰富的软食，减少刺激性食物的摄入。

5、常规护理：即去枕平卧6小时，以免过早抬高头部致使脑脊液自穿刺处渗出至脊膜腔外，造成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起头痛。

6、会阴护理：术后可用1/5000高猛酸钾或0．1%洗必泰溶液擦洗会阴，每日两次，以免造成置管期间宫腔逆行感染。

7、观察阴道出血：对手术创面大、出血多的患者，多在术后放置宫腔气囊导尿管，向气囊内注入生理盐水8—10ml．起到压迫止血作用。术后要注意观察阴道出血情况，如无异常一般术后24小时撤掉宫腔气囊导尿管。

第二篇：宫腔镜手术并发症

宫腔镜手术并发症

内镜外科医生需要  一些灵感  一点冲动  更多的支持

 黄志强院士 2002年国际腹腔镜外科新进展学术交流会（佛山）人性化理念在妇产科治疗中作用  重视保留自然解剖环境  重视保留卵巢功能  年轻病人保留生殖功能  中青年重视保留阴道、性功能  治疗后性生活恢复指导  曹泽毅教授

掌握四个基本技能（CASE） C(concept，观念) A(anatomy，解剖) S(skill，技巧) E(emergency，应急） 郎景和教授 宫腔镜手术技巧

 基础：多多益善的宫腔镜检查  培训：正规、严格  经验：汲取、揣摩  并发症：预防、处理  夏恩兰教授

使用新药的时候，应首先关注它的副作用，而非是它的作用 学习一种新术式，首先要学会处理术中和术后并发症 患者1－5－10原则 宁信其有，勿信其无 手术即刻与围手术期并发症  子宫穿孔  TURP综合征  出血  空气栓塞  感染  死亡  宫腔积血  周期性腹痛  妊娠  复发  恶变

前瞻性、多中心研究

 荷兰75所医院共13,600例，并发症共38例，发生率0.28%  诊断性宫腔镜11,085例，并发症为0.13%  手术宫腔镜2,515例，并发症为0.95%  8例由受训者引起，30例（79%）由妇科医生所致

 Jansen FW, Vredvoogd CB, van Ulzen K,et al.Compilcation of hysteroscopy:a prosective, multicenter study.Obstet Gynecol.2000, 96(2): 266~267

前瞻性、多中心研究

 宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%） 宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症  诊断性宫腔镜的并发症与经验无关

 手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上  Jansen FW, et al.Obstet Gynecol.2000, 8, 266~267

回顾性、多中心研究

 1995年~1996年925例宫腔镜手术25例并发症(2.7%)，主要为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过1L）、低钠血症、出血（超过500 mL）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流液过吸收最常见，TCRM和TCRS最易发生并发症，TCRP和EA并发症最少

 Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al.Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk.Obstet Gyn.2000, 96(4):517-20.Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies  697例宫腔镜手术  12例子宫穿孔(1.7%) 4例扩宫时发生

 另8例:6例腹腔镜检查,1例TLH（出血），1例TA（肠管损伤） 4例术中出血（6.9%） 35例TURP（5%） Pasina A  Minerva Ginecol.2001 Feb;53(1):13-20.正规培训与并发症

 无正规培训的内镜医生手术并发症的发生率为正规培训的4倍

 Gynaecological Endoscopy.5(6):329-333, December 1996.培 训 荷兰—住院医

 至少在上级医生指导下完成100例宫腔镜检查

 至少在上级医生指导下完成20-30例简单手术,如TCRP,或0/1肌瘤切除 美国

 必须参加模拟及手把手培训,并进行严格考核 菲律宾

 与其他外科手术一样进行培训  参加认可的培训

 至少考核三例手术(电切和剥除)瑞士

 通过录象带学习,尤其是设备和器械操作  考核:五例手术,必须包括两例TCRM European Society for Gynaecological Endoscopy ESGE Standard Levels on Hysteroscopy  Basic level Diagnostic hysteroscopy Simple procedures(excluding the use of laser or electric surgery) target biopsies  removals of IUD  minor intrauterine adhesions  A minimum of 50 procedures is recommended

ESGE Standard Levels on Hysteroscopy  Intermediate level Requires additional training(laser and electric energy) 5 resections of polyps  5 resections of pedunculated fibroids(type 0) 14 endometrial resections  3 pisions/resections of uterine septum  tubal canulation  A minimum of 30 procedures is recommended.ESGE Standard Levels on Hysteroscopy  Advanced level  resection of type 1 and 2 fibroids  major Asherman's syndrome 子宫穿孔

 是最常见的并发症

 1993 AAGL 调查713名内镜医生14,707例手术，手术适应症中 78%为异常子宫出血，子宫穿孔发生率为 14.2/1000  Operative hysteroscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1993 membership survey.American Association of Gynecologic Laparoscopists.2(2):131-2, 1995 Feb.子宫穿孔  发生率

 国外0.25-25%，平均发生率1.3％，2.25%并发肠道损伤  国内宫腔镜检查0.03%，手术0.4%  发生子宫穿孔的因素

 术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时  解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部  作用电极：机械性能源较安全  手术种类：TCRA，TCRS  既往子宫创伤史:CS、D&C、EA

子宫穿孔

 大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官

 并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症

子宫穿孔的识别

 B超见浆膜下血肿,灌流液溢入腹腔  宫腔镜成为腹腔镜

 腹腔镜见浆膜透亮、起泡，出血、血肿或穿孔的创面，或腹腔液突然增多  腹腔渐进性膨胀  化学性腹膜炎

灌流液进入腹腔量 子宫穿孔的严重性  手术器械引起：例如扩宫器、卵圆钳和刮匙等，手术停止同时腹腔镜检查  小穿孔：宫缩剂、抗菌素、密切观察  大穿孔：腹腔镜下或开腹缝合

 穿孔来源于能源：立即开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻，发热、疼痛等症状

子宫穿孔的处理

 子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察  子宫侧壁及峡部穿孔：立即开腹探查  穿孔情况不明者：腹腔镜检查  出血：腹腔镜电凝止血  穿孔：较大者需缝合  应警惕术后24小时的疼痛 子宫穿孔的预防

 宫腔镜和(或)腹腔镜监护：根据不同的手术选择最适宜的监护方法  手术技巧：

视野不清时一定不能使用任何能源 TCRE原则上每个部位只切一刀 滚球或气化电极必须滚动 TCRM避免损伤邻近及对侧肌壁 TCRS宫底部容易穿孔 子宫穿孔并发邻近脏器损伤  肠管损伤：2.25％，最为常见  可在腹腔镜下缝合

 结肠穿孔：彻底冲洗，放置引流管  膀胱损伤：及时缝合，预后良好  大血管损伤：血腹，血肿，猝死

 腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果！！

子宫穿孔的远期预后  感染  粘连

 妊娠后子宫破裂：有8例报道 TURP综合症

宫腔镜膨宫介质和灌流系统 膨宫介质  膨胀宫腔

 降低局部组织的高温、高热  借助液体流动清除血液 和组织碎片 膨 宫 介 质 气 体 液 体 气体------CO2  1925年首次使用气体膨宫  最常使用的气体是CO2  切忌使用腹腔镜气腹机  CO2膨宫不适于做电切术

 流速为400ml/min 时出现呼吸加速、心率不齐；1L/min时1分钟即可导致死亡 气体------CO2  气体流速≤ 100ml/min  宫内压≤ 100mmHg(通常70--100 mmHg) 最适流速40--80ml/min  最适宫内压60--100 mmHg 气体------CO2 优点：

无色、无毒、不易燃 安全、吸收快 图像清晰 易取得 不与血液相混 气体------CO2 缺点：

－－气体膨宫装置昂贵 －－产生的气泡妨碍视野 －－术后肩痛 －－气体易泄漏 －－仅用于诊断 液 体

 高粘度膨宫液--葡聚糖-70  低粘度膨宫液--葡萄糖、甘氨酸、甘露醇、山梨醇、Cytal溶液、生理盐水 低粘度膨宫液  5-10%葡萄糖  生理盐水  1.5%甘氨酸  ４％山梨醇  ５％甘露醇 低粘度膨宫液－ 葡萄糖／生理盐水 优点： －－容易制备 －－便宜 －－与体液相同 低粘度膨宫液－ 葡萄糖／生理盐水 缺点：

－－与血液相混 －－术中用量大 －－体液超负荷 低粘度膨宫液－－ 甘氨酸

 非必需氨基酸  等渗液

 肝脏代谢，在肾脏形成乙醛酸（高草酸盐尿） 在肝脏去氨基，形成氨（高血氨症） 液体超负荷（稀释性低钠血症） 凝血功能改变（高碳酸血症）低粘度膨宫液－－甘露醇

 渗透利尿作用，能减轻体液超负荷  利尿、脱水导致术后低血压

 凡接触的部位在液体干燥后形成一层粉末，难以清洗  适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者 理想的膨宫液的标准  无菌、无毒、透明性好  不导电，能维持机体渗透压  易制备、相对便宜  代谢产物少而无害

宫腔镜电切术中应用

5%葡萄糖灌流液的安全性研究 冯力民 夏恩兰 中华妇产科杂志 1996,31(5)研 究 方 法

 于术前、术终、术后1小时、术后4小时、手术次日晨共5次抽取静脉血，糖、血浆渗透压  B超监护手术全程

血钾的改变

查血钾、血钠、血氯、血 血钠的改变 血氯的改变 血糖的改变 血浆渗透压的改变

电切术中异常回声—子宫肌腺症 结 论

 5%葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安全、有效、经济的，且使用简便

 若术中出现灌流液渗入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途径，更要密切注意灌流液的吸收  一过性高血糖不会加重低钠血症的反应 体液超负荷----TURP综合征

液体超负荷（指膨宫液吸收>1500ml）发生率0.2%，决定于： －－水静压 －－手术时间 －－膨宫液的性质 TURP综合征----吸收途径 低钠血症-------特殊病例

 电切小肌瘤时导致了不可逆的神经系统后遗症(Cater JE,1999) EA术导致严重低钠血症1例(Klinzing,1999) 双极电切导致严重低钠血症1例 TURP综合征----病生理改变 膨宫液的过度吸收导致： －－稀释性低钠血症

－－红细胞在非等渗液中溶解 －－神经系统紊乱，如抽搐和昏迷 －－脑水肿、脑疝、死亡 TURP综合征-----临床表现

稀释性低钠血症、急性高血容量血症 －－心率缓慢,血压增高

－－血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动 －－呼吸困难，肺水肿

－－心率不齐，心动过速，CVP增高，心衰 －－溶血

－－神智混乱，昏睡，死亡 TURP综合征----治疗 －－强力利尿 －－补钠

－－呼吸末正压通气 －－生命体征监护 －－心衰治疗 半坐位 30%酒精雾化吸入 吗啡 补 钠 量

所需补钠量=(血钠正常值－测得血钠值)×52％×公斤体重 52％指人的体液总量占体重的比率 补 钠  0.9%NaCl  3%NaCl  3%(20x+500)=10% × 20x+0.9%×500  X=7.5(支)补 钠 要 点

 忌快速、高浓度静脉补钠

 低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状  24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L  动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效  补钠量能够维持血钠水平在130 mEq/L（轻度低钠）体液超负荷的处理 严格计算

体液超负荷的危险度评分标准 体液超负荷的高危评分 TURP综合征----预防措施----手术时间最好<30分钟----利尿----使用等渗液

----低压灌流≤ 100mmHg或≤平均动脉压----测负欠量

----避免切除过多的肌层组织≤3～4mm----灌流系统的出水管连接负压吸引 Reducing the Potential for Hyponatremia

减 少 低 钠 血 症 的 发 生

 使 用 等 钠 膨 宫 介 质 减 少 低 钠 血 症 的 发 生 静脉空气栓塞

 静脉空气栓塞：空气进入静脉  创伤的后果  医源性并发症

 空气的三种成份：氧气、CO2和氮气（空气栓塞）静脉空气栓塞发生率

 准确发生率未可知：无症状、未被发现、未报道  CO2宫腔镜检查：0.058%(3/5140)。Pierre,1995 CO2宫腔镜检查： 0 51%（1/3932）。Brandner, 1999  只有10%～50% 导致严重事故,3/17000 Imasogic,2002 静脉空气栓塞发生率  宫腔镜检查

 CO2膨宫：1985-1999报道8例，2例死亡，1例一过性失明，1例永久性脑损害，4例治疗后痊愈  液体膨宫：1992国外报道1例死亡，夏恩兰教授报道1例痊愈  宫腔镜手术：1989-1996报道13例，9例死亡，1例永久性脑损害 病因学  空气的来源  膨宫介质：CO2  进水管中的空气  组织气化产生的空气  进入途径

 暴露的静脉和子宫切缘的静脉窦 诱因：压力梯度  血管外压力

 当子宫内压高于血管压时，可能会发生无症状的、症状的和致死性的VAE  血管内负压

 心脏舒张期产生的负压、改良膀胱截石位时子宫和心脏的高度差、子宫和体循环的压力梯度均可导致空气吸收入血液循环 病理生理学  少量气体

 无影响，非症状性  中量气体

 聚集于循环中导致肺损伤  多量气体

 可导致右心室输出受阻、心源性休克和循环衰竭 脑缺氧

 大脑是机体最需氧的器官  大脑重量只占体重的2%-3%  其氧耗为总量的20%-30%  心输出量的15%供应大脑  脑组织中无能量供应物质

 大脑完全缺氧 8-15″意识丧失, 6-10′ 不可逆性损伤 临床症状  与空气量有关  早期重要症状

 憋气、呛咳、面色青紫  呼气末CO2压力突然降低  心动过缓,血压下降  SPO2↓

 水轮音-心前区大的机器样汩汩音  导致心肺功能衰竭和心搏停止  迅速发展的循环休克和突然死亡 VAE监护

呼气末CO2压力监护 VAE监护

 VAE 发病突然、发展快，难以治疗，常导致严重损伤或死亡  术中监护

 持续心前区多普勒超声监护  监测呼气末CO2压力和CO2水平 测量SpO2  超声心动图

 中心静脉置管及抽吸气体 紧急处理

 一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收  倒转头低臀高位，左侧卧位  开放静脉，推注地塞米松  正压给氧

 明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术

 空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气  高压氧治疗

高压氧治疗

 传统治疗：死亡率30%，存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤  高压氧治疗：死亡率降至6%  基本原理：

 减少气泡直径和表面面积以降低其压力、促其溶解  对抗VAE组织缺氧的影响并替代气泡内的惰性气体 预防

 针对发病学

 停止使用注入气体方法  减少血管伤缘的暴露  降低宫腔内压  加强监护  避免头低臀高位  小心扩张宫颈管

 未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒  术前排空进水管空气

 宫颈扩张后封闭阴道或湿纱布堵住宫颈-不要将宫颈暴露于空气  术中使用最低有效膨宫压力

 监护血压、心率、SPO2和呼气末CO2分压  有争议的：中心静脉插管、超声波检查 预防：不要忽略

 使用静脉输液装置膨宫时：

 如果膨宫液为玻璃器皿盛装，应将针头通过瓶帽插入液体

 若两针头距离太近(≤5mm），可能管中会有足够的气体流入宫腔，成为VAE的气体来源 深静脉血栓（DVT）高危因素  年龄  手术时间  既往DVT病史  放射线曝露史  膝关节水肿  严重静脉炎  体位改变

超声Doppler诊断DVT的标准如下  见到血栓影象  静脉壁断续  静脉腔不能被压缩 治疗后血栓消失 DVT治疗

 一旦确诊DVT，制动

 药物溶栓：肝素、法华令、尿激酶、低分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓药物  外科手术切开取栓

 在大静脉置网溶栓，以免脱落的小栓子随血流引起肺栓塞 感 染

 Thirty(1.42%)infections occurred.There were 18(0.85%)cases of endometritis and 12 urinary tract infections.No other severe infectious complications were reported.The risk for early-onset endometritis was higher after lysis of synechiae compared with endometrectomy, fibroma, or polyp resections.. Agostini A, Cravell L, Shojai R, et al.Postoperative infection and surgical hysteroscopy.Fertility and Sterility 2002 77(4)766-768 预 防 感 染

 术前常规妇科检查

 术前一天使用抗生素，若长期出血，应术前术后用抗生素至少三天  严格器械消毒！！术后晚期腹痛 TCRE术后积血 子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS) 检查所见

 宫腔镜见明显的内膜疤痕

 腹腔镜见一侧或两侧输卵管近端肿胀或积血  治疗: 腹腔镜下输卵管切除或子宫切除  预防: 尽可能切净或电凝宫角和宫底内膜 TCRE术后妊娠

 708例TCRE，术后随访3个月至5年10个月，共有15人16次妊娠  足月分娩  宫颈妊娠  输卵管妊娠

冯力民，夏恩兰 中华妇产科杂志 1998 妊娠危险性  早孕流产  宫外孕妊娠破裂  胎盘置入

 胎儿宫内发育迟缓  胎死宫内 健康儿童？

 对内膜剥除术后分娩的新生儿，其生长、发育及智商水平还需继续随访观察 子宫破裂

 TCRS术后子宫破裂一例

 Kerimis P, Zolti M, Sinwany G, et al.Uterine rupture after hysteroscopic resection of uterine septum.Fertility and Sterility 2002，77(3)618-620 子宫破裂

 TCRS术后子宫破裂一例

 Uterine rupture during pregnancy in a patient with a history of hysteroscopic metroplasty.Obstetrics & Gynecology.1994，83:838-40. 宫腔镜术后子宫破裂7 例

 [Uterine rupture during labor following surgical hysteroscopy].[French] Presse Medicale.1996，25(4):159-61. TCRS 术后子宫破裂一例

 Angell NF, Tan Domingo J, Siddiqi N.Uterine rupture at term after uncomplicated hysteroscopic metroplasty.Obstet Gynecol.2002, 100(5 Pt 2):1098-9

恶 性 肿 瘤----术后

 1983年~1994年560例内膜剥除，8例二次内膜剥除，平均45~55岁，最短随访时间1年，仅1例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润

 Baggish MS, Sze EH.American Journal of Obstetrics and Gynecology.1996.174(3)908-913 Endometrial ablation: A series of 568 patients treated over an 11-year period 恶 性 肿 瘤----术后

 TCRE术后8例内膜癌的报道(Valle,1998)宫腔镜诊治宫腔内病变的几个焦点问题 问题1关于子宫内膜癌 子宫内膜癌的早期诊断

 宫腔镜技术使妇科医生可以“眼见为实”，可以最直接、近距离地观察整个子宫腔而无盲区

 如果经US、SIS、CT或MRI检查已高度可疑子宫内膜恶性病变，应首选分段诊刮。对临床症状典型同时具有高危因素，而辅助检查未证实内膜病变者，则应尽快行宫腔镜检查。

 子宫内膜电切术后残留内膜仍可出现内膜癌的发生，应注意严密随访、及时诊断 关于子宫内膜癌

 Clark等研究AUB宫腔镜诊断子宫内癌和子宫内膜增生的准确性,分析65篇文献,26346例,3.9%宫腔镜怀疑癌,其中71.8%是癌;而不怀疑癌者,有0.6%是癌。认为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但谨限于子宫内膜病变

Clark TJ, Voit D, Gupta JK,et al.Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review.JAMA, 2002,288(13):1610-1621 关于子宫内膜癌

 Marchetti等回顾分析181例子宫内膜癌患者,宫腔镜诊断的敏感度为93.10%,特异性99.9%,阳性预测值99.96%,阴性预测值98.18%。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检，其敏感度和特异性可提高到96.55%和100% Marchetti M, Litta P, Lanza P,et al.The role of hysteroscopy in early diagnosis of endometrial cancer.Eur J Gynaecol Oncol, 2002,23(2):151-153 关于子宫内膜癌

 Agostini等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生17例,子宫切除的组织病理学诊断发现1例子宫内膜癌,因子宫内膜非典作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险度为5.9%（1/17）

 Agostini A, Cravello L, Shojai R, et al.Risk of finding an endometrial cancer when atypical hyperplasia was incidentally diagnosed on hysteroscopic resection products.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002,10:103(1):58-59 TCRE与EA涉足子宫内膜癌前 和早期子宫内膜癌的治疗

 Vilos等回顾分析10例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有/无异型的患者,TCRE术8例病理提示非典型增生。随访1-9年,7例无月经,情况良好,1例无月经,术后2年死于结肠癌, 2例子宫切除,标本中未见残留内膜

 作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法

 Vilos GA, Harding PG, Ettler HC.Resectoscopic surgery in 10 women with abnormal uterine bleeding and atypical endometrial hyperplasia.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(2):138-144 关于子宫内膜癌

 Vilos等回顾分析因AUB行TCRE术，病理检查确定为子宫内膜腺癌13例，全部患者TCRE术后存活半年~9年，无癌复发迹象。

 Vilos GA, Harding PG, Silcox JA, et al.Endometrial adenocarcinoma encountered at the time of hysteroscopic endometrial ablation.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(1):40-48 恶 性 肿 瘤----术后

 1983年~1994年560例内膜剥除，8例二次内膜剥除，平均45~55岁，最短随访时间1年，仅1例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润

 Baggish MS, Sze EH.American Journal of Obstetrics and Gynecology.1996.174(3)908-913 Endometrial ablation: A series of 568 patients treated over an 11-year period 问题2 关于子宫腺肌病 问 题 焦 点  一种辅助诊断  医源性诱发 TCRE与子宫腺肌病

 宫腔镜术中发现灌流液和组织气化气体渗入肌壁形成特殊影像可以做为子宫腺肌症的辅助诊断，指导术后处理

 冯力民，中华妇产科杂志 1998;33(7):435-436 TCRE与子宫腺肌病

 子宫壁活检诊断子宫腺肌病

 切除子宫肌壁2cm长，3~5mm深的肌条，组织病理学检查，66%诊断腺肌症，同时判断腺肌症的侵及深度

 子宫腺肌病的侵入深度与术后效果相关  <2.5mm(浅表肌腺病)，TCRE效果好

 >2.5mm(深部肌腺病)术后再次TCRE，甚至还需子宫切除 问题3 关于术后疗效评定 临床的判断标准

 闭经率、点滴出血率、痛经改善程度、生活质量的改变及患者的满意度

 一些研究还着重关注患者术后能够提高劳动强度，更多参与业余活动，患者整体状态的改变以及对手术的主观满意度 TCRE术后评估  70~90％满意  40~60%术后无月经  30~50％月经减少  10~15％为正常月经量  5~12％失败率

 80％免于进一步的手术  91％避免了子宫切除 TCRE术后评估

 影响TCRE预后的因素  随访时间  患者年龄  子宫腺肌病

 子宫内膜的切割深度不够、漏切及切除不均匀

 TCRE可作为药物治疗和子宫切除治疗间的中间过渡措施 卫生巾记数及评分表 月经失血图的研究 月经失血图的应用 月经失血图的应用

月经失血图研究遗传性出血性疾病，月经失血图评分>100在von Willebrand’s病、血友病、Ⅺ因子缺乏和正常人中分别为74%,、57%、59% 和29%(P = 0.001)，有显著性差异--Kadir RA, et al.Haemophilia, 1999 月经失血图的应用

用月经失血图前瞻性研究释放左炔诺酮的宫内节育器治疗子宫内膜异位症，证实此节育器可大大减少出血、减轻痛经，得到高的治疗满意度

--Vercellini P, et al.Fertil Steril, 1999 月经失血图的应用

月经失血图证实子宫内膜切除术后服用丹那唑可提高闭经率--Erian MM, et al.Aust.NZ J Obstet Gynaecol.1998 月经失血图的应用

在微创手术治疗月经过多的研究中月经失血图是一有效的评估标准--Wortman M.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999 月经失血图的应用

 月经失血图在国外因特网上作为科普知识向广大妇女传授 研究结论

 月经失血图与“金标准” 碱性正铁血红素比色法有着极高的相关性，敏感性和特异性均在85%~100%之间

 卫生巾的品质并不影响二者的相关性  有很好的可接受性

 评分≥100可作为月经过多的标准 TCRE术后药物治疗

 术后可继续HRT，未再出血(Phillips,1995) 术后可继续三苯氧胺治疗随访2年无出血(Romer)Hysterectomy  20% of women had hysterectomy by 60  40% hysterectomy performed for DUB “Since cure without deformity or loss of function must ever be surgery’s highest ideal, the general proposition that myomectomy is a greater surgical achievement than hysterectomy is incontestable.” Bonney, 1931 选择恰当的适应症-----妇科内镜就属 微创手术

选择不恰当的适应症-----妇科内镜就属 巨创手术 郎景和教授

2002年4月妇科内窥镜手术新进展研讨班 南京 不断积累资料

比较和评价妇科内镜手术的利弊 预防和减少并发症 医 术 乃

仁术，技术，艺术 Medical Arts  感兴趣  享乐趣  长情趣 《并发症》

 扉页：医学，一门不完美的科学。第一部分的内容就是：孰能无过？

 医学是瞬息万变的集合体，我们得到的信息不一定靠得住，而执行医疗的人不免会犯错  阿图.加旺德（美国）

 认识到医疗科学存在风险和局限这一事实，认识到医务人员作为人可能会犯错  美国病人的义务（克林顿委员会）Minimal Invasive Therapy(MIT)Minimal Invasive Surgery(MIS)Goal of Surgical Care P’t & Dr’s care & health service KISS [Keep it Safe and Simple(Stupid)]  Safe=minimal morbidity of the P’t  Simple=minimal stress of the Dr.=see one, do one, teach one  Effect results=short & long term cure rate 尝试风险

第三篇：宫腔镜

成绩：

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宫腔镜手术治疗子宫肌瘤疗效评价的综述

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内容摘要： 目的 评价宫腔镜手术治疗子宫肌瘤的疗效及安全性。方法 经宫颈子宫肌瘤切除术或同时行经宫颈子宫内膜切除术者68例，粘膜下子宫肌瘤中0型32例，Ⅰ型26例，Ⅱ型10例。根据术后月经改善情况、剩余肌瘤有无增长、是否再次手术等将疗效分为满意和不满意。结果 应用宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤，术后满意率为91.2%，0型、Ｉ型术后满意率达100%。Ⅱ型子宫肌瘤中切除范围≥70%者6例，术后随访残余肌瘤不再增长。全部手术无一例并发症发生。结论 治疗粘膜下子宫肌瘤，宫腔镜手术是最佳选择。正确选择手术适应证，严格B超监测是提高手术疗效和安全性的保障。

关键词 ：子宫肌瘤；粘膜下肌瘤；宫腔镜；电外科手术

引言： 子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，随着微创技术在临床的广泛应用，利用宫腔镜手术治疗子宫肌瘤，可保留子宫，不影响卵巢功能，保存患者的生育能力，是一种疗效可靠、安全、简便的治疗手段。我院采用宫腔镜手术治疗子宫肌瘤68例，疗效满意。临床资料

1.1 一般情况 因子宫肌瘤导致异常子宫出血而行经宫颈子宫肌瘤切除术或同时行经宫颈子宫内膜切除术（68例。年龄35～64岁，平均(44.5±6.3)岁；有异常子宫出血56例(占82.4%)；多发肌瘤4例，伴有痛经14例(20.6%)，要求保留生育能力者14例。患病时间最短1个月，最长1年；41例合并贫血，9例合并高血压病。手术方式：单纯行TCRM术52例，同时行部分子宫内膜切除术16例。

1.2 子宫肌瘤分类 子宫粘膜下肌瘤根据国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将粘膜下肌瘤分为三种类型［1］：0型：为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展＜50%；Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展＞50%。本组资料中，0型32例，Ⅰ型26例，Ⅱ型10例。

1.3 不同类型粘膜下子宫肌瘤大小分布 术前均行宫腔镜与B超联合检查明确诊断，确定手术方案，所有检查及手术均为专人操作。肌瘤大小以术前Ｂ超测量肌瘤的最大径线为准，＜20 mm 26例(38.2%)；20～39 mm 32例(47.1%)；40～60 mm 10例(14.7%)。

1.4 手术适应证 ①有月经过多或异常子宫出血症状；②肌瘤大小一般限于6 cm以内；③排除子宫恶性疾患；③多发性子宫肌瘤<3个，以粘膜下子宫肌瘤为主；④子宫肌瘤切除同时行子宫内膜切除者，患者无再生育要求且知情同意。方法

2.1 手术器械及设备 手术器械为美国Stryker公司生产的27 F被动式连续灌流宫腔电切镜。膨宫机为美国Stryker公司生产。B超为日本Aloka620型超声诊断仪，3.5 MHz的线阵或凸阵探头。设置切割电极功率为80～100 W，凝固电极功率为50～60 W。

2.2 麻醉 采用持续性硬膜外麻醉或静脉麻醉。2.3 手术操作

2.3.1 宫腔镜与B超联合检查方法 患者取截石位，膀胱适量自然充盈，常规冲洗并消毒外阴，同时行常规二维超声，探查子宫位置、大小、有无畸形、子宫壁厚度、宫腔线位置、内膜厚度、有无子宫肌瘤、肌瘤的大小及位置和附件情况等。自宫颈管外口向宫颈管内口放入蘸有5%利多卡因的棉签，5 min后扩张宫颈至6.5号扩张器，以5%葡萄糖液为膨宫介质，将宫腔镜在B超引导下顺宫腔方向将镜体置入宫颈内口，在直视下将镜体朝子宫内推进。同时用B超探头在耻骨联合上方做横切与纵切扫视，以宫腔内的膨宫液和镜体为参照物，进行全方位的观察。在镜体后退时，观察宫腔形态、宫内有无异常回声，并注意膨宫前后声像图变化、宫壁有无膨宫液渗入等。用上述方法明确诊断子宫肌瘤及其大小、位置以及与宫腔的关系。选取宫腔深度＜10 cm，子宫体积＜孕10周的所有粘膜下肌瘤、直径＜6 cm的壁间肌瘤以及合并浆膜下肌瘤无需切除的患者，行经宫颈子宫肌瘤切除术和(或)经宫颈子宫内膜切除术，用于治疗异常子宫出血。

2.3.2 宫腔镜手术方法 于手术前夜阴道后穹窿放置米索前列醇600 μg。连续硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒外阴及大腿上1/3，铺手术巾。自橡皮导尿管向膀胱内注入生理盐水至子宫充分显影。宫口扩张至12号扩张器，置入切割镜，用5%葡萄糖液连续灌流。术中应用缩宫素10～20 IU，加强子宫收缩，使深在肌层内的肌瘤挤向宫腔，有利于手术切割。首先观察宫内病变，对于有蒂粘膜下肌瘤可切成碎片取出，直径＜2 cm者可切断瘤蒂后钳出，无蒂粘膜下肌瘤及内突型壁间肌瘤可将肌瘤切除至与子宫壁平行，术中充盈的膀胱和宫腔内的膨宫液形成两项对比，使用腹部B超进行监视，可清楚显示宫腔方向、宫腔占位性病变及子宫壁厚度。切除组织时，基底组织受电热影响造成脱水、皱缩、凝固，B超屏幕上出现强回声，以提示切除范围及深度，防止漏切和子宫穿孔。对较大肌瘤一次全部切除困难者，肌瘤切除范围应≥70%。最后用电切环或滚球电凝法进行止血。切除组织称重后送病理检查。

2.3.3 随访结果判定标准 于术后第1个月、3个月及半年常规进行随访，以后每年随访1次。对有生育要求者，术后3～4周作宫腔镜复查，了解宫腔恢复情况，防止宫腔粘连。完全满意：术后无月经或月经量少、周期规律、无腹痛及其他不适，剩余肌瘤不增长或缩小，血红蛋白恢复正常。满意：月经量多，但仍少于手术前，肌瘤不增长。不满意：因月经量增多至术前水平或因肌瘤增长而行二次经宫颈子宫肌瘤电切术或开腹行全子宫切除术

3结果

3.1 手术情况 本组68例子宫肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成。宫腔长度平均（8.5±3.1）mm，最短7 mm，最长125 mm；切除肌瘤平均称重（34.6±12.4）g，最轻10 g，最重115 g；手术平均时间（28.5±11.4）min，最短13 min，最长70 min。除6例

Ⅱ型粘膜下肌瘤切除范围≥70%外，其余各类型均一次切净。住院时间2～6 d,平均（3.2±1.8）d。

3.2 疗效评价 宫腔镜治疗子宫肌瘤的术后满意率为91.2%（62/68），0型、Ⅰ型粘膜下肌瘤术后满意率均达100%，Ⅱ型粘膜下肌瘤未一次切净的6例患者中，有4例术后有不规则阴道出血，3个月后复查B 超仍有肌瘤存在，再次行宫腔镜手术切除残余肌瘤，术后阴道出血停止，复查B超子宫壁回声均匀。2例因术后不规则阴道出血，B超提示宫腔内低回声，肌壁间亦有肌瘤回声，3个月后行腹腔镜子宫切除。

3.3 手术并发症 本组术后3例有一过性发热，均低于38℃，经抗炎治疗后体温正常。无子宫穿孔、低钠血症、周围脏器损伤、感染等并发症。讨论

4.1 宫腔镜手术是治疗子宫粘膜下肌瘤的最佳方法 随着新医学模式的发展，手术治疗的整体观念也逐渐被临床医生接受，以患者的生命质量、社会活动、精神面貌作为手术治疗的综合指征，正越来越多地应用于临床。子宫肌瘤占妇科全部良性肿瘤的51.8%，在生育年龄妇女中，约有20%～25%患有此病。子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状，甚至是唯一的症状。在各类子宫肌瘤中，粘膜下肌瘤最易引起出血，几乎达100%，而壁间肌瘤和浆膜下肌瘤分别为74%和36%［2］。由子宫肌瘤引起的出血，多数经内分泌治疗不能奏效，传统的治疗方法是切除子宫以达到根治月经过多和异常子宫出血的目的，但器官的切除会严重影响患者生命质量。宫腔镜手术的问世，使得患有此种疾病妇女的治疗成了一件十分容易的事情，其不开腹，创伤小，术后恢复快，疗效高，子宫无切口，保留了患者的器官。目前，宫腔镜切除粘膜下子宫肌瘤在妇科已发展为成熟的手术，本资料治疗子宫肌瘤满意率达91.2%，其中0型、Ⅰ型粘膜下肌瘤的术后满意率达100%。41例合并贫血者术后均恢复正常。

4.2 宫腔镜手术适应证的选择与安全性 宫腔镜手术治疗子宫肌瘤安全有效，适应证的选择十分重要，应遵循以下原则：①0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤是宫腔镜手术的最佳适应证；②Ⅱ型粘膜下肌瘤应视突向宫腔的程度而决定手术方式，一般突向宫腔应＞50%，这样术中切除肌瘤时由于电切割刺激子宫壁，使子宫收缩，可将肌壁间肌瘤挤向宫腔，以保证术中肌瘤的切除范围≥70%；③欲切除肌瘤的大小应＜6 mm，否则切除难度增大，手术时间延长；④对于多发性子宫肌瘤，要选择以粘膜下肌瘤为主的患者。宫腔镜手术的安全性是妇科腔镜医生一直关注的问题，因宫腔镜手术是以电能量作用于肌瘤及子宫内膜，使电能转变成热能，以达到电切除或电凝的效果。所以宫腔镜手术是把双刃剑，由于宫腔术野狭小，电能的传导又难以估量，子宫穿孔时有发生，其发生率0～5％［3］，变微创为巨创。Romer［4］在其报告中指出，其大部分位于肌壁间粘膜下肌瘤的宫腔镜手术，同时在B超或腹腔镜监护下，由富有经验的医师进行手术，无术中或术后并发症发生。他认为，TCRM手术难度大，但安全，是值得采用的保守手术。本组68例粘膜下肌瘤，均顺利完成手术，无一例严重并发症发生。TCRM术在治疗粘膜下子宫肌瘤方面虽然具有其他方法不可比拟的优越性，但操作不慎亦会导致如子宫穿孔、大出血、低钠血症等严重并发症的发生，危及患者生命。所以，手术中应注意以下几个问题：①术

中B超监测的重要性：腹部B超不但要有高的分辨率，而且要有专业人员来操作，这对于切除肌壁间肌瘤，判断肌瘤壁间部分与周围肌壁的界限十分有用。另外，在一部分需切除子宫内膜的患者可监测子宫内膜切除的深度，防止子宫穿孔。②提高手术质量确保术后疗效：宫腔镜手术的预后与手术质量的关系非常密切［5］。由于较大肌瘤表面都有丰富的营养血管，切除时易造成出血，影响视野，增加手术难度，而且较大肌瘤创面大，并有很好的血运，手术时间延长易造成低钠血症。故要求手术者熟练掌握宫腔镜检查技术后再进行手术操作。操作上应由易到难，手术时间尽可能控制在60 min以内。③熟悉各种器械和设备并加以选择：宫腔镜手术将光、电、机械合为一体，术者不但要有光、电学的基础知识，同时要熟悉各种器械的物理性能，对热损伤的原理更要掌握，操作中忌粗暴，在不损伤宫颈和宫体的情况下切除病变组织。④术后观察：如果怀疑手术中出现了对周围组织的电热损伤，要留院观察2～3 d。注意有无周围脏器损伤的症状、体征发生，采用B超等多种辅助检查方法，必要时行腹腔镜探查。

参考文献：

夏恩兰，主编．妇科内镜学．北京：人民卫生出版社，2001．142.2

王淑贞，主编．中国妇产科专家经验文集．北京：人民卫生出版社,1987．472.3

冯缵冲．实用宫腔镜学．上海：上海科技大学出版社，1999.4344.4

夏恩兰．宫腔镜子宫肌瘤切除术．实用妇产科杂志，2005，21(7)：2224.5

李凤臻．宫腔镜子宫肌瘤电切术(TCRM)的临床应用，青岛大学2007.15(8).6

刘莉．沈宏伟．宫腔镜检查304例分析

腹腔镜外科杂志2006.24(13).7 靳立功．李光仪等． 宫腔镜手术治疗子宫肌瘤33例临床分析

中国微创外科杂志2003.18(16).8 付熙．超声监护在宫腔镜手术中的应用价值

新疆医科大学2006.22(9).9 李祖正．非妊娠期子宫肌瘤红色变性病例分析

浙江大学2007.15.(16).10 Bahceci.M.Demerel LG Aksoy E et al Eoppler Veloccimetry of the uterimea rteries after hyster ball end ome tarial abletion Hum Repred 1993.13.157-165.11 Ke RW Endone triom: an alternative to hystereetomy clin ohstet Gynecol 1997.54.348-452 12 Barranger.E.Gervcise A Doumerc.S et al Repr odrctive performanee afeer hysteroscopic metroplastic uterrs a study of 29 cass BJOG 2002.22.250-253.

第四篇：宫腔镜手术并发症的原因分析及护理干预

宫腔镜手术并发症的原因分析及护理干预

张 萌 沈 倩

（浙江省金华市妇幼保健院手术室，浙江 金华 321000）

摘要：目的 总结宫腔镜手术发生的6例并发症的原因与护理。方法 回顾分析宫腔镜手术病人发生不全子宫穿孔，大出血，体液超负荷(TURP)综合症及空气栓塞（少量）的早期征象及协助医生采取相应护理干预过程。结果 6例并发症患者全部痊愈出院。结论

护士充分了解宫腔镜的性能，熟悉手术步骤，术中熟练配合医生手术，术后密切观察病人的情况是防止腔镜手术并发症关键。关键词：宫腔镜；并发症；手术配合；护理干预

近年来，宫腔镜因其具有不开腹部、无切口、创伤小、恢复快等优点，越来越广泛地应用于诊断和治疗妇科疾病。随着宫腔镜手术在临床应用的普及，作为一种侵入性操作，并发症时有发生，若处理不及时，可导致严重后果[1]。护理人员通过及时识别宫腔镜手术并发症发生的早期征象，立即采取相应的防范措施，对于保证手术安全，促进患者康复具有实际意义。现将护理干预总结如下。1.临床资料

2011年1月-2013年11月我院行各类宫腔镜手术共256例，其中门诊79例，住院177例，年龄24-51岁，宫腔粘连分解术42 例，宫腔镜下粘膜肌瘤切除术111例，宫腔粘膜息肉摘除术62例，人流后流产不全宫腔镜监视下诊刮术33例，宫腔镜下困难取环术8 例。256例中发生并发症6例，其中不全子宫穿孔1例，大出血2例，体液超负荷(TURP)综合症2例，空气栓塞（少量）1例。6例并发症患者全部痊愈出院。2.宫腔镜手术的护理 2.1 患者的准备

2.1.1 评估患者

包括患者全身情况，妇科检查及常规化验，无宫腔镜手术禁忌症，以月经干净后3~7天为宜（特殊情况除外），此时子宫内膜为增生早期，簿且不易出血，宫腔内病变易发现，检查治疗效果最满意。2.1.2 心理准备

术前了解患者基本情况和患者要求，针对患者的心理状态做好解释安抚工作。向患者介绍宫腔镜手术的特点，术中需配合事宜，使其 1 认识到宫腔镜手术与人流刮宫一样，疼痛恢复快，同时告知，宫腔镜手术所存在的风险可能，让患者全面、客观认识宫腔镜手术。2.2 物品准备

2.2.1 基本设备:宫腔镜，电视摄像系统，冷光源，光导纤维和高频电刀，膨宫加压器及配套的宫腔镜输液器和保护套等。

2.2.2 宫腔镜器械准备：根据不同手术选择微形剪刀，活检钳，电切环及电凝珠，所用器械均经低温等离子消毒。

2.2.3 膨宫液的准备：选用每袋3000ml的三生袋.或5%葡萄糖作为膨宫介质，宫腔灌流压力设置为100-130mmhg, 灌流液流速为240-260ml/min.膨宫介质一般用量1000-3000ml,膨宫时间15-30分钟。2.3 术中配合

提前做好一切准备，连接好宫腔镜系统及工作站，各仪器处于备用状态，病人入室后取膀胱截石位，固定双下肢，常规消毒会阴，铺巾，协助医生连接好摄像系统，冷光源光导纤维及膨宫时的连接管，调节好膨宫所需的压力并设定最高压力值,把电视屏幕调到最佳位置便于医生手术操作。术中密切观察手术进行情况，根据术中需要，随时改变灯光，术后工作常规清点，检查器械的完好情况，关闭仪器的电源开关，安置好病人。3.宫腔镜手术并发症的原因分析及护理干预

宫腔镜手术的常见并发症有：子宫穿孔、TURP综合征、空气栓塞、出血、感染等[2]。

3.1 子宫穿孔原因

子宫穿孔是最常见的宫腔镜并发症，因硬管型宫腔镜外鞘较粗，如患者子宫过度前屈、后屈，严重宫腔粘连致宫腔轴线不清，当操作者操作不熟练或操作不当时，可造成子宫穿孔。

护理干预 ① 护理人员手术前充分了解患者的心理状态，讲解手术的步骤和宫腔镜手术的优点、手术医生的技术，以消除患者紧张及恐惧感，增强患者对宫腔镜手术的信心。患者良好的配合可有效防止子宫穿孔，使患者安全顺利度过手术期；②在宫腔镜手术时护士应密切观察生命体征、同时须观察患者是否有烦躁不安、虚汗、血压下降、腹部疼痛等，发生病情变化及时向医生汇报。遵医嘱降低膨宫压力，静脉滴注缩宫素；③旦怀疑穿孔，应立 2 即停止操作，协助医生查找穿孔部位，确定为子宫穿孔根据穿孔情况做好相应的配合，子宫底部穿孔或无脏器损伤的不全穿孔可给予缩宫素和抗生素预防感染。子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即做好剖腹探查的相关准备。穿孔情况不明者，行腹腔镜检查，积极做好手术前的仪器、设备、物品的准备工作。

3.2 术中及手术后出血原因

术中出血常见原因是膨宫压力低、切割过深及子宫肌瘤等妨碍手术操作而引起出血[3]。本组病例中发生2例。

护理干预

术中密切观察出血量，对手术创面大、出血多的患者，手术中放置宫腔气囊导尿管，向气囊内注入生理盐水8-10ml压迫止血，一般于术后24h拔除宫腔气囊导尿管。手术后观察阴道出血量情况如阴道有大量鲜血流出，立即向医生报告，遵医嘱给予宫缩剂、止血药等。

3.3 TURP综合征原因

TURP综合征是由于膨宫液量过大，膨宫液的过度吸收导致的，临床表现为心率加快、血压增高继而出现血压降低，吐泡沫痰是比较典型的早期表现[3]。

护理干预

①术前准备

做好充分的手术前准备，评估患者心肺功能，膨宫液使用5%葡萄糖.。②控制宫腔内压和灌注液量

手术中控制宫腔内压和灌注液量，宫腔内压≤平均动脉压水平，尽量控制膨宫时间，手术时间最好不超过60分钟，在膨宫操作的整个过程中，必须对液体的吸入和排出量进行仔细观察，并进行详细的记录。当手术时间过长，膨宫液使用量过大时，及时向手术医生汇报，提醒手术医生缩短手术时间。

③ 病情观察

巡回护士密切观察患者的症状和体征和尿量，监测血电解质浓度。如估计膨宫液吸收超过1500ml时遵医嘱使用利尿剂。

3.4 感染原因

常见有子宫内膜炎症、附件炎、宫腔积血伴感染、盆腔脓肿，甚至中毒性休克等[2]。导致宫腔镜手术感染的因素有：手术前有阴道炎，手术操作无菌观念不强，手术器械消毒不严格，手术中损伤宫颈管或子宫内膜，手术后出血时间长等。

护理干预 ①术前常规阴道准备，肠道准备、膀胱准备和皮肤准备，手术前3天行阴道准备，配合医生行分泌物的检查，保证无滴虫、霉菌等感染，一般行阴道冲洗，2次/日，手术日晨用2%碘伏行阴道擦洗。②手术前一天 3 常规外阴备皮，备皮后洗净皮肤，③手术中严格无菌操作，保证手术器械清洗消毒的质量，设立专门护理人员对宫腔镜进行清洗、消毒灭菌管理。严格核对手术器械和耗材的灭菌有效期、胶带、包装内指示卡的有效期。保证消毒液的质量。④ 手术操作中避免损伤宫颈管和子宫内膜。⑤手术后常规使用抗菌素。⑥ 做好健康教育，手术后保持外阴清洁干燥，及时更换会阴垫，禁止性生活及盆浴2周，观察患者体温、阴道流血流液，腹部疼痛等症状和体征，发现异常及时报告医生。1个月后来门诊复查。3.5静脉空气栓塞原因

静脉空气栓塞是宫腔镜手术中常见而致命的并发症，指空气进入静脉系统，随后通过中心静脉进入到右心房、右心室、肺动脉而引起栓塞[4]。临床表现为气急、胸闷、呛咳等。宫腔镜手术中的膨宫液是用气控仪增压，使其迅速进入宫腔，主要原因为宫腔镜的膨宫液中有气泡或膨宫液用完未及时更换液体，使空气进入子宫腔，空气经破裂的血管进入血循环达到肺血管而阻塞肺循环[5]。

护理干预 ① 手术患者取平卧位，避免头低臀高位，手术中选择有效的最小膨宫压力，扩张宫颈时避免损伤，扩张后应封闭阴道或用湿纱布减少子宫内创面血管暴露和组织气化后形成气体。②加强巡视，及时更换液体。因宫腔镜手术节奏快，巡回护士要处理的事务多，而膨宫时液体流速较快，医生注意力集中在手术操作中，往往忽视对液体的观察，容易造成液体输完未及时发现的现象，极容易发生静脉空气栓塞，为了防止隐患的发生，制定相关工作流程，操作前务必排出灌注管及镜鞘中的空气，安排双人巡回，明确职责，其中一人专门负责液体的更换和观察。调节膨宫液的流速并及时更换膨宫液，膨宫液选用大包装的3000ml三生袋，避免经常更换，保持膨宫液的连续性，避免空气的输入，术中所用膨宫液量及时汇报医生。③一旦发现可疑静脉空气栓塞时立即停止手术操作，立即取患者左侧头低位，使右室流出道位于右心室最低处，使气体离开右室流出通道[4]。100%纯氧吸入，必要时气管插管，静推地塞米松，解痉、扩血管、强心利尿，深静脉置管入右心房抽出气体，如心跳呼吸骤停，应立即进行心肺脑复苏抢救。4 体会

一般来说宫腔镜手术是安全的，但也要认识到手术存在着并发症的危险，降低并发症的发生是手术成功的关键。不要因为宫腔镜手术相对简单，所需时间短，就忽视了并发症的风险，护理人员在手术的配合中及时了解患者的心理状态，消除紧张焦虑情绪，以保证手术的进行，护士应熟悉手术步骤，充分了解各仪器，器械的性能，熟练配合医生手术，随时调节膨宫液流量及时更换膨宫液，保证膨宫液的连续性，膨宫压力控制在100mmhg以下，不能超过平均动脉压水平。术中密切观察病人的情况，宫腔镜属于精密器械，正确使用和保养宫腔镜的设备和器械对延长其使用寿命至关重要，应专人管理，定期保养，器械的检查包括清洁度，装卸性以及功能状态三个方面，检查贯穿于使用前，手术中，使用后立即查，清洗前，冲洗后，干燥后以及消毒打包前。制订宫腔镜手术配合的流程、手术中的密切配合和观察等护理干预能缩短手术时间，可有效预防并发症发生。

参考文献

[1] 黄浩梁，周海燕，江慧君，等.宫腔镜手术并发症的分析与防治[J].中国微创外科杂志，2012,12（3）：257-259 [2]李晓筑，张勇武.宫腔镜操作严重并发症35例的治疗与预防探讨[J].实用妇产科杂志，2009,25（10）:615-617 [3] 陈勍，张微微，刘畅浩，等.宫腔镜操作所致并发症的预防和处理原则[J].国际妇产科杂志理杂志，2012,39（5）:440-443 [4] 李艳，白文佩.宫腔镜诊治中并发症静脉空气栓塞的诊治进展[J].中华妇产科杂志，2011,46（5）:389-390.

第五篇：宫腔镜业务学习

护士长、各位姐妹们，大家早上好！今天我们一起学习显微镜的使用与保养。

显微外科技术通过手术显微镜的高倍放大，组织显微结构能清楚的显示，并能应用特制的显微外科器械进行精确、细致的操作，既避免或减轻了对正常组织损伤，提高手术的成功率，也有助于术后功能的恢复，并可使外科各领域的高难度手术依靠显微外科技术顺利完成。

一、基本结构：显微镜由支架、照明、光学、附件等系统组成。

1、支架系统可分为悬吊式和立柱式，立柱式由镜臂、基柱和底座三部分组成。

2、照明系统最长用的光源是卤素光源，因其产热，故须有散热装置来降温：较新的产品大都将灯泡装在远离镜体的镜臂或基柱内，经光导纤维将光线引至镜体，不易升温，即冷光源，对组织影响较小。

3、光学系统 显微镜上有镜体、目镜镜筒、目镜、物镜以及调节焦距和使镜体倾斜的各类旋钮等。

4、附件 较高档的手术显微镜常有助手镜、参观镜以及照相和摄像等。

二、操作方法

1、移动显微镜至手术床边的合适位置固定。

2、根据手术需要由低亮度开始调节适度。

3、根据术者瞳距调节目镜，而后调整物镜焦距已达到最大清晰度。4.、术中在无菌条件下进行调整操作。

5、使用完毕，先将灯泡亮度调至最小再关闭，以延长使用寿命。

三、手术显微镜的消毒和保养

1、不应采用高压、熏蒸等方式来消毒手术显微镜。可用无菌橡皮帽盖在所有旋钮上，其他部位用无菌塑料袋包裹，仅留目镜和物镜，不要包裹显微镜的光源，以免温度过高。

2、勿用乙醇、乙醚等擦拭显微镜身，用软布或纸巾蘸取软质清洁剂和水擦拭。

3、每次使用后，要用拭镜纸擦拭物镜和目镜，并用布遮盖显微镜。

4、个螺丝旋钮不要拧过紧，严禁拆卸目镜、物镜等，以防潮气进入造成仪器内部发霉。

5、移动显微镜前应放松底座的固定装置，收拢各关节，使之低于门框，移动时应选择平整路面，动作慢而稳，避免碰撞，到位后及时固定。

6、保护导光纤维及照明系统。严禁强行牵拉折叠或缠绕于支架上，以防夹压折断。

7、及时记录显微镜的使用情况、性能、故障及解决方法，定期维修保养。